LSG Hamburg Beschluss vom 30.06.2025 – L 1 KR 91/24 KH

Verfahrensgang

vorgehend SG Hamburg, kein Datum verfügbar, S 9 KR 3072/20

1. Die Berufung der Beklagten wird zurückgewiesen.

2. Die Beklagte trägt auch die Kosten des Berufungsverfahrens.

3. Die Revision wird nicht zugelassen.

4. Der Streitwert wird auch für das Berufungsverfahren auf 41.360,70 Euro festgesetzt.

I.

Im Streit ist ein Anspruch auf Vergütung vollstationärer Krankenhausbehandlung.

Der 1972 geborene, bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte H. (im Folgenden: Versicherter) befand sich im Zeitraum vom 23. Juni 2015 bis zum 10. Dezember 2015 in vollstationärer Behandlung in dem von der Klägerin betriebenen, in H. gelegenen zugelassenen (§ 108 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch ) Krankenhaus. Die notfallmäßige Aufnahme erfolgte aufgrund einer paranoiden Schizophrenie.

Die Klägerin stellte der Beklagten für die Behandlung 41.360,70 Euro in Rechnung. Die Beklagte beglich die Rechnung zunächst, beauftragte dann aber am 29. Dezember 2015 den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK, jetzt: Medizinischer Dienst, MD) mit einer Begutachtung des Falles. Überprüft werden sollte die „Dauer/Notwendigkeit des Krankenhausaufenthalts“. Die Beklagte informierte die Klägerin mit Schreiben vom 29. Dezember 2015 über die Einleitung des Prüfverfahrens und über die vom MDK zu begutachtenden Fragestellungen.

Der MDK zeigte der Klägerin mit Schreiben vom 30. Dezember 2015, zugegangen am 4. Januar 2016, seine Beauftragung an. Als Fragestellung wurde in der Prüfanzeige angegeben: „Dauer der stationären Behandlung“. Gleichzeitig forderte der MDK den Entlassungsbericht an und setzte für die Übersendung eine Frist von vier Wochen.

Am 22. März 2016 informierte der MDK die Beklagte darüber, dass die Klägerin der Aufforderung zur Übersendung des Entlassungsberichts nicht nachgekommen sei. Eine Begutachtung des Falles sei deshalb nicht möglich.

Unter Berufung auf die fehlende Mitwirkung des Krankenhauses verrechnete die Beklagte am 4. April 2016 den strittigen Rechnungsbetrag von 41.360,70 Euro mit der Vergütung für zwei unstreitige Behandlungsfälle.

Am 28. Dezember 2020 hat die Klägerin Klage beim Sozialgericht (SG) Hamburg erhoben und die Verurteilung der Beklagten zur Zahlung des aufgerechneten Betrags zuzüglich Zinsen nach dem u.a. zwischen den Beteiligten mit Wirkung ab 1. Januar 2003 geschlossenen Vertrag „Allgemeine Bedingungen der Krankenhausbehandlung“ vom 19. Dezember 2002 begehrt (Hamburger Vertrag nach § 112 SGB V).

Die Klägerin hat behauptet, sie habe den angeforderten Entlassungsbericht am 13. Januar 2016 auf einer CD gespeichert per Post an den MDK übermittelt. Selbst wenn der Entlassungsbericht präkludiert sein sollte, wäre eine Überprüfung des Behandlungsfalles auch anhand der übrigen Unterlagen möglich gewesen. Die gesamte Krankenakte stehe zur Verfügung. Deren Auswertung könne aber wegen lange abgelaufener Prüffristen nicht mehr nachgeholt werden. Im Übrigen habe der MDK in seiner Prüfanzeige lediglich die „Dauer“, nicht aber die Notwendigkeit der stationären Behandlung als Prüfgegenstand angegeben, sodass schon deshalb eine vollständige Verrechnung ausscheide.

Die Beklagte hat entgegnet, der Entlassungsbericht sei nicht bei ihr eingegangen. Es seien keinerlei Krankenhausunterlagen zu dem Fall archiviert, dies aber wäre stets der Fall, wenn Fallunterlagen den MDK – egal ob verfristet oder fristgerecht – erreichten. Das Risiko des rechtzeitigen Zugangs trage die Klägerin. Der Entlassungsbericht sei daher nach § 7 Abs. 2 der Prüfverfahrensvereinbarung (PrüfvV) 2014 präkludiert. Im Übrigen dürfe die Aufrechnung nicht nur in Fällen erklärt werden, in denen der MDK eine Begutachtung vorgenommen habe, sondern erst recht dann, wenn eine Entscheidung aufgrund von § 7 Abs. 2 PrüfvV getroffen werde. Jedenfalls bei langen psychiatrischen Behandlungen mit mehreren Verlängerungsanzeigen und sozialmedizinischen Fallberatungen durch den MDK müsse die Aufrechnungsmöglichkeit bejaht werden. Zudem habe die Klägerin auch rechtsmissbräuchlich gehandelt, indem sie bis kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist gewartet und erst dann mitgeteilt habe, dass sie die Unterlagen versandt hatte. So sei die Beweisführung vereitelt worden. Die Beklagte hat angeboten, den Fall ohne Berücksichtigung des Entlassungsberichts zu überprüfen.

Nachdem beide Beteiligte ihr Einverständnis mit einer Entscheidung ohne mündliche Verhandlung gegeben hatten, hat das SG der Klage mit Urteil vom 28. Oktober 2024 stattgegeben und die Beklagte antragsgemäß verurteilt, an die Klägerin 41.360,70 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent seit dem 14. April 2016 zu zahlen.

Die ohne Vorverfahren zulässige Leistungsklage sei begründet. Es sei zwischen den Beteiligten nicht streitig, dass die Klägerin aufgrund der stationären Behandlung anderer Versicherter der Beklagten Anspruch auf die abgerechnete Vergütung weiterer 41.360,70 Euro gehabt habe. Einer näheren Prüfung des Gerichts bedürfe es nicht (Hinweis auf ständige Rechtsprechung des Bundessozialgerichts , z.B. Urteil vom 22. Juli 2004 – B 3 KR 21/03 R). Diese anderen Vergütungsansprüche seien nicht durch wirksame Aufrechnung gemäß § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V i.V.m. § 389 des Bürgerlichen Gesetzbuchs (BGB) mit einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch der Beklagten wegen Überzahlung der Vergütung für die hier streitige Krankenhausbehandlung in Höhe von 41.360,70 Euro erloschen.

Die Beklagte sei schon nicht zur Aufrechnung nach § 9 S. 1 PrüfvV 2014 berechtigt gewesen, da § 9 S. 1 PrüfvV nach Überzeugung der Kammer kein Recht zur Aufrechnung für den Fall eines Prüfverfahrens ohne MDK-Gutachten beinhalte (Hinweis auf SG Dortmund, Urteil vom 27. Juni 2022 – S 83 KR 6783/19). Selbst wenn man dies anders sähe und der Auffassung der Beklagten dahingehend folge, dass § 9 PrüfvV 2014 eine Krankenkasse erst recht zur Aufrechnung berechtige, wenn das Prüfverfahren ohne Gutachtenerstellung beendet werde, weil die ordnungsgemäß und konkret angeforderten Unterlagen nicht fristgerecht eingereicht worden seien, käme man zu keinem anderen Ergebnis. Der Beklagten stehe nämlich kein Erstattungsanspruch im Sinne des § 8 S. 1 PrüfvV 2014 zu. Danach habe die Krankenkasse dem Krankenhaus ihre abschließende Entscheidung zur Wirtschaftlichkeit der Leistung oder zur Korrektur der Abrechnung und den daraus folgenden Erstattungsanspruch mitzuteilen. Die Mitteilung müsse gemäß § 8 S. 3 PrüfvV 2014 innerhalb von 9 Monaten nach Übermittlung der Prüfanzeige erfolgen. Diese Frist wirke gemäß § 8 S. 4 PrüfvV 2014 als Ausschlussfrist. Ausweislich der Überschrift von § 8 PrüfvV 2014 habe die Entscheidung der Krankenkasse „nach MDK-Gutachten“ zu erfolgen.

Eine inhaltliche Prüfung durch den MDK könne hier aber nicht festgestellt werden. Die Beklagte hätte den Vergütungsanspruch des Krankenhauses nicht allein mit der Begründung zurückweisen dürfen, die Klägerin habe den Entlassungsbericht zu spät übersandt, weshalb er präkludiert sei. Zwar habe nicht zweifelsfrei aufgeklärt werden können, ob die Unterlagen des Krankenhauses überhaupt verspätet beim MDK eingegangen seien. Da das Krankenhaus aber das Übermittlungsrisiko trage (Hinweis auf BSG, Urteil vom 22. Juni 2022 – B 1 KR 27/21 R), gehe die Unaufklärbarkeit zu dessen Lasten. Als Rechtsfolge bestimme § 7 Abs. 2 S. 6 PrüfvV 2014, dass das Krankenhaus nur einen Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag habe, wenn die Unterlagen dem MDK nicht fristgerecht zugegangen seien.

Nach der Rechtsprechung des BSG enthalte § 7 Abs. 2 S. 2 bis 4 PrüfvV 2014 eine materielle Präklusionsregelung (beispielhafter Hinweis auf BSG, Urteil vom 10. November 2021 – B 1 KR 16/21 R) mit der Rechtsfolge, dass Unterlagen, die der MDK im Rahmen eines ordnungsgemäßen Prüfverfahrens angefordert, das Krankenhaus aber nicht innerhalb der Frist – gemäß § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2014 betrage die Frist vier Wochen – vorgelegt habe, auch in einem späteren Gerichtsverfahren nicht mehr zur Begründung des Vergütungsanspruchs berücksichtigt werden dürften. Die präkludierten Unterlagen seien als Beweismittel endgültig ausgeschlossen. § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV 2014 begrenze den Anspruch des Krankenhauses bei nicht rechtzeitiger Übermittlung der Unterlagen auf den "unstrittigen Rechnungsbetrag". Die Begrenzung erfolge allerdings nur insoweit, als der MDK diese „zur Beurteilung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung benötigt“. § 7 Abs. 2 S. 2 PrüfvV 2014 beziehe sich dabei auf die Anforderung von Unterlagen, die der MDK zumindest ihrer Art nach konkret bezeichnet habe. Die Begründung des Anspruchs mit anderen, als den nicht (fristgerecht) vorgelegten Unterlagen, schließe die Vorschrift hingegen nicht aus. Ein Ausschluss des Anspruchs trete daher nicht immer schon dann ein, wenn das Krankenhaus nicht alle angeforderten Unterlagen vorgelegt habe. Das Krankenhaus könne seinen Anspruch vielmehr unabhängig davon mit allen Unterlagen begründen, die nicht nach § 7 Abs. 2 S. 2 bis 4 PrüfvV 2014 präkludiert seien. Sowohl der MDK als auch später eventuell die Gerichte müssten bei der Anspruchsprüfung folglich alle Unterlagen als Tatsachengrundlage berücksichtigen, auf die sich das Krankenhaus ohne Verstoß gegen die Obliegenheit zur Vorlage nach § 7 Abs. 2 S. 3 PrüfvV 2014 inhaltlich beziehe (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 32/20 R).

Der MDK habe im hiesigen Fall in der Prüfanzeige nur den Entlassungsbericht angefordert. Die Präklusion sei daher auf dieses Dokument beschränkt. In der Prüfanzeige heiße es zwar auch: „Wenn weitere Unterlagen einer fach- und sachgerechten Bearbeitung dienlich sind, bitten wir Sie, diese nach Ihrem Ermessen beizufügen“. Die pauschale Anforderung z.B. „aller zur Begründung des Anspruchs erforderlichen Unterlagen“ könne die Rechtsfolge des § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 allerdings nicht auslösen (Hinweis auf BSG, Urteil vom 18. Mai 2021 – B 1 KR 32/20 R). An diesen Maßstäben gemessen handle es sich bei der Anforderung der „dienlichen“ Unterlagen um eine zu pauschal gefasste Anforderung, die nicht geeignet sei, eine Präklusionsfolge auszulösen. Da somit ausschließlich der Entlassungsbericht gemäß § 7 Abs. 2 PrüfvV 2014 präkludiert sei, wäre die übrige Krankenakte weiterhin verwertbar gewesen. Der MDK habe es allerdings unterlassen, weitere Unterlagen anzufordern. Mittlerweile sei die Verwertung der übrigen Patientenakte nicht mehr nachholbar, weil sämtliche Prüffristen einschließlich der Gesamtprüffrist des § 8 S. 3 bis 5 der PrüfvV 2014 abgelaufen seien.

Dass es sich – anders als im Fall des SG Dortmund – um eine lange psychiatrische Behandlung mit mehreren Verlängerungsanzeigen gehandelt habe, rechtfertige keine andere Bewertung der Rechtslage. Im Gegenteil: Aufgrund der behandlungsbegleitenden Fallberatungen durch den MDK dürfte der MDK bereits über Unterlagen des Krankenhauses verfügt haben und hätte jedenfalls diese zur Prüfung heranziehen können. Im Übrigen hätte es vor dem Hintergrund, dass sich das Krankenhaus während der Fallberatungen kooperativ verhalten und die begehrten Unterlagen eingereicht habe, aufgrund der Verpflichtung zur effizienten, konsensorientierten und konstruktiven Zusammenarbeit (vgl. § 1 PrüfvV 2014) nahegelegen, beim Krankenhaus wegen der fehlenden Unterlagen nachzufragen.

Die Klägerin habe sich auch nicht rechtsmissbräuchlich verhalten, weil sie erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist Klage erhoben und nicht unverzüglich nach Erhalt des Schreibens der Beklagten vom 4. April 2016 mitgeteilt habe, dass sie den Versand der Unterlagen an den MDK vorgenommen habe. Zum einen sei es nicht zu missbilligen, Verjährungsfristen bis zum letzten Tag auszuschöpfen. Gerade im Krankenhausabrechnungswesen sei das Ausschöpfen der Fristen nichts Ungewöhnliches, sondern der Vielzahl der Behandlungsfälle geschuldet. Aus der Fristausschöpfung könne daher nicht auf eine rechtsmissbräuchliche Gesinnung geschlossen werden. Zum anderen hätte es der Beklagten jederzeit freigestanden, den medizinischen Sachverhalt ohne den ggf. präkludierten Entlassungsbericht vom MDK überprüfen zu lassen, d.h. auf Basis der übrigen Unterlagen. Insgesamt liege es daher nicht im alleinigen Verantwortungsbereich der Klägerin, dass es nicht zu einer umfassenden Fallüberprüfung gekommen sei.

Der Zinsanspruch folge aus § 14 des Hamburger Vertrags nach § 112 SGB V.

Die Beklagte hat gegen das ihr am 29. Oktober 2024 zugestellte Urteil am 28. November 2024 Berufung eingelegt, mit der sie ihr erstinstanzliches Vorbringen wiederholt und vertieft. Das Urteil könne insbesondere nicht überzeugen, soweit es für eine Aufrechnungsbefugnis nach

§ 9 PrüfvV eine Entscheidung der Krankenkasse auf Grundlage des § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV nicht genügen lasse. Die Beklagte hält daran fest, dass die Klägerin für die Übersendung der angeforderten Unterlagen beweisbelastet und dass es rechtsmissbräuchlich gewesen sei, erst kurz vor Ablauf der Verjährungsfrist mit der Klageerhebung auf die behauptete fristgerechte Versendung der Unterlagen hinzuweisen. Eine medizinische Prüfung sei so vorprozessual vereitelt worden.

Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

die Klage unter Aufhebung des Urteils des Sozialgerichts Hamburg vom 28. Oktober 2024 abzuweisen.

Die Klägerin, die auf gerichtlichen Hinweis ihre Klage hinsichtlich des ihr vom SG zugesprochenen Zinsanspruchs für den Tag der Verrechnung am 14. April 2016 zurückgenommen hat, beantragt schriftsätzlich,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie erwidert, dass die sich ausschließlich mit der Auslegung des § 8 PrüfvV befassenden Ausführungen der Beklagten angesichts des eindeutigen, eine davon abweichende Auslegung verbietenden Wortlauts nicht überzeugten. Selbst wenn insoweit der Ansicht der Beklagten gefolgt würde, könnte dies deren Rechtsschutzbegehren nicht stützen. Völlig zu Recht und von der Beklagten auch nicht ernsthaft angegriffen habe das SG darauf verwiesen, dass der MDK die Prüfung nicht lapidar mit dem Argument hätte verweigern dürfen, dass der

– alleinig – angeforderte Entlassungsbrief nicht vorgelegt worden sei. Dabei könne dahinstehen, ob dies zutreffe oder nicht. Jedenfalls seien alle anderen Unterlagen bezüglich der Behandlung nicht präkludiert und hätten zur Prüfung herangezogen werden können. Ergänzend bleibe auch der Hinweis relevant, dass in der Prüfanzeige lediglich nach der Dauer, nicht aber nach der Notwendigkeit der stationären Behandlung gefragt worden sei.

Das Gericht hat den Beteiligten mit Verfügung vom 30. April 2025 mitgeteilt, dass es erwäge, die Berufung durch Beschluss nach § 153 Abs. 4 SGG zurückzuweisen, und Gelegenheit zur Stellungnahme gegeben.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf die vorbereitenden Schriftsätze der Beteiligten sowie den weiteren Inhalt der Prozessakte, der beigezogenen Verwaltungsakte der Beklagten und der ebenfalls beigezogenen Krankenakte der Klägerin Bezug genommen.

II.

Der Senat weist die statthafte (§§ 143, 144 SGG) und auch im Übrigen zulässige, insbesondere form- und fristgerecht (§ 151 SGG) eingelegte Berufung nach Anhörung der Beteiligten (§ 153 Abs. 4 S. 2 SGG) durch Beschluss zurück, weil er sie einstimmig für unbegründet und eine mündliche Verhandlung nicht für erforderlich hält (§ 153 Abs. 4 S. 1 SGG).

Das SG hat der Klage – soweit sie nicht den von der Teilrücknahme während des Berufungsverfahrens umfassten Zinsanspruch für den 14. April 2016 betroffen hat – zu Recht stattgegeben. Die Forderung der Klägerin aus den unstreitigen Behandlungsfällen ist nicht durch Aufrechnung mit dem behaupteten öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch erloschen, denn ein solcher besteht nicht, wie das SG insoweit zutreffend ausgeführt hat. Hierauf nimmt der Senat zur Vermeidung von Wiederholungen nach § 153 Abs. 2 SGG Bezug. Die Zahlung auf die Rechnung für die streitige Behandlung der Versicherten ist nicht ohne Rechtsgrund erfolgt. Die Klägerin hat demnach gegen die Beklagte einen Anspruch auf Zahlung von 41.360,70 Euro nebst Zinsen in Höhe von 5 Prozent ab dem auf die Verrechnung am 14. April 2016 folgenden Tag, mithin ab dem 15. April 2016 (entsprechend § 187 Abs. 1 BGB).

Das in der Sache im Wesentlichen wiederholende Vorbringen der Beklagten im Berufungsverfahren gibt keinen Anlass zu einer abweichenden rechtlichen Bewertung.

Dabei kann dahingestellt bleiben, ob eine Aufrechnungsbefugnis nach § 9 PrüfvV auch bei einer Entscheidung der Krankenkasse gemäß § 7 Abs. 2 S. 4 PrüfvV besteht. Aufgrund der Beweislastverteilung ist auch mit der Beklagten davon auszugehen, dass die Klägerin den angeforderten Entlassungsbericht nicht an den MDK übersandte. Daher spielt es allerdings keine Rolle, ob es rechtsmissbräuchlich gewesen sein könnte, dass die Klägerin erst kurz vor dem Ende der Verjährungsfrist angab, die Übersendung vorgenommen zu haben.

Ausschlaggebend für die Begründetheit der Klage ist jedenfalls, dass die materielle Präklusion ausschließlich die konkret angeforderte Unterlage betraf, sodass eine Prüfung des geltend gemachten Anspruchs anhand anderer Unterlagen wie z.B. der gesamten Krankenakte hätte erfolgen können. Da dies unterblieb und wegen des mittlerweile eingetretenen Ablaufs sämtlicher Fristen nach der PrüfvV nicht mehr nachholbar ist, ist von der Begründetheit der Forderung der Klägerin in der Hauptsache unabhängig davon auszugehen, dass während des langanhaltenden streitigen stationären Aufenthalts immer wieder eine Befassung des MDK erfolgt sein dürfte (diese bereits Kenntnisse über die Behandlung vermittelnde Vorbefassung könnte im Übrigen möglicherweise ein Grund dafür gewesen sein, dass der MDK lediglich den Entlassungsbericht unter dem Blickwinkel einer Überprüfung der Dauer des stationären Aufenthaltes anforderte, nicht jedoch die gesamte, in großen Teilen dann wohl schon bekannte Akte).

Vor diesem Hintergrund kann ebenfalls dahingestellt bleiben, welche Bedeutung dem Umstand beizumessen ist, dass der vom MDK mitgeteilte Prüfauftrag lediglich die „Dauer“, nicht aber die „Notwendigkeit“ der stationären Behandlung betraf, wohingegen in der Information der Beklagten gegenüber der Klägerin über die Einleitung des Prüfverfahrens beides genannt worden war.

Der von der Klägerin geltend gemachte, aus § 14 S. 1 in Verbindung mit § 12 des Hamburger Vertrags nach § 112 SGB V folgende Zinsanspruch besteht entsprechend § 187 Abs. 1 BGB seit dem auf die Verrechnung am 14. April 2016 folgenden Tag, mithin ab dem 15. April 2016.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs. 1 S. 1 SGG i.V.m. § 155 Abs. 1 S. 3 VwGO.

Gründe für die Zulassung der Revision nach § 160 Abs. 2 Nr. 1 oder 2 SGG liegen nicht vor.