Ein Dienst von nu:legal

Gesetze / Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V) - Gesetzliche Krankenversicherung - (Artikel 1 des Gesetzes v. 20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477)

SGB V

§ 106a Wirtschaftlichkeitsprüfung ärztlicher Leistungen

Stand: 10.06.2019

SozialrechtBund411 Entscheidungen

Permalink zu Abs. 1recht.nulegal.eu/gesetze/SGB%205/106a#abs-1 (1) Die Wirtschaftlichkeit der erbrachten ärztlichen Leistungen kann auf begründeten Antrag einer einzelnen Krankenkasse, mehrerer Krankenkassen gemeinsam oder der Kassenärztlichen Vereinigung arztbezogen durch die jeweilige Prüfungsstelle nach § 106c geprüft werden. Die Prüfung kann neben dem zur Abrechnung vorgelegten Leistungsvolumen auch Überweisungen sowie sonstige veranlasste ärztliche Leistungen, insbesondere aufwändige medizinisch-technische Leistungen umfassen; honorarwirksame Begrenzungsregelungen haben keinen Einfluss auf die Prüfungen.

Permalink zu Abs. 2recht.nulegal.eu/gesetze/SGB%205/106a#abs-2 (2) Veranlassung für die Prüfung der Wirtschaftlichkeit nach Absatz 1 besteht insbesondere

1.
bei begründetem Verdacht auf fehlende medizinische Notwendigkeit der Leistungen (Fehlindikation),
2.
bei begründetem Verdacht auf fehlende Eignung der Leistungen zur Erreichung des therapeutischen oder diagnostischen Ziels (Ineffektivität),
3.
bei begründetem Verdacht auf mangelnde Übereinstimmung der Leistungen mit den anerkannten Kriterien für ihre fachgerechte Erbringung (Qualitätsmangel), insbesondere in Bezug auf die in den Richtlinien des Gemeinsamen Bundesausschusses enthaltenen Vorgaben,
4.
bei begründetem Verdacht auf Unangemessenheit der durch die Leistungen verursachten Kosten im Hinblick auf das Behandlungsziel oder
5.
bei begründetem Verdacht, dass Leistungen des Zahnersatzes und der Kieferorthopädie unvereinbar mit dem Heil- und Kostenplan sind.

Permalink zu Abs. 3recht.nulegal.eu/gesetze/SGB%205/106a#abs-3 (3) Die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen und der Spitzenverband Bund der Krankenkassen vereinbaren bis zum 30. November 2019 das Nähere zu den Voraussetzungen nach Absatz 2 in Rahmenempfehlungen. Die Rahmenempfehlungen sind bei den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 zu berücksichtigen.

Permalink zu Abs. 4recht.nulegal.eu/gesetze/SGB%205/106a#abs-4 (4) Die in § 106 Absatz 1 Satz 2 genannten Vertragspartner können über die Prüfung nach Absatz 1 hinaus Prüfungen ärztlicher Leistungen nach Durchschnittswerten oder andere arztbezogene Prüfungsarten vereinbaren. Hat der Landesausschuss der Ärzte und Krankenkassen eine Feststellung nach § 100 Absatz 1 oder Absatz 3 getroffen, dürfen bei Ärzten der betroffenen Arztgruppe keine Prüfungen nach Durchschnittswerten durchgeführt werden. In den Vereinbarungen nach § 106 Absatz 1 Satz 2 sind die Zahl der je Quartal höchstens zu prüfenden Ärzte in einer Kassenärztlichen Vereinigung sowie im Rahmen der Prüfungen nach Absatz 1 und der Prüfungen nach Satz 1 als Kriterien zur Unterscheidung Praxisbesonderheiten festzulegen, die sich aus besonderen Standort- und Strukturmerkmalen des Leistungserbringers oder bei besonderen Behandlungsfällen ergeben. Die Praxisbesonderheiten sind vor Durchführung der Prüfungen als besonderer Versorgungsbedarf durch die Prüfungsstellen anzuerkennen; dies gilt insbesondere auch bei der Beurteilung der Wirtschaftlichkeit von Besuchsleistungen.

Wird zitiert von 411 Entscheidungen zu § 106a SGB V →

Wichtigste und neueste Entscheidungen

Nach Gewicht

  1. BSG, 23.03.2016 – B 6 KA 8/15 R(Abrechnungsprüfung in der vertragsärztlichen Versorgung - Bindung der Kassenärztlichen Vereinigung an das Ergebnis einer der Krankenkasse in eigener Zuständigkeit obliegenden Abrechnungsprüfung - Gegenstand der von den Krankenkassen durchzuführenden Abrechnungsprüfung - Anwendbarkeit der bundesmantelvertraglich vereinbarten Bagatellgrenzen bei der Richtigstellung fehlerhafter Mehrfachabrechnungen - Befugnis der gemeinsamen Selbstverwaltung zur vertraglichen Normierung einer Bagatellgrenze nach dem Inkrafttreten des § 106a SGB 5)Zitiert von 21
  2. BSG, 26.05.2021 – B 6 KA 10/20 RVertragsärztliche Versorgung - Krankenversicherung in anderem EU-Staat - ambulante ärztliche Behandlung - Abrechnungsprüfung durch Kassenärztliche Vereinigungen und die KrankenkassenZitiert von 9
  3. LSG Niedersachsen-Bremen, 26.04.2023 – L 3 KA 55/19Zitiert von 1
  4. LSG Baden-Württemberg, 26.04.2017 – L 5 KA 2448/15Zitiert von 1
  5. LSG Baden-Württemberg, 25.10.2017 – L 5 KA 1619/16Zitiert von 4
  6. LSG Baden-Württemberg, 26.10.2016 – L 5 KA 1494/14Zitiert von 1

Zuletzt entschieden

  1. BSG, 01.04.2026 – B 6 KA 5/25 RBerufsausübungsgemeinschaft: Zulässigkeit arztbezogener Wirtschaftlichkeitsprüfungen für Einzelmediziner Redaktioneller Titel von nu:legalZitiert von 2
  2. BSG, 01.04.2026 – B 6 KA 4/25 RVertragsärztliche Versorgung: Zulässigkeit der arztbezogenen Wirtschaftlichkeitsprüfung in einer Berufsausübungsgemeinschaft nach Einführung der lebenslangen Arztnummer Redaktioneller Titel von nu:legalZitiert von 1
  3. LSG NRW, 30.03.2026 – L 5 KR 618/25 ER

„Nach Gewicht“: wie oft die Entscheidung § 106a SGB V zitiert. „Zitiert von“ ist die Zahl der Entscheidungen im Bestand, die ihrerseits diese Entscheidung zitieren.

←§ 106 →§ 106b