BSG Urteil vom 05.05.2026 – B 12 KR 6/24 R

Die Revision des Klägers gegen das Urteil des Landessozialgerichts Hamburg vom 12. Oktober 2023 wird zurückgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind auch im Revisionsverfahren nicht zu erstatten.

Die Beteiligten streiten über die Versicherungspflicht in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) während einer stufenweisen Wiedereingliederung.

Der am 24.1.1961 geborene Kläger ist seit 1990 als Beschäftigter wegen Überschreitens der Jahresarbeitsentgeltgrenze (JAEG) in der GKV versicherungsfrei und privat krankenversichert. Durch einen im September 2013 erlittenen Schlaganfall wurde er arbeitsunfähig. Während der stufenweisen Wiedereingliederung vom 1.4.2015 bis zum 4.10.2016 zahlte ihm seine Arbeitgeberin monatlich 2440 Euro brutto. Auf der Abrechnung für April 2015 wurde der Verdienst zunächst als "Monatsentgelt AT" bezeichnet. Die spätere Korrekturabrechnung wies die Zahlungen als "KG-Zuschuss" aus. Den wenige Tage vor seinem 55. Geburtstag gestellten Antrag des Klägers, wegen Unterschreitens der JAEG die Versicherungspflicht in der GKV festzustellen (Schreiben vom 22.1.2016), lehnte die beklagte Krankenkasse für die Zeit ab Mai 2015 ab (Bescheid vom 12.2.2016 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 6.10.2016). Das Arbeitsverhältnis wurde durch einen vor dem Landesarbeitsgericht (LAG) geschlossenen Vergleich zum 31.10.2016 beendet.

Das SG hat die Klage abgewiesen (Urteil vom 19.8.2019). Das LSG hat die Berufung des Klägers unter Bezugnahme auf die Gründe des Urteils des SG zurückgewiesen (§ 153 Abs 2 SGG in der Fassung <idF> des Gesetzes zur Entlastung der Rechtspflege vom 11.1.1993, BGBl I 50). Das ab April 2015 erhaltene Entgelt sei nicht dem Arbeitsverhältnis, sondern der davon unabhängigen Wiedereingliederungsmaßnahme zuzuordnen. Die Wiedereingliederung habe neben dem wegen der Arbeitsunfähigkeit ruhenden Arbeitsverhältnis ein Rechtsverhältnis eigener Art begründet. Bei der Wiedereingliederung bleibe der maßgebliche Aspekt die Rehabilitation des Arbeitnehmers mit dem Ziel der Erlangung einer Arbeitsfähigkeit auf dem vorherigen Niveau. Das im Rahmen der Wiedereingliederung erhaltene Entgelt sei daher kein Arbeitsentgelt im klassischen Sinne (Urteil vom 12.10.2023).

Hiergegen wendet sich der Kläger mit seiner Revision. Durch die aufgenommene Teilzeittätigkeit sei eine Pflichtversicherung aufgrund Beschäftigung eingetreten. Neben dem Wiedereingliederungsverhältnis sei ein Teilzeitarbeitsverhältnis als Beschäftigungsverhältnis iS von § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V geschlossen worden. Hiervon seien die Parteien des neu begründeten Arbeitsverhältnisses ausgegangen. Dies folge schon aus dem Wortlaut des vor dem LAG geschlossenen Vergleichs und daraus, dass die Beteiligten ein Arbeitsverhältnis und kein anderes Rechtsverhältnis aufheben wollten. Die Willensrichtung der damaligen Arbeitgeberin ergebe sich auch aus der zunächst im April 2015 gewählten ersten Abrechnungsart "AT-Abrechnung". Die Tätigkeit sei mit der festen Absicht ab April 2015 aufgenommen worden, ein Arbeitsverhältnis und nicht nur eine Wiedereingliederung anzutreten. Letztendlich sei sein Anspruch nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V begründet. § 74 SGB V würde in der Anwendung durch die Beklagte gegen europäisches Recht verstoßen. Der Arbeitnehmerbegriff sei nach der Rechtsprechung des EuGH nicht der Definition der einzelnen Mitgliedstaaten überantwortet, sondern autonom iS des Art 45 des Vertrags über die Arbeitsweise der Europäischen Union (AEUV) auszulegen. Schließlich habe das LSG gegen die Amtsermittlungspflicht verstoßen. Im arbeitsgerichtlichen Verfahren habe er die Umstände der Begründung seines Arbeitsverhältnisses vorgetragen und hierzu auch Personen benannt. Dem sei das LSG nicht nachgegangen.

Die Beklagte beantragt,die Revision des Klägers zurückzuweisen.

Sie hält das angefochtene Urteil für zutreffend.

Die zulässige Revision des Klägers ist unbegründet (§ 170 Abs 1 Satz 1 SGG). Zu Recht hat das LSG dessen Berufung gegen das klageabweisende Urteil des SG zurückgewiesen. Die angefochtenen Bescheide der Beklagten sind rechtmäßig. Der Kläger unterlag ab Mai 2015 nicht der Versicherungspflicht in der GKV.

Nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V sind versicherungspflichtig Arbeiter, Angestellte und zu ihrer Berufsausbildung Beschäftigte, die gegen Arbeitsentgelt beschäftigt sind. Gemäß § 6 Abs 1 Nr 1 SGB V (in der Fassung <idF> des GKV-Finanzierungsgesetzes vom 22.12.2010, BGBl I 2309) sind versicherungsfrei Arbeiter und Angestellte, deren regelmäßiges Jahresarbeitsentgelt die JAEG nach den Absätzen 6 oder 7 übersteigt; Zuschläge, die mit Rücksicht auf den Familienstand gezahlt werden, bleiben unberücksichtigt. Nach den Feststellungen des LSG überstieg das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt des Klägers ursprünglich die JAEG, wodurch er ab 1990 versicherungsfrei war. Daran hat die Arbeitsunfähigkeit nichts geändert. Eine Arbeitsunfähigkeit hat auf die Versicherungspflicht oder die Versicherungsfreiheit grundsätzlich keine Auswirkung (dazu 1.). Weil es für die Beurteilung der Versicherungsfreiheit maßgeblich auf das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt ankommt, hat auch ein unter der JAEG liegendes Entgelt während der Arbeitsunfähigkeit keine Auswirkungen auf die Versicherungsfreiheit (dazu 2.). Nach den Feststellungen des LSG haben der Kläger und seine Arbeitgeberin im Zusammenhang mit der Wiedereingliederung weder den ursprünglichen Arbeitsvertrag angepasst oder ersetzt noch einen weiteren Arbeitsvertrag geschlossen (dazu 3.). Die Durchführung einer Wiedereingliederungsmaßnahme ändert nichts an der versicherungsrechtlichen Bewertung des zugrundeliegenden Beschäftigungsverhältnisses (dazu 4.). Nach den tatsächlichen Feststellungen des LSG hat der Kläger an einer Wiedereingliederungsmaßnahme teilgenommen (dazu 5.). Eine Auffang-Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V bestand nicht (dazu 6.). Ein Verstoß gegen Europarecht ist nicht gegeben (dazu 7.).

1. Auf den mit dem ursprünglichen Beschäftigungsverhältnis des Klägers verknüpften Versicherungsstatus wirkt sich seine Arbeitsunfähigkeit nicht aus. Eintritt und Fortbestehen von Arbeitsunfähigkeit lassen die Versicherungspflicht oder Versicherungsfreiheit in der GKV und sozialen Pflegeversicherung grundsätzlich unberührt. Dort bleibt die Mitgliedschaft bei einem Anspruch auf Krankengeld erhalten (vgl § 192 Abs 1 Nr 2 und 3, § 193 Abs 2 und 3 SGB V bei Ableistung von Wehr- oder Zivildienst, § 49 Abs 2 SGB XI; hierzu Knospe in Hauck/Noftz, SGB IV, Stand Dezember 2023, § 7 RdNr 97).

2. Dass dem Kläger ab April 2015 ein unterhalb der JAEG liegendes Entgelt tatsächlich zugeflossen ist, führt nicht zu einem anderen Ergebnis. Die Versicherungsfreiheit nach § 6 Abs 1 Nr 1 SGB V knüpft an das regelmäßige Jahresarbeitsentgelt an. Damit blieb das ursprünglich vereinbarte, über der JAEG liegende Entgelt maßgeblich. Denn nach der Rechtsprechung des Senats ist nur der Verdienst zu berücksichtigen, bei dem damit zu rechnen ist, dass er bei normalem Verlauf - abgesehen von einer anderweitigen Vereinbarung über das Entgelt oder von nicht voraussehbaren Änderungen in der Beschäftigung - voraussichtlich ein Jahr anhalten wird (vgl BSG Urteil vom 7.6.2018 - B 12 KR 8/16 R - BSGE 126, 47 = SozR 4-2500 § 6 Nr 10, RdNr 14 mwN). Demnach sind in die Prognose nach Sinn und Zweck des § 6 SGB V nur feststehende zukünftige Veränderungen des Arbeitsentgelts einzustellen (vgl BSG aaO RdNr 15 mwN). Hierzu zählen zB keine Auswirkungen von atypischen oder krankhaften Verläufen einer Schwangerschaft, sehr wohl aber Entgeltveränderungen, die wegen der gesetzlichen Mutterschutzfristen im Fall einer Schwangerschaft regelmäßig zu erwarten sind. Die krankheitsbedingte Arbeitsunfähigkeit des Klägers ist in diesem Sinn kein Zustand, dessen Fortdauer oder Ende regelmäßig erwartbar war.

3. Entgegen der Auffassung der Revision sind die Vorinstanzen zu Recht davon ausgegangen, dass der Kläger und seine Arbeitgeberin das ursprüngliche Arbeits- und Beschäftigungsverhältnis durch die Wiedereingliederung weder geändert oder ersetzt noch ein neues Teilzeitarbeits- und Beschäftigungsverhältnis begründet haben.

Zur Rechtsnatur eines Wiedereingliederungsverhältnisses (hierzu Sichert/Joussen in Becker/Kingreen, SGB V, 9. Aufl 2024, § 74 RdNr 18; Klückmann in Hauck/Noftz, SGB V, § 74 RdNr 14 ff, Stand September 2001; Matthäus in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl, § 74 RdNr 18, Stand 1.4.2025; Baumgarten, DB 2022, 867, 868 f; ausführlich Gawlick, Die stufenweise Wiedereingliederung arbeitsunfähiger Arbeitnehmer in das Erwerbsleben nach § 28 SGB IX / § 74 SGB V, 2009, S 12 ff) hat das BSG für das Recht der Arbeitsförderung bereits wiederholt entschieden, dass es sich bei nicht vollschichtigen Tätigkeiten im Rahmen einer Wiedereingliederungsmaßnahme (nur) um ein bloßes Wiedereingliederungsverhältnis, nicht jedoch um ein die Arbeitslosigkeit ausschließendes Beschäftigungsverhältnis im leistungsrechtlichen Sinn handele (vgl zB BSG Urteil vom 21.3.2007 - B 11a AL 31/06 R - SozR 4-4300 § 118 Nr 1 RdNr 22). Zur Begründung hat es ua auf die Rechtsprechung des BAG verwiesen (BAG Urteil vom 29.1.1992 - 5 AZR 37/91 - BAGE 69, 272; BAG Urteil vom 28.7.1999 - 4 AZR 192/98 - BAGE 92, 140; aktuell: BAG Urteil vom 6.12.2017 - 5 AZR 815/16 - juris). Danach ändert die Aufnahme einer Tätigkeit zur stufenweisen Wiedereingliederung nichts am Ruhen des Arbeitsverhältnisses wegen fortbestehender Arbeitsunfähigkeit und lässt zwischen dem Arbeitgeber und dem Arbeitnehmer nur ein Rechtsverhältnis eigener Art entstehen, für das die gegenseitigen Hauptleistungspflichten eines Arbeitsverhältnisses (einerseits Pflicht zur Arbeitsleistung, andererseits Pflicht zur Zahlung eines Entgelts als Gegenleistung) nicht gelten. Ausschlaggebend ist der rehabilitative Zweck. Dem ist der 1. Senat des BSG für das Leistungsrecht der GKV gefolgt (BSG Urteil vom 16.5.2024 - B 1 KR 7/23 R - BSGE 138, 118 = SozR 4-2500 § 74 Nr 2). Auch der erkennende Senat schließt sich dem für das Versicherungs- und Beitragsrecht an.

Gegenstand der Tätigkeit des Arbeitnehmers im Rahmen einer Wiedereingliederung ist nicht eine vertraglich geschuldete Arbeitsleistung, sondern ein aliud, wobei der Gesichtspunkt der Rehabilitation im Vordergrund steht. Zur Wiedereingliederung geleistete Teilzeitarbeit verliert nicht einmal dann den Charakter einer außerhalb eines Arbeitsverhältnisses durchgeführten therapeutischen Maßnahme, wenn der Arbeitgeber in einer Nebenabrede die Zahlung von Bezügen in einem der geminderten Arbeitsleistung angepassten Umfang zugesagt hat (BSG Urteil vom 21.3.2007 - B 11a AL 31/06 R - SozR 4-4300 § 118 Nr 1 RdNr 25 mwN). Demzufolge ist das Wiedereingliederungsverhältnis auch kein neues oder weiteres Arbeits- und Beschäftigungsverhältnis, das vorbehaltlich der Erfüllung der weiteren Voraussetzungen eine neue oder weitere Versicherungspflicht nach § 5 Abs 1 Nr 1 SGB V begründen könnte.

4. Ändert demnach die Durchführung einer Wiedereingliederungsmaßnahme für sich betrachtet nichts an dem zugrundeliegenden Arbeits- und Beschäftigungsverhältnis, scheidet auch eine Änderung der versicherungsrechtlichen Situation aus. Zu Recht hat das LSG daher ausgeführt, dass es bei einer langfristigen Unterschreitung der JAEG und gleichzeitiger vorheriger Versicherungsfreiheit im Rahmen einer Wiedereingliederung keine Möglichkeit gibt, gesetzlich pflichtkrankenversichert zu sein, auch wenn der Verdienst im Rahmen der Wiedereingliederung weiterhin beständig unter der festgelegten JAEG liegt und es keine Steigerung der Arbeitsfähigkeit gibt (vgl ebenso Felix in Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl, § 6 RdNr 37 mwN, Stand 15.1.2026; vgl auch Knospe, NZS 2020, 950). Die Gesetzesmaterialien zu § 74 SGB V bestätigen diese Auffassung. Danach führt die während einer Wiedereingliederung geleistete Teilarbeit nicht dazu, dass während ihrer Vollarbeit versicherungsfreie Beschäftigte durch die Erzielung eines unter der JAEG liegenden Teilarbeitsentgelts versicherungspflichtig werden (BT-Drucks 11/2237 S 192 zu § 82).

5. Nach den den Senat nach § 163 SGG bindenden Feststellungen des LSG hat der Kläger an einer Wiedereingliederungsmaßnahme im oben genannten Sinn teilgenommen.

Mit Wiedereingliederungsplan vom 20.3.2015 verordnete der behandelnde Arzt des Klägers für diesen die Wiedereingliederung in das Erwerbsleben nach längerer Arbeitsunfähigkeit ab dem 1.4.2015. Der Kläger war daraufhin, wie verordnet, drei Stunden täglich an fünf Tagen die Woche in seinem bisherigen Beruf für seine Arbeitgeberin tätig. Die jeweils befristeten Wiedereingliederungspläne wurden auf den entsprechenden Vordrucken der Krankenkassen von dem Kläger, seinem behandelnden Arzt und seiner Arbeitgeberin unterzeichnet. Demzufolge ist der Vortrag des Klägers, er habe seine Tätigkeit in der festen Absicht ab April 2015 aufgenommen, in einem Arbeitsverhältnis zu stehen und nicht nur an einer Wiedereingliederung teilzunehmen, ohne Belang; insoweit handelt es sich lediglich um einen irrelevanten inneren Vorbehalt. Anhaltspunkte für einen entsprechenden Vertragsschluss zwischen dem Kläger und seiner Arbeitgeberin sind nicht ersichtlich.

Soweit die Revision außerdem einwendet, bei der ersten Abrechnung für April 2015 sei das Entgelt als "AT-Abrechnung" gekennzeichnet worden, kann auch hieraus nicht der Schluss auf das Vorliegen eines neuen oder anderen außertariflich entlohnten Arbeits-- oder Beschäftigungsverhältnisses gezogen werden. Denn nach den Feststellungen des LSG wurde eine Korrekturabrechnung erstellt, die die Zahlungen als "KG-Zuschuss" auswies. Die weiteren Behauptungen des Klägers hinsichtlich weiterer Absprachen oder Vereinbarungen mit seinem Arbeitgeber finden in den Tatsachenfeststellungen des LSG keine Stütze. Der vor dem LAG geschlossene Vergleich enthält lediglich die Feststellung, dass zwischen den Parteien Einigkeit darüber besteht, dass das Arbeitsverhältnis einvernehmlich auf Veranlassung der Arbeitgeberin zum 31.10.2016 aus personenbedingten Gründen beendet worden ist.

Die Verfahrensrüge des Klägers greift nicht durch, weil sie nicht zulässig erhoben worden ist. Der Kläger hat entgegen § 164 Abs 2 Satz 3 SGG nicht alle Tatsachen bezeichnet, die den Verfahrensmangel ergeben. Bei einem Verstoß gegen die Pflicht, den Sachverhalt von Amts wegen zu ermitteln (§ 103 SGG), muss der Revisionskläger die Tatsachen bezeichnen, aus denen sich ergibt, dass sich das LSG von seinem sachlich-rechtlichen Standpunkt aus zu weiteren Ermittlungen hätte gedrängt fühlen müssen. Hierzu gehört auch die Benennung konkreter Beweismittel, deren Berücksichtigung sich dem LSG hätte aufdrängen müssen. Es ist ferner darzulegen, zu welchem Ergebnis nach Auffassung des Revisionsklägers die für erforderlich gehaltenen Ermittlungen geführt hätten und dass hieraus die Möglichkeit folgt, dass das Gericht ohne den geltend gemachten Verfahrensfehler anders entschieden hätte (vgl ua BSG Urteil vom 14.3.2018 - B 12 KR 13/17 R - BSGE 125, 183 = SozR 4-2400 § 7 Nr 35, RdNr 11 f mwN). Diesen Anforderungen genügt der Kläger mit seinem Revisionsvorbringen nicht. Er verweist lediglich auf den Tatbestand eines Arbeitsgerichtsurteils und seinen darin vermeintlich wiedergegebenen Vortrag, ohne beides konkret darzustellen. Soweit er geltend macht, im arbeitsgerichtlichen Verfahren Personen zur Unterstützung seines Vortrags über Beginn und Ende seines (Teilzeit-)Beschäftigungsverhältnisses benannt zu haben, präzisiert der Kläger nicht, inwieweit es sich dabei um Zeugen handeln soll und zu welchem konkreten Beweisthema das LSG diese hätte befragen müssen. Der Kläger wiederholt im Wesentlichen seine Motivation und Sichtweise, zeigt aber nicht substantiiert auf, inwieweit auch die Arbeitgeberin von einer konsensualen Änderung des Arbeitsverhältnisses oder dessen Neubegründung objektivierbar ausgegangen sein soll.

6. Eine Versicherungspflicht des Klägers nach § 5 Abs 1 Nr 13 SGB V ist schon deshalb ausgeschlossen, weil er privat krankenversichert ist und damit über einen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall verfügt.

7. Europarechtliche Vorschriften zum Arbeitnehmerbegriff (vgl ua EuGH Urteil vom 9.7.2015 - C-229/14 - NJW 2015, 2481; EuGH Urteil vom 11.11.2010 - C-232/09 - NJW 2011, 2343 <Danosa>; EuGH Urteil vom 31.5.1989 - C-344/87 - SozR 6030 Art 48 Nr 14 <Bettray>) führen in Bezug auf den hier zu beurteilenden Versicherungsstatus zu keiner anderen Bewertung.

8. Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG.