VG Köln Urteil vom 21.08.2013 – 19 K 102/13

Die Klage wird abgewiesen.

Der Kläger trägt die Kosten des Verfahrens.

Das Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreckbar. Der Kläger kann die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht das beklagte Land vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Die Berufung wird zugelassen.

Der im Jahre 1932 geborene Kläger ist als pensionierter Staatsanwalt mit einem Bemessungssatz von 70% beihilfeberechtigt.

In der Zeit vom 06.03.2012 bis zum 09.08.2012 befand er sich im Rahmen einer sog. „Frührehabilitation nach Phase B“ im „Neurologischen Rehabilitationszentrum Godeshöhe“ (im Folgenden: Rehabilitationszentrum) in Bonn.

Das Rehabilitationszentrum hat ausweislich der vom beklagten Land vorgelegten Bescheinigung einen Versorgungsvertrag nach § 111 Abs. 2 SGB V mit einem Sozialversicherungsträger geschlossen, der eine pauschale Preisvereinbarung für die Frührehabilitation (Phase B) in Höhe von 510,75 € pro Behandlungstag enthält.

Mit zwei Rechnungen vom 13.08.2012 wurden dem Kläger für die Behandlung vom 01.07.2012 bis 09.08.2012 Beträge in Höhe von 13.158,08 € und 3.840,17 € in Rechnung gestellt. Diese Beträge entsprechen 70% der entstandenen Kosten und setzen sich wie folgt zusammen:

1. Rechnung:               31 Tage à 510,75 € (allg. Pflegesatz Phase B) = 11.083,28 €

30 Tage à 98,80 € (Wahlleistung Doppelzimmer) = 2.074,80 €

2. Rechnung:              9 Tage à 510,75 € (allg. Pflegesatz Phase B) = 3.217,73 €

9 Tage à 98,80 € (Wahlleistung Doppelzimmer) = 622,44 €.

Unter dem 17.08.2012 beantragte der Kläger, ihm zu diesen Aufwendungen Beihilfe zu gewähren.

Mit Bescheid vom 24.8.2012 erkannte das Landesamt für Besoldung und Versorgung Nordrhein-Westfalen (im Folgenden: LBV) Aufwendungen aus den beiden Rechnungen vom 13.8.2012 in Höhe von 14.300,99 € (= 11.083,27 € + 3.217,72 €) als beihilfefähig an und bewilligte dem Kläger unter Zugrundelegung des Bemessungssatzes von 70% eine Beihilfe in Höhe von 10.010,69 €: Die Kosten seien nur in Höhe der mit dem Sozialversicherungsträger getroffenen Preisvereinbarung beihilfefähig. Zudem sei eine 30%ige Kürzung vorzunehmen, da neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung Leistungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 7 oder 9 BVO zur Erstattung beantragt wurden. Zur „Wahlleistung Doppelzimmer“ werde keine Beihilfe gewährt.

Gegen diesen Bescheid legte der Kläger am 15.09.2012 Widerspruch ein. Die 30%ige Kürzung sei nicht gerechtfertigt, da nur Regelleistungen im Rahmen einer krankenhausähnlichen Behandlung in Anspruch genommen worden seien.

Das LBV wies den Widerspruch des Klägers mit Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 zurück. Zur Begründung wiederholte und vertiefte das LBV seine Ausführungen aus dem Bescheid vom 24.08.2012. Es wies ergänzend darauf hin, dass es für die 30%ige Kürzung allein auf die In-Rechnungstellung von separaten Leistungen ankomme.

Der Kläger hat rechtzeitig Klage erhoben.

Er ist der Ansicht, dass ihm weitere Beihilfe zu den Aufwendungen aus den beiden Rechnungen des Rehabilitationszentrums vom 13.08.2012 zustehe.

Der Anwendung des § 6 Abs. 3 BVO stehe entgegen, dass er im Rehabilitationszentrum eine „Frührehabilitation nach Phase B“ in Anspruch genommen habe. Bei dieser Behandlung handele es sich um eine Krankenhausbehandlung, weil die erbrachten Leistungen eine Intensivrehabilitations-Maßnahme und daher eine akut-medizinische Versorgung im Sinne einer Intensivmedizin darstellten. Die Abteilung, in der der Kläger behandelt worden sei, weise alle Ausstattungsmerkmale einer qualifizierten Intensivstation auf. Auch wenn das Rehabilitationszentrum eine Einrichtung im Sinne von § 107 Abs. 2 SGB V sei, sei jedenfalls die Abteilung, in der bei ihm die „Frührehabilitation nach Phase B“ durchgeführt worden sei, eine solche nach § 107 Abs. 1 SGB V. Daraus folge, dass in Anwendung des § 6 Abs. 2 Satz 2 BVO die Kosten gemäß § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO berücksichtigt werden müssten und es nicht zu einem 30%igen Abschlag kommen könne. In diesem Fall seien auch die Kosten der „Wahlleistung Doppelzimmer“ beihilfefähig.

Die Höhe des verbleibenden Eigenanteils von monatlich ca. 6.000 € sei – auch weil eine Rehabilitationsmaßnahme der Phase B regelmäßig mehrere Monate bis hin zu 2 Jahren andauern könne – eine unzumutbare finanzielle Belastung.

Es fehle auch an der Orientierung am bundesweiten Beihilfestandard. In der Bundesbeihilfeverordnung und den Verordnungen der meisten übrigen Länder würde die stationäre Behandlung in Einrichtungen, die krankenhausgleiche Leistungen erbrächten, ungekürzt als beihilfefähig eingestuft.

Der Kläger beantragt,

das beklagte Land unter Änderung des Bescheides des LBV vom 24.08.2012 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 05.12.2012 zu verpflichten, dem Kläger eine weitere Beihilfe zu den Aufwendungen aus den Rechnungen des „Neurologischen Rehabilitationszentrums Godeshöhe“ vom 13.08.2012 in Höhe von 6.987,56 € zu bewilligen.

Das beklagte Land beantragt,

die Klage abzuweisen.

Es trägt unter Wiederholung der Ausführungen aus dem Widerspruchsverfahren vor, dass die dem Kläger gewährte Beihilfe im Einklang mit den Beihilfebestimmungen festgesetzt worden sei. Dem Kläger sei aufgrund seines Antrags vom 24.9.2012 Beihilfe zu den Aufwendungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1 BVO gewährt worden. Eine Verletzung der Fürsorgepflicht in ihrem Wesenskern lasse sich hier nicht feststellen.

Wegen des Sach- und Streitstandes im Übrigen wird auf die Gerichtsakte sowie den beigezogenen Verwaltungsvorgang des LBV ergänzend Bezug genommen.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Gewährung weiterer Beihilfe zu den Aufwendungen aus den Rechnungen des „Neurologischen Rehabilitationszentrums Godeshöhe“ (im Folgenden: Rehabilitationszentrum) vom 13.08.2011. Der Bescheid des Landesamts für Besoldung und Versorgung NRW (im Folgenden: LBV) vom 24.08.2012 und der Widerspruchsbescheid vom 05.12.2012 sind rechtmäßig (§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO).

Das LBV hat die dem Kläger zustehende Beihilfe in zutreffender Anwendung von § 6 Abs. 1 und Abs. 3 Sätze 1 und 2 der „Verordnung über Beihilfen in Geburts-, Krankheits-, Pflege- und Todesfällen“ (Beihilfenverordnung – BVO NRW –) vom 05.11.2009 (GV.NRW S. 602) in der im maßgebenden Zeitpunkt des Entstehens der Aufwendungen geltenden Fassung der „Ersten Änderungsverordnung“ vom 09.12.2011 (GV.NRW S. 695) ermittelt.

Gemäß § 6 Abs. 1 Satz 1 BVO NRW sind bei stationären Rehabilitationsmaßnahmen neben den Aufwendungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 7, 9 BVO die Aufwendungen für Unterkunft, Verpflegung und Kurtaxe beihilfefähig. Voraussetzung für eine Beihilfegewährung ist nach § 6 Abs. 2 Satz 1 BVO, dass die Einrichtung die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 2 SGB V erfüllt. Dies ist bei dem Rehabilitationszentrum der Fall.

Für die Ermittlung des beihilfefähigen Aufwands einer stationären Rehabilitationsmaßnahme im Sinne von § 6 Abs. 1 Satz 1, Abs. 2 Satz 1 BVO NRW gilt grundsätzlich § 6 Abs. 3 Sätze 1 und 2 BVO NRW: Danach sind die Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung in Höhe der Preisvereinbarung (Pauschale) beihilfefähig, die die Einrichtung mit einem Sozialversicherungsträger getroffen hat. Werden neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung Leistungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 7 oder 9 in Rechnung gestellt, ist die Pauschale nach Satz 1 um 30 vom Hundert zu kürzen; der Restbetrag ist beihilfefähig.

Die Pauschale beträgt nach der „Vergütungsvereinbarung mit Vorsorge- und Rehabilitationseinrichtungen nach § 111 Abs. 5 SGB V“ zwischen dem Rehabilitationszentrum und Sozialversicherungsträgern für die Frührehabilitation (Phase B) vorliegend 510,75 € täglich. Das LBV hat diese zutreffend in Ansatz gebracht. Mit dieser Pauschale sind sämtliche Kosten für Unterkunft, Verpflegung und Behandlung abgedeckt. Die in den Rechnungen enthaltenen Aufwendungen für die „Wahlleistung Doppelzimmer“ können daher nicht mehr als beihilfefähiger Aufwand berücksichtigt werden.

Gegen die in § 6 Abs. 3 Satz 1 BVO NRW enthaltene Beschränkung des beihilfefähigen Aufwands auf die mit einem Sozialversicherungsträger getroffene Preisvereinbarung bestehen keine Bedenken,

vgl. OVG NRW, Beschluss vom 28.10.2011 - 1 A 1910/08 -, juris; VG Köln, Urteile vom 01.03.2013 - 19 K 3591/12 - und - 19 K 4037/12 -, jeweils nrwe.

Das beklagte Land durfte zudem gemäß § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO die Pauschale um 30% kürzen, da dem Kläger Leistungen für ärztliche Behandlungen in Rechnung gestellt wurden. Zu diesen zusätzlichen Leistungen wurde dem Kläger Beihilfe gewährt.

Gegen diese Regelung bestehen keine Einwände,

vgl. VG Köln, Urteile vom 01.03.2013, a.a.O..

Der sachliche Grund für die in § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO NRW nur für Einrichtungen mit Pauschalvereinbarungen mit Sozialversicherungsträgern vorgesehene Kürzung besteht darin, dass die Pauschale nach § 6 Abs. 3 Satz 1 BVO eine solche ist, die neben den Aufwendungen für Unterkunft und Verpflegung auch Aufwendungen für medizinische Behandlungsmaßnahmen einschließt. Soweit nach § 6 Abs. 3 Satz 2 BVO NRW diese Pauschale um 30% zu kürzen ist, wenn neben den Kosten für Unterkunft und Verpflegung gesondert noch Leistungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 7 und 9 BVO NRW (d.i. ärztliche Behandlungen, Arzneimittel und Heilbehandlungen) in Rechnung gestellt werden, ist dies sachlich gerechtfertigt. Es handelt sich um einen pauschalierenden Abzug dafür, dass die Pauschale Leistungen für ärztliche Behandlungen, Arzneimittel und Heilbehandlungen bereits enthält. Eine darüber hinausgehende Berücksichtigung von Leistungen nach § 4 Abs. 1 Nr. 1, 7 und 9 BVO NRW würde zu einer doppelten Erstattung führen. Im Rahmen einer pauschalierenden Betrachtungsweise kommt es auf die konkrete Höhe der Aufwendungen für medizinische Leistungen nicht entscheidend an.

Der Kläger kann keine ungekürzte Anerkennung seiner Aufwendungen als Krankenhausleistung gemäß § 6 Abs. 2 Satz 2 in Verbindung mit § 4 Abs. 1 Nr. 2 BVO verlangen. Danach ist die Behandlung als Krankenhausleistung anzuerkennen, wenn die Rehabilitationseinrichtung auch über Abteilungen verfügt, die die Voraussetzungen nach § 107 Abs. 1 SGB V erfüllen.

Es kann zwar als zutreffend unterstellt werden, dass das Rehabilitationszentrum eine Abteilung im Rahmen der „Frührehabilitation nach Phase B“ unterhält, in der auch eine Versorgung im Wesentlichen unter Krankenhausbedingungen stattfindet. Dies genügt jedoch nicht, um diese Abteilung als Krankenhaus gemäß § 107 Abs. 1 SGB V zu qualifizieren.

Krankenhäuser sind regelmäßig dadurch gekennzeichnet, dass sie fachlich-medizinisch unter ständiger ärztlicher Leitung stehen und mit Hilfe von jederzeit verfügbarem ärztlichem Pflege-, Funktions- und medizinisch-technischem Personal darauf eingerichtet sind, vorwiegend durch ärztliche und begleitend pflegerische Hilfeleistung zu behandeln. Hingegen muss bei Rehabilitationseinrichtungen fachlich-medizinisch nur eine ständige ärztliche Verantwortung – nicht Leitung – bestehen. Die Behandlung erfolgt nach einem ärztlichen Behandlungsplan in erster Linie durch nicht-ärztliches, aber besonders geschultes Personal vor allem durch Verabreichung von Heilmitteln. Dazu zählen u.a. Krankengymnastik, Bewegungstherapie, Sprachtherapie, Arbeits- und Beschäftigungstherapie;

vgl. BSG, Urteile vom 19.11.1997 - 3 RK 1/97 - und - 3 RK 21/96 -, jeweils juris.

In einem Krankenhaus sind regelmäßig die pflegerischen Leistungen den ärztlichen Leistungen (unter fachlich-medizinischer Leitung) untergeordnet;

vgl. Becker in: Becker / Kingreen, SGB V – Kommentar (2. Aufl. 2010), § 107 Rn. 20.

Danach sind ärztliche Leistungen zwar auch in Rehabilitationseinrichtungen nicht ausgeschlossen und können auch im Einzelfall notwendig sein; sie prägen aber nicht den Charakter der Einrichtung;

vgl. dazu, dass es für die Abgrenzung „Krankenhaus“ / „Sanatorium“ im Beihilferecht nicht auf die Art der Behandlung im Einzelfall ankommt, sondern für die Beihilfefähigkeit von Aufwendungen maßgebend ist, ob die jeweilige Einrichtung nach Charakter und Zweckbestimmung ein Sanatorium ist: BVerwG, Urteil vom 02.09.1999 – 2 C 14/99 –, juris.

Nach den „Empfehlungen zur Neurologischen Rehabilitation von Patienten mit schweren und schwersten Hirnschädigungen in den Phasen B und C“ (http://www.bar-frankfurt.de/fileadmin/dateiliste/publikationen/empfehlungen/downloads/Rahmen-emp-fehlung_neurologische_Reha_Phasen_B_und_C.pdf) der Bundesarbeitsgemeinschaft für Rehabilitation, die auch in dem Rehabilitationszentrum Anwendung finden, überwiegen die rehabilitativen Leistungen während der Frührehabilitation in Phase B eindeutig die ärztlichen Aufgaben:

Nach Ziff. 3.1.4 „Therapiedichte“ der „Empfehlungen“ ist eine Pflege unter Einschluss einer täglich vier bis sechs Stunden umfassenden, aktivierenden Rehabilitationspflege vorgesehen. Daneben soll die Funktionstherapie mehrere Stunden am Tag umfassen. Eine Kontrolle soll durch mehrfache tägliche Visiten erfolgen. Die rehabilitationsbezogenen Aufgaben beinhalten eine Funktionsdiagnostik und die Erfassung der Rückbildungstendenzen. Darauf aufbauend sollen die aktivierende Pflege und die funktionelle Behandlung Sekundärschäden im Bereich der Bewegungsorgane verhindern und Motorik und Sensorik fördern. Eine Kontaktaufnahme soll mittels kontrollierter stimulierender Behandlung ermöglicht werden; daneben sollen Kommunikations-/Interaktionstherapie, Sprachtherapie sowie Kau-, Schluck- und Esstrainings bis hin zum Selbständigkeitstraining erfolgen. Für die Planung weiterführender Rehabilitationsleistungen wird der Verlauf der Rehabilitation systematisch beobachtet und mit den Angehörigen beraten. Diese werden zudem angeleitet und betreut (Ziff. 3.1.3 Abs. 2 der „Empfehlungen“).

Hingegen bestehen die kurativmedizinischen Aufgaben (Ziff. 3.1.3 Abs. 1 der „Empfehlungen“) neben der Diagnostik im Wesentlichen in der Behandlung der neurologischen Schädigung und eventueller Nebenerkrankungen; solche Komplikationen können eventuell bei der Mobilisierung auftreten. Zur Überwachung des Krankheitsverlaufs wird Neuro-Monitoring und Intensivpflege vorgeschlagen.

Diese Darstellung zeigt, dass bei der Frührehabilitation in der Phase B die(Wieder-)Herstellung und Verbesserung der elementaren Körperfunktionen, der Kommunikations- und Kooperationsfähigkeit und der Mobilität der Patienten im Vordergrund steht. Die meisten der zu diesen Zwecken vorgesehenen Maßnahmen werden durch nicht-ärztliches Personal durchgeführt. Obwohl eine ärztliche Diagnostik grundsätzlich zur akut-medizinischen Versorgung gehört, spricht dies vorliegend nicht gegen überwiegende rehabilitative Elemente. Denn auch die medizinische Rehabilitation umfasst diagnostische Maßnahmen, die notwendig sind, um die im Einzelfall anzustrebenden Rehabilitationsziele zu bestimmen und die dazu erforderlichen therapeutischen Maßnahmen festzulegen;

vgl. Wahl in: jurisPK-SGB V, 2. Aufl. 2012, § 107 Rn. 46 mit Verweis auf: Nr. 2.2 der Gemeinsamen Rahmenempfehlung für ambulante und stationäre Vorsorge- und Rehabilitationsleistungen vom 12.05.1999, abrufbar unter: http://www.mds-ev.de/media/pdf/RahmenE_Reha_111a.pdf.

Vorliegend wird die Abteilung für Frührehabilitation (Phase B) im Rehabilitationszentrum durch rehabilitative Leistungen geprägt, da diese gegenüber den ärztlichen Leistungen erkennbar überwiegen:

Bereits aus der eigenen Erklärung des Rehabilitationszentrums vom 02.06.2008 wird deutlich, dass dieses die Voraussetzungen des § 107 Abs. 2 SGB V und nicht zusätzlich auch die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 SGB V erfüllt. Auch wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass die Vereinbarung für die „Abteilung, in der die Maßnahme durchgeführt wird,“ gilt und keine akut-stationären Behandlungen vorgenommen werden. Ärztliche Leistungen haben demnach nur untergeordnete Bedeutung. Darüber hinaus ordnet das Rehabilitationszentrum sein Leistungsangebot im Rahmen der Frührehabilitation der Phase B selbst als stationäre „Leistungen zur medizinischen Rehabilitation“ gemäß § 40 Abs. 2 SGB V ein;

vgl. http://www.godeshoehe.de/index.php/leistungsangebote.html.

Es steht daher nicht wie in einem Krankenhaus die intensive, aktive und fortdauernde ärztliche Behandlung im Vordergrund.

Eine andere Würdigung ergibt sich auch nicht aus dem Umstand, dass das Rehabilitationszentrum nach dem – in der mündlichen Verhandlung vorgelegten – „Krankenhausplan NRW 2015“ einen Versorgungsauftrag für die Durchführung der Frührehabilitation der Phase B hat. Damit ist keine Aussage darüber getroffen, ob dort eine Abteilung vorhanden ist, die die Voraussetzungen des § 107 Abs. 1 SGB V erfüllt.

Ein Anspruch auf Erstattung sämtlicher Kosten für Unterkunft und Verpflegung ergibt sich auch nicht unmittelbar aus der Fürsorgepflicht des Dienstherrn (§ 45 BeamtStG). Die BVO NRW konkretisiert die Fürsorgepflicht des Dienstherrn (u.a.) im Krankheitsfall des Beamten und regelt die Erstattung von Aufwendungen grundsätzlich abschließend. Als eigenständige Anspruchsgrundlage kommt § 45 BeamtStG allenfalls dann in Betracht, wenn der Ausschluss von Beihilfeleistungen in einem atypischen Einzelfall einen solchen Umfang und ein solches Gewicht erreicht, dass er die Fürsorgepflicht des Dienstherrn in ihrem Wesenskern verletzt,

vgl. BVerwG, Urteil vom 10.06.1999 - 2 C 29/98 -, juris; OVG NRW, Urteil vom 24.05.2006 - 1 A 3706/04 -, juris m.w.N..

Vorliegend steht einem solchen Anspruch schon entgegen, dass die Kosten sowohl der in Anspruch genommenen Ärzte als auch die Kosten für ein Doppelzimmer für den Kläger vermeidbar waren. Diese Leistungen beruhten allein auf einem privatrechtlichen Vertrag zwischen dem Kläger und dem behandelnden Arzt bzw. dem Rehabilitationszentrum. Auch ohne die Inanspruchnahme dieser Leistungen wäre der Kläger im Rahmen der Frührehabilitation der Phase B in dem Rehabilitationszentrum behandelt worden (vgl. die Auskunft der Leiterin des Finanzmanagements des Rehabilitationszentrums vom 20.08.2013); in diesem Fall wäre es nicht zu einer Kürzung nach Maßgabe des § 6 Abs. 3 BVO NRW gekommen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO. Die Entscheidung zur vorläufigen Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 Abs. 1 und 2 VwGO i. V. m. §§ 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Die Berufung ist wegen grundsätzlicher Bedeutung zuzulassen, weil die leistungsrechtliche Zuordnung einer Frührehabilitation der Phase B (Krankenhausbehandlung oder Rehabilitationsmaßnahme) noch nicht geklärt ist.