SG Speyer Gerichtsbescheid vom 05.09.2017 – S 16 KR 560/16

1. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit einer Schlauchmagenoperation zu versorgen.

2. Der Bescheid vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 07.09.2016 wird aufgehoben.

3. Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

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Der Kläger begehrt die Versorgung mit einer Schlauchmagenoperation.

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Die 1958 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an einer Adipositas Grad III mit diversen Begleiterkrankungen.

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Unter Vorlage einer ausführlichen Stellungnahme des Krankenhauses S… beantragte die Klägerin mit Schreiben vom 09.02.2016 (Eingang bei der Beklagten am 12.02.2016) die „Bewilligung der Kostenübernahme für eine Magenverkleinerungs-Operation“. Aus dem Arztbrief ergibt sich der konkrete Plan, eine laparoskopische Schlauchmagen-Operation durchführen zu lassen.

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Mit Schreiben vom 17.02.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie für die abschließende Bearbeitung ein mindestens zweiwöchiges Ernährungsprotokoll benötige. Die Beklagte wies weiter vorsorglich darauf hin, dass die Einhaltung „Fünfwochenfrist“ des § 13 Abs. 3a SGB V auf Grund der fehlenden Unterlagen sowie der notwendigen Einbindung des Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) nicht möglich sei. Nähere Angaben über einen möglichen Entscheidungszeitpunkt enthielt das Schreiben nicht.

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Die Klägerin ließ der Beklagten unter dem 29.02.2016 ein Ernährungsprotokoll zukommen.

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Nach Einholung von Stellungnahmen des MDK N… nach Aktenlage vom 10.03.2016 und vom 18.05.2016 bei zwischenzeitlicher weiterer medizinischer Aufklärung unter Mitwirkung der Klägerin lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 20.06.2016 die „Übernahme der Kosten“ für die geplante bariatrische Operation ab.

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Den hiergegen erhoben Widerspruch wies die Beklagte nach Einholung weiterer Stellungnahmen durch den MDK N… und den MDK R… mit Widerspruchsbescheid vom 07.09.2016 als unbegründet zurück.

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Der Kläger hat am 07.10.2016 Klage erhoben. Sie beruft sich in erster Linie auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V.

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Er beantragt erkennbar,

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den Bescheid der Beklagten vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.09.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, die Klägerin mit einer Schlauchmagenoperation als Sachleistung zu versorgen.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Sie ist der Auffassung, dass ein Leistungsanspruch nicht aus § 13 Abs. 3a SGB V hergeleitet werden könne.

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Zur weiteren Darstellung des Tatbestands, insbesondere zum weiteren Vorbringen der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

I.

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Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt soweit entscheidungserheblich geklärt ist und die Beteiligten zuvor gehört worden sind.

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Die Klage ist als Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG), im Wege der nach § 56 SGG zulässigen objektiven Klagehäufung verbunden mit einer Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG, statthaft. Sie ist auf die Versorgung der Klägerin mit einer Schlauchmagenoperation als Sachleistung gerichtet.

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Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahme zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein (weiterer) Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 – S 17 KR 327/14 –, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 24; SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 – S 13 KR 1184/13 –, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 – S 16 R 1005/14; BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris). Die Klägerin kann ihr Begehren gegen die Beklagte daher verfolgen, ohne dass es einer Ausgangsentscheidung der Beklagten bedurft hätte.

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In Folge dessen bedarf es für die Statthaftigkeit der Leistungsklage an sich weder der Kombination mit einer Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG noch der Durchführung eines Vorverfahrens. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Beklagte den in Folge der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fingierten Verwaltungsakt zunächst nicht mit einem actus contrarius aufgehoben hat. Der mit der vorliegenden Klage angefochtene Bescheid vom 20.06.2016 enthält eine derartige Aufhebungsverfügung nicht. Die Beklagte bringt in dem Bescheid lediglich zum Ausdruck, dass sie eine „Kostenübernahme“ ablehnt. Die Beklagte hat hiermit gerade nicht die Aufhebung einer bereits (fiktiv) bewilligten Leistung verfügt.

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Den im Laufe des Klageverfahrens erlassenen Aufhebungsverwaltungsakt vom 13.01.2017 hat die Beklagte auf Widerspruch der Klägerin mit Schreiben vom 04.04.2017 wieder aufgehoben.

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Selbst wenn ein Aufhebungsverwaltungsakt vorläge, wäre die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG allerdings die statthafte Rechtsschutzform. Die Begründetheit der Klage hinge dann lediglich davon ab, ob die Aufhebungsverfügung vollziehbar ist (vgl. § 86a Abs. 1 Satz 1 SGG); auf die materielle Rechtmäßigkeit käme es nicht an. Die Aufhebungsverfügung würde nicht Gegenstand des Verfahrens nach § 96 Abs. 1 SGG, weil dem Leistungsbegehren im Ausgangspunkt kein angefochtener Verwaltungsakt entgegensteht (so bereits SG Speyer, Urteil vom 21.12.2016 – S 16 KR 573/15 –, Rn. 25). Für eine analoge Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG auf diese Konstellation (so SG München, Urteil vom 16.06.2016 – S 7 KR 409/15 –, Rn. 24 ff.) besteht mangels echter Regelungslücke kein Raum. In Folge des Grundsatzes der Gesetzesbindung darf von einer ausfüllungsbedürftigen Regelungslücke nur dann ausgegangen werden, wenn der zu entscheidende Fall andernfalls nicht zu lösen wäre. Wenn ein Fall auf Grundlage und in Übereinstimmung mit den einschlägigen Normtexten zu lösen ist, verstößt die Annahme einer ausfüllungsbedürftigen Regelungslücke und in Folge dessen die (analoge) Heranziehung einer anderen Rechtsfolge gegen das Gesetzesbindungsgebot (vgl. grundlegend SG Mainz, Gerichtsbescheid vom 21.09.2015 – S 3 KR 558/14 –, Rn. 29; SG Mainz, Vorlagebeschluss vom 18.04.2016 – S 3 AS 149/16 –, Rn. 374).

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Demgegenüber wäre eine Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG wegen der Möglichkeit der auf Gewährung der Sachleistung gerichteten Leistungsklage nicht statthaft (a.A. SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 – S 9 KR 3174/13 –, Rn. 5). Bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre. In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann(vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 – S 6 KR 339/13 –, Rn. 23;SG Gelsenkirchen, Urteil vom 02.10.2014 – S 11 KR 180/14 –, Rn. 16).

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Darüber hinaus ist auch die Anfechtungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG gegen den Bescheid vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 07.09.2016 zulässig. Die allgemeine Leistungsklage konnte zulässigerweise mit der Anfechtungsklage verbunden werden, denn die Klägerin hat ein Rechtsschutzinteresse daran, den der eingetretenen Genehmigung scheinbar entgegenstehenden ablehnenden Verwaltungsakt klarstellend zu beseitigen (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.12.2016 – S 19 KR 49/16 –, Rn. 27).

II.

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Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit einer Schlauchmagenoperation als Sachleistung.

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Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist die auf Grund der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretene und wirksame Fiktion der Genehmigung der von der Klägerin begehrten Leistungen, so dass die Klägerin die Beklagte nunmehr auf Versorgung mit der genannten chirurgischen Maßnahme in Anspruch nehmen kann.

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