SG Mainz Gerichtsbescheid vom 21.09.2015 – S 3 KR 558/14

1. Der Bescheid vom 01.08.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.11.2014 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte hat der Klägerin die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

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Die Klägerin wendet sich gegen eine Erstattungsforderung der Beklagten.

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Die 1960 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet seit ihrer Kindheit an Übergewicht, zuletzt an einer ausgeprägten Adipositas mit Begleiterkrankungen wie Hypertonie, Schlafapnoe, Gicht, Reflux, Wirbelsäulenbeschwerden, Depressionen, Hautaffektionen und Infertilität. Am 03.04.2008 hatte sie bei der Beklagten die Durchführung einer laparoskopischen Magenband-Operation beantragt. Nach Einholung eines Gutachtens des Medizinischen Dienstes der Krankenversicherung (MDK) hatte die Beklagte den Antrag mit Bescheid vom 16.05.2008 abgelehnt und nach Einholung eines weiteren Gutachtens den hiergegen erhobenen Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 28.04.2009 zurückgewiesen.

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Die Klägerin ließ die Operation im Mai 2009 im Krankenhaus S. durchführen. Hierfür wurden der Klägerin 7.563,76 Euro in Rechnung gestellt. Die gegen den Widerspruchsbescheid vom 28.04.2009 erhobene und zuletzt auf Kostenerstattung gerichtete Klage hatte das Sozialgericht Mainz mit Urteil vom 11.11.2011 (Az. S 7 KR 298/09) abgewiesen. Zur Begründung hatte das Gericht auf den fehlenden Nachweis der medizinischen Notwendigkeit einer Magenband-Operation abgestellt. Die konservativen Behandlungsmöglichkeiten seien noch nicht ausgeschöpft gewesen.

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In der Folgezeit kam es zu drei weiteren stationären Aufenthalten der Klägerin im Krankenhaus S. Während einer stationären Behandlung vom 11.09.2010 bis zum 14.09.2010 kam es zu einer Entfernung des Magenbandes. Die Beklagte hatte für diese Behandlung ein Entgelt von 2.876,33 Euro zu zahlen. Während eines stationären Aufenthalts vom 16.01.2013 bis zum 19.01.2013 wurde das Magenband neu fixiert. Hierfür hatte die Beklagte ein Entgelt von 2.980,88 Euro zu zahlen. Zuletzt war die Klägerin vom 28.04.2013 bis zum 01.05.2013 wegen Komplikationen im Zusammenhang mit dem implantierten Magenband in stationärer Behandlung. Hierbei wurde das Magenband entfernt. Für diese Behandlung hatte die Beklagte ein Entgelt in Höhe von 5.669,95 Euro zu zahlen.

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Die Beklagte holte Stellungnahmen beim MDK Rheinland-Pfalz ein, der für die jeweiligen Krankenhausaufenthalte einen Zusammenhang mit der Magenband-Operation bejahte.

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Mit Bescheid vom 01.08.2013 forderte die Beklagte die Zahlung von 2.300 Euro von der Klägerin. Zur Begründung führte sie aus, dass die Klägerin mit Schreiben vom 16.05.2008 und 28.08.2008 darüber informiert worden sei, dass für die beantragte Magenband-Operation auf Grund fehlender medizinischer Indikation keine Kostenzusage erteilt werden könne. Die Klägerin habe sich daraufhin das Magenband auf eigene Kosten selbst beschafft und implantieren lassen. Im Verlauf seien bislang drei stationäre Folgeaufenthalte im Krankenhaus S. erfolgt, die laut MDK in medizinischem Zusammenhang mit der von der Klägerin selbst beschafften Magenband-Operation stünden. Die Kosten der drei stationären Aufenthalte beliefen sich auf insgesamt 11.527,16 Euro. Die Beklagte sei nach § 52 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) dazu verpflichtet, die Klägerin in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen. Auf Grund der der Beklagten bekannten Einkommensverhältnisse käme die Beklagte ihrer Verpflichtung nach, die Klägerin mit 2.300 Euro angemessen an den Kosten zu beteiligen.

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Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 06.08.2013 Widerspruch. Zur Begründung trug sie vor, dass die Voraussetzungen des § 52 SGB V nicht vorlägen, da die streitgegenständliche Magenband-Operation medizinisch notwendig gewesen sei.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 27.11.2014 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Nach § 52 Abs. 2 SGB V habe die Krankenkasse die Versicherten, die sich eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte Operation zugezogen hätten, in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen. Hierbei sei im Unterschied zu § 52 Abs. 1 SGB V keine Ermessensentscheidung zu treffen. § 52 SGB V beruhe auf dem Leitgedanken, dass derjenige, der sich medizinisch nicht indizierten Maßnahmen unterziehe, prinzipiell auch hinsichtlich Leistungen der gesetzlichen Krankenversicherung für die Folgen des eigenen Tuns einstehen solle. Der Grundsatz der Eigenverantwortlichkeit der Versicherten werde somit konkretisiert. Im Hinblick darauf, dass eine medizinische Notwendigkeit für die ursprüngliche Leistung nicht bestanden habe, habe dem Widerspruch nicht abgeholfen werden können. Die Forderung der Kostenbeteiligung sei korrekt erfolgt.

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Die Klägerin hat am 27.12.2014 Klage erhoben. Zur Begründung führt sie aus, dass die Beklagte für alle tatbestandlichen Voraussetzungen des geltend gemachten Anspruchs beweispflichtig sei. Ein Anspruch aus § 52 Abs. 2 SGB V scheide schon nach dem Wortlaut der Norm aus. Die Klägerin habe sich zu keinem Zeitpunkt einer „ästhetischen Operation“ unterzogen. Darunter verstehe man (kosmetische) Schönheitsoperationen zur Verbesserung des Aussehens ohne medizinische Indikation.

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Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid vom 01.08.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.11.2014 aufzuheben.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung verweist sie zunächst auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend trägt sie vor, dass die Kosten der Magenband-Operation nicht übernommen worden seien. Eine entsprechende Klage sei vom Sozialgericht Mainz abgewiesen worden. Schlussfolgernd hieraus sei die Operation nicht medizinisch indiziert gewesen, vielmehr habe es sich um eine nicht indizierte ästhetische Operation gehandelt. Nach der Kommentierung von Krauskopf (Stand Oktober 2014 zu § 52 SGB V) werde die Eigenverantwortung der Versicherten in stärkerem Maße als bisher eingefordert. Die Risiken nicht medizinisch indizierter Operationen sollten nach dem Willen des Gesetzgebers nicht mehr von der Versichertengemeinschaft abgedeckt werden, weil die Versicherten sich aus eigenem Entschluss gesundheitlichen Risiken ausgesetzt hätten. Die Krankenkassen hätten sie daher an den Behandlungskosten angemessen zu beteiligen.

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Zur weiteren Darstellung des Sach- und Streitstands wird auf den Inhalt der Prozessakten und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten Bezug genommen. Er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.

I.

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Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten zuvor gehört worden sind.

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Die Klage ist als Anfechtungsklage gem. § 54 Abs. 1 S. 1 Alt. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben.

II.

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Die Klage ist auch begründet. Der Bescheid vom 01.08.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 27.11.2014 ist rechtswidrig und verletzt die Klägerin in ihren Rechten. Er war deshalb aufzuheben (§ 131 Abs. 1 S. 1 SGG).

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Für eine Beteiligung der Klägerin an den Kosten für die stattgehabten drei stationären Krankenhausbehandlungen vom 11.09.2010 bis zum 14.09.2010, vom 16.01.2013 bis zum 19.01.2013 und vom 28.04.2013 bis zum 01.05.2013 fehlt es an einer Rechtsgrundlage. Insbesondere liegen die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 52 Abs. 2 SGB V nicht vor.

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Gemäß § 52 Abs. 2 Alt. 1 SGB V hat die Krankenkasse die Versicherten in angemessener Höhe an den Kosten zu beteiligen, wenn sich Versicherte eine Krankheit durch eine medizinisch nicht indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen haben.

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Voraussetzung für die Eigenbeteiligung der Versicherten ist demnach das Vorliegen einer Krankheit, die Kosten der Krankenkasse verursacht und auf eine nicht medizinisch indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing kausal zurückzuführen ist.

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