SG Mainz Urteil vom 31.08.2015 – S 3 KR 405/13

1. Die Beklagte wird unter Aufhebung des Bescheids vom 05.04.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.06.2013 verurteilt, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 14.02.2013 bis zum 03.07.2014 zu zahlen, soweit der Anspruch nicht durch Zahlung von Arbeitslosengeld II gemäß § 107 Abs. 2 SGB X erloschen ist.

2. Die Beklagte hat dem Kläger die notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Randnummer1

Der Kläger begehrt die Zahlung von Krankengeld.

Randnummer2

Der am …1963 geborene Kläger war bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er war nach einer Zeit der Arbeitslosigkeit seit dem 01.11.2012 als Küchenleiter in einem Alten- und Pflegeheim in Vollzeit (39 Stunden in der Woche) beschäftigt. Der Kläger litt u.a. an einem Ende Januar 2013 erstmals diagnostizierten Aortenaneurysma.

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Auf einer Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach Krankenkassenmuster bescheinigte der Arzt für Allgemeinmedizin Dr. G dem Kläger am 03.01.2013 Arbeitsunfähigkeit ab dem 03.01.2013 auf Grund der Diagnosen R42 (Schwindel und Taumel) und R51 (Kopfschmerz). Dr. G gab in dem hierzu im Formular vorgesehenen Feld an, dass der Kläger voraussichtlich bis einschließlich 10.01.2013 arbeitsunfähig sein werde.

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Auf einem Fragebogen zur Einschätzung des Rehabilitationsbedarfs gab Dr. G gegenüber der Beklagten am 09.01.2013 die Diagnosen R42 (Schwindel), R51 (Kopfschmerz) und Bandscheibenvorfall (NPP 6/7; M 51.2) an. Die im Fragebogen enthaltene Frage „Wie lange wird die Arbeitsunfähigkeit voraussichtlich dauern?“ beantwortete Dr. G mit einem in Klammern gesetzten Fragezeichen und dem Datum 16.01.2013.

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Mit einer Folgebescheinigung nach Krankenkassenmuster vom 10.01.2013 attestierte Dr. G dem Kläger Arbeitsunfähigkeit seit dem 03.01.2013 wiederum auf Grund der Diagnosen R42 und R51. Er gab in dem hierzu vorgesehenen Feld an, dass der Kläger voraussichtlich bis einschließlich 16.01.2013 arbeitsunfähig sein werde.

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Mit einer Folgebescheinigung vom 17.01.2013 bescheinigte Dr. G dem Kläger Arbeitsunfähigkeit seit dem 03.01.2013 auf Grund der Diagnosen R42 (Schwindel), R51 (Kopfschmerz), I49.9 (Kardiale Arrhythmie, nicht näher bezeichnet) und I10.9 (Essentielle Hypertonie, nicht näher bezeichnet, ohne Angabe einer hypertensiven Krise) und gab in dem hierzu vorgesehenen Feld an, dass der Kläger voraussichtlich bis einschließlich 25.01.2013 arbeitsunfähig sein werde.

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Mit einer Folgebescheinigung vom 28.01.2013 bescheinigte Dr. G dem Kläger Arbeitsunfähigkeit seit dem 03.01.2013 auf Grund der gleichen Diagnosen und gab in dem hierzu vorgesehenen Feld an, dass der Kläger voraussichtlich bis einschließlich 01.02.2013 arbeitsunfähig sein werde.

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Am 30.01.2013 stellte sich der Kläger zur Abklärung einer Synkope in der Cardiopraxis Ingelheim vor. Dort wurden durch Frau Dr. P die Diagnosen Zustand nach vagaler Synkope, Arterielle Hypertonie, Aortenaneurysma der Aorta ascendens (aktuell 48 mm) und grenzwertige Hyperthyreose gestellt.

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Am 05.02.2013 wurde bei dem Kläger durch die Radiologische Gemeinschaftspraxis in Bingen (RGB) eine Computertomographie des Thorax‘ durchgeführt. Laut dem Facharzt für Radiologische Diagnostik Dr. S lag demnach ein bereits klinisch bekanntes Aortenaneurysma, CT-morphologisch mit einem maximalen Durchmesser von 4,5 cm vor.

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Bis zum 13.02.2013 erhielt der Kläger Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall von seinem damaligen Arbeitgeber.

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Mit einer Folgebescheinigung vom 14.02.2013 bescheinigte Dr. G dem Kläger Arbeitsunfähigkeit seit dem 03.01.2013 auf Grund der gleichen Diagnosen wie in den Bescheinigungen vom 17.01.2013 und vom 28.01.2013 und gab in dem hierzu vorgesehenen Feld an, dass der Kläger voraussichtlich bis einschließlich 13.02.2013 arbeitsunfähig sein werde.

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Am 14.02.2013 verordnete Dr. G wegen der Diagnosen Ascendensaneurysma und arterielle Hypertonie Krankenhausbehandlung in der Kardiologie der Universitäts… M .

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Am 19.02.2013 wandte sich der Kläger per E-Mail an die Beklagte und teilte mit, dass er wegen seiner Krankheit weiterhin arbeitsunfähig sei. Rückwirkend ab dem 13.02.2013 habe er Anspruch auf Krankengeld.

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Das Arbeitsverhältnis des Klägers wurde zum 28.02.2013 arbeitgeberseitig gekündigt.

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Mit Schreiben vom 28.02.2013 legte der damalige Arbeitgeber des Klägers der Beklagten eine formularmäßige Arbeitsplatzbeschreibung und eine Stellenbeschreibung vor.

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Am 02.04.2013 fand ein Telefonat zwischen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) … Frau Dr. S und der Praxis Dr. G statt. Frau Dr. S hielt hierzu fest, dass der Kläger eine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom 03.01.2013 bis einschließlich 13.02.2013 erhalten habe. Am 14.02.2013 sei der Kläger in der Praxis gewesen und habe eine Einweisung ins Krankenhaus erhalten. Seitdem sei er nicht mehr in der Praxis gewesen. Frau Dr. S notierte weiter, dass sie „keine Gründe für AU über d. 14.2.13 herausbekommen“ habe. Aus medizinischer Sicht sei Arbeitsunfähigkeit bis zum 13.02.2013 nachvollziehbar.

Randnummer17

Ebenfalls am 02.04.2013 fand ein Gespräch zwischen einer Sachbearbeiterin der Beklagten und dem Kläger statt. Laut Aktenvermerk hatte eilte der Kläger mitgeteilt, dass bei ihm durch das MRT vom 05.02.2013 ein Ascendensaneurysma gesichert worden sei. Zuvor habe er davon nichts gewusst. Dr. G habe ihm eine Krankenhauseinweisung ausgestellt. Die Uniklinik nehme ihn erst am 17.05.2013 auf, ansonsten nur im Notfall. Wegen der Synkopen – er sei seit Ende November ca. alle drei Wochen bewusstlos – sei eine stationäre Aufnahme in der Deutschen Klinik für Diagnostik (DKD) W geplant. In der Praxis Dr. G sei er zuletzt am 14.02.2013 gewesen. Dieser habe ihn zur Uniklinik und zu Fachärzten überwiesen und habe nichts machen können. Dr. G hätte aber ausdrücklich gesagt, dass er so nicht arbeiten könne und weiter krank sei.

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Ebenfalls am 02.04.2013 unterzeichnete der Kläger einen von der Beklagten ausgestellten „Hinweis zur mitgliedschaftserhaltenden Wirkung des Bezugs von Krankengeld“.

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Am 03.04.2013 bescheinigte Dr. G formlos, dass der Kläger sich in seiner hausärztlichen Behandlung befinde und wegen seiner chronischen Krankheiten zur weiteren Diagnoseabklärung und Behandlung ab dem 14.02.2013 auf Dauer arbeitsunfähig sei.

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Auf einem von der Beklagten ausgegebenen Auszahlschein vom 03.04.2013 bescheinigte Dr. G Arbeitsunfähigkeit auf Grund der Diagnosen Aortenaneurysma, Synkope sowie Kollaps und Herzrhythmusstörungen. Er gab hierzu an, dass der Kläger voraussichtlich noch bis zum 06.05.2013 arbeitsunfähig und noch behandlungsbedürftig sei.

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Ebenfalls am 03.04.2013 verordnete Dr. G Krankenhausbehandlung in der DKD W wegen der Diagnosen Synkope unklarer Genese, Aortenascendensaneurysma, Herzrhythmusstörung und Hypertonie.

Randnummer22

Mit Bescheid vom 05.04.2013 lehnte die Beklagte mit den Worten „(e)ine Zahlung von Krankengeld ist (…) nicht möglich“ die Zahlung von Krankengeld ab. Zur Begründung führte sie aus, dass der Kläger seit dem 03.01.2013 arbeitsunfähig erkrankt sei. Die Arbeitsunfähigkeit sei durch die Praxis Dr. G bis einschließlich 13.02.2013 festgestellt bzw. attestiert worden. Nach den der Beklagten vorliegenden Unterlagen sei dann erst am 03.04.2013 eine Wiedervorstellung in der Praxis Dr. G erfolgt. Dementsprechend sei eine erneute Arbeitsunfähigkeit am 03.04.2013 festgestellt worden. Das Attest vom 03.04.2013, wonach ab dem 14.02.2013 auf Dauer Arbeitsunfähigkeit bestehen solle, entspreche nach den Arbeitsunfähigkeitsrichtlinien nicht den Arbeitsunfähigkeitsmustern bzw. Formularen. Die Beklagte habe den MDK eingeschaltet. Dieser sei nach einem Telefonat mit Dr. G zu dem Ergebnis gekommen, dass Arbeitsunfähigkeit bis zum 13.02.2013 anerkannt werden könne. Ein Anspruch auf Krankengeld entstehe nach § 46 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) grundsätzlich nach dem Tag der ärztlichen Feststellung. Dies gelte für Erstbescheinigungen und Folgebescheinigungen gleichermaßen. Dies habe auch das Bundessozialgericht (BSG) mehrfach in seinen Urteilen bestätigt. Die erneute Arbeitsunfähigkeit sei am 03.04.2013 festgestellt worden. Die Mitgliedschaft des Klägers habe aber bereits am 28.02.2013 geendet.

Randnummer23

Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 19.04.2013 Widerspruch. Zur Begründung trug er vor, dass er ununterbrochen krankgeschrieben gewesen sei. Dies habe er auch durch das Attest, welches von Herrn Dr. G am 03.04.2013 ausgestellt worden sei, nachgewiesen. Überdies ergebe sich aus dem Krankheitsbild, dass es sich um eine nicht nur vorübergehende Erkrankung handele. Er habe daher Anspruch auf Krankengeld ab dem 14.02.2013.

Randnummer24

Auf einem weiteren Auszahlschein bescheinigte Dr. G am 06.05.2013 Arbeitsunfähigkeit „auf Dauer“ auf Grund der Diagnosen arterielle Hypertonie, Aortenaneurysma, Synkope und Kollaps. Der nächste Praxisbesuch sei für den 30.05.2013 vorgesehen.

Randnummer25

Am 07.05.2013 bescheinigte Dr. G bei dem Kläger formlos die Diagnosen Ascendensaneurysma (60 mm), Herzrhythmusstörungen, Z.n. Synkope, Bindegewebsschwäche, Arterielle Hypertonie, Hypothyreose und Eisenmangelanämie. Auf Grund der Gefährlichkeit der Erkrankung bestehe seit dem 03.01.2013 eine lückenlose Arbeitsunfähigkeit. Der Kläger müsse körperliche Anstrengungen und schwere Arbeiten vermeiden, um eine massive Verschlechterung des Gesundheitszustandes zu verhindern.

Randnummer26

Seit dem 01.06.2013 bezog der Kläger Arbeitslosengeld II von der beigeladenen Kreisverwaltung M -B .

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Auf einem weiteren Auszahlschein bescheinigte Dr. G am 04.06.2013 auf Grund der Diagnosen Ascendensaneurysma, Herzrhythmusstörungen und arterielle Hypertonie Arbeitsunfähigkeit auf Dauer. Der nächste Praxisbesuch sei für den 30.06.2013 vorgesehen.

Randnummer28

Mit Widerspruchsbescheid vom 18.06.2013 (den Prozessbevollmächtigten des Klägers zugestellt am 21.06.2013) wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Der Kläger sei vom 01.11.2012 bis zum 28.02.2013 durch den Arbeitgeber St. T M -H nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 SGB V versichert gewesen. Nach § 44 Abs. 1 Satz 1 SGB V hätten Versicherte Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig mache oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt würden. Bis zum 13.02.2013 sei bei dem Kläger Arbeitsunfähigkeit attestiert worden. Der erneute Arztbesuch und die Feststellung der weiteren Arbeitsunfähigkeit seien erst am 03.04.2013 erfolgt. Der Anspruch auf Krankengeld entstehe somit am 04.04.2013. Die Mitgliedschaft des Klägers ende mit dem Ende der Beschäftigung zum 28.02.2013. Außerdem sei der MDK bei seiner medizinischen Fallberatung vom 02.04.2013 zu dem Ergebnis gekommen, dass die Arbeitsunfähigkeit nach dem 13.02.2013 nicht mehr anerkannt werden könne.

Randnummer29

Auf einem weiteren Auszahlschein bescheinigte Dr. G am 01.07.2013 Arbeitsunfähigkeit auf Grund der Diagnose I71.9 (Aortenaneurysma nicht näher bezeichneter Lokalisation, ohne Angabe einer Ruptur) Arbeitsunfähigkeit für unbestimmte Zeit. Das Feld für den nächsten Praxisbesuch blieb offen.

Randnummer30

Mit Bescheid vom 02.07.2013 bewilligte die Beigeladene dem Kläger Arbeitslosengeld II zunächst für den Zeitraum vom 01.06.2013 bis zum 30.11.2013.

Randnummer31

Der Kläger hat am Montag, den 22.07.2013 Klage gegen den Widerspruchsbescheid der Beklagten erhoben. Zur Begründung trägt er vor, dass der Anspruch auf Krankengeld mit dem auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgenden Tag entstehe. Seine Arbeitsunfähigkeit sei am 14.02.2013 erneut festgestellt worden. Er sei seit dem 03.01.2013 ununterbrochen krankgeschrieben. Dies habe er nochmals durch das Attest, welches von Dr. G am 03.04.2013 ausgestellt worden sei, nachgewiesen. Überdies ergebe sich bereits aus dem Krankheitsbild, dass es sich um eine nicht nur vorübergehende Erkrankung handele.

Randnummer32

Der Kläger beantragt,

Randnummer33

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 05.04.2013 in der Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.06.2013 zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld für den Zeitraum vom 14.02.2013 bis zum 03.07.2014 zu zahlen.

Randnummer34

Die Beklagte beantragt,

Randnummer35

die Klage abzuweisen.

Randnummer36

Zur Begründung verweist sie auf den Widerspruchsbescheid.

Randnummer37

Auf einem weiteren Auszahlschein bescheinigte Dr. G am 19.09.2013 Arbeitsunfähigkeit auf Grund der Diagnosen Aortenaneurysma, Synkope und Kollaps und Bindegewebsschwäche auf Dauer. Der nächste Praxisbesuch sei für den 20.10.2013 vorgesehen.

Randnummer38

Auf Frage des Gerichts teilte die Beklagte unter dem 10.10.2013 mit, dass der Krankengeldanspruch auf Grund der eingetretenen Arbeitsunfähigkeit auf den 03.07.2014 begrenzt wäre. Das kalendertägliche Krankengeld würde brutto 44,16 Euro und netto 38,88 Euro betragen.

Randnummer39

Das Gericht hat gemäß § 106 Sozialgerichtsgesetz (SGG) Beweis erhoben durch Einholung von Befundberichten u.a. bei dem früheren Hausarzt Dr. G .

Randnummer40

Das Gericht hat zudem Dr. G in der mündlichen Verhandlung vom 31.08.2015 als sachverständigen Zeugen vernommen. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf den Inhalt der Sitzungsniederschrift Bezug genommen.

Randnummer41

Der Kläger teilte in der mündlichen Verhandlung mit, dass er Anfang Juli 2014 an der Medizinischen Hochschule Hannover am größeren der beiden Aneurysmen operiert worden sei. Seit dem 01.09.2014 sei er wieder als Küchenleiter erwerbstätig. Ab September 2013 sei er bei seinem neuen Hausarzt Dr. W in W in Behandlung gewesen.

Randnummer42

Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.

I.

Randnummer43

Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gem. § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 SGG statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben. Die Klagefrist endete nach Zustellung des Widerspruchsbescheids am 21.06.2013 gemäß § 64 Abs. 3 SGG am Montag, den 22.07.2013, an dem die Klageschrift eingegangen ist.

Randnummer44

Die Klage richtet sich gegen den Bescheid vom 05.04.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.06.2013 (§ 95 SGG). Streitgegenstand ist nach der Begrenzung des Klageantrags in der mündlichen Verhandlung der Anspruch des Klägers auf Krankengeld für den Zeitraum vom 14.02.2013 bis zum 03.07.2014 gegen die Beklagte.

Randnummer45

Das Gericht konnte gemäß § 130 Abs. 1 Satz 1 SGG zur Leistung dem Grunde nach verurteilen. Nach dieser Regelung ist Voraussetzung für den Erlass eines Grundurteils, dass gemäß § 54 Abs. 4 SGG oder § 54 Abs. 5 SGG eine Leistung in Geld begehrt wird, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Diese Voraussetzung ist bei dem streitgegenständlichen Anspruch auf Krankengeld aus § 44 SGB V erfüllt. Da der Kläger im vorliegenden Fall lediglich den Erlass eines Grundurteils beantragt hat, durfte das Gericht hierüber gemäß § 123 SGG nicht hinausgehen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer, SGG, § 130 Rn. 2e, 11. Auflage 2014).

II.

Randnummer46

Die Klage ist begründet.

Randnummer47

Der Kläger hat dem Grunde nach einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 14.02.2013 bis zum 03.07.2014 gegen die Beklagte. Der Ablehnungsbescheid vom 05.04.2013 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.06.2013 ist daher rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

Randnummer48

Gemäß § 44 Abs. 1 SGB V haben Versicherte (1) Anspruch auf Krankengeld, wenn die Krankheit sie arbeitsunfähig macht (2) oder sie auf Kosten der Krankenkasse stationär in einem Krankenhaus, in einer Vorsorge- oder Rehabilitationseinrichtung behandelt werden und wenn sie nicht zu den in § 44 Abs. 2 Satz 1 SGB V genannten ausgeschlossenen Versichertengruppen gehören (3). Gemäß § 46 Satz 1 Nr. 2 SGB V in der hier maßgeblichen bis zum 22.07.2015 geltenden Fassung (im Folgenden: a.F.) entsteht der Anspruch auf Krankengeld von dem Tag an, der auf den Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit folgt (4). Ein durchsetzbarer Anspruch auf Krankengeld besteht nicht für Zeiten des Ruhens wegen des Bezugs von beitragspflichtigem Arbeitsentgelt oder unterlassener Meldung der Arbeitsunfähigkeit (5) und soweit der Anspruch wegen des Vorliegens eines Erstattungsanspruchs zwischen Leistungsträgern als erfüllt gilt (6). Der Anspruch auf Krankengeld in Folge derselben Krankheit endet innerhalb einer Blockfrist von drei Jahren nach 78 Wochen (7).

Randnummer49