OVG NRW Beschluss vom 22.09.1999 – 16 A 2554/97

G r ü n d e :

Der Antrag auf Zulassung der Berufung hat keinen Erfolg, weil die gesetzlichen Voraussetzungen für eine Zulassung nicht erfüllt sind. Auf der Grundlage der für die Zulassungsentscheidung maßgeblichen Darlegungen, wie sie das Gesetz in § 124a Abs. 1 Satz 4 VwGO fordert, lassen sich keine ernstlichen Zweifel an der Richtigkeit des angegriffenen Urteils im Sinne von § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO annehmen.

Anders als es § 124 Abs. 2 Nr. 1 VwGO verlangt, ruft das der Entscheidung über den Antrag zugrunde zu legende Vorbringen der Klägerin nicht Bedenken von solchem Gewicht gegen die Richtigkeit der erstinstanzlichen Entscheidung hervor, daß deren Ergebnis ernsthaft in Frage gestellt und bei summarischer Prüfung die Annahme gerechtfertigt ist, der Erfolg des zuzulassenden Rechtsmittels sei wahrscheinlicher als dessen Mißerfolg.

Insoweit genügt es nicht, wenn sich aus den Darlegungen der Klägerin Bedenken zu einzelnen rechtlichen oder tatsächlichen Feststellungen des Verwaltungsgerichts ergeben; vielmehr muß dargelegt werden, daß die angefochtene Entscheidung im Ergebnis ernstlichen Zweifeln ausgesetzt ist.

Vgl. beispielhaft zur h.M.: OVG Berlin, Beschluß vom 5. März 1998 - 8 M 9/98 -, NVwZ 1998, 650, OVG NRW, Beschluß vom 22. April 1998 - 11 B 816/98 -, DVBl. 1999, 120.

Daraus folgt, daß außer Betracht bleiben kann, ob den in § 1 Abs. 2, § 10 Abs. 3 und § 12 Abs. 1 des von den Beteiligten am 26. April/24. Juli 1989 unterzeichneten Vertrages angezogenen Bestimmungen für Ortskrankenkassen zu entnehmen ist, § 23 Nr. 5 und Nr. 12 des Vertrages zwischen der Klägerin und dem Landesverband der Ortskrankenkassen Westfalen-Lippe vom 1. März 1983 (Gesamtvertrag-Ärzte) beinhalte - mit möglichen Auswirkungen auch auf das Verständnis der im Streit befindlichen Parteivereinbarung - nur Regelungen zur Fälligkeit der Honoraransprüche, nicht aber zu ihrem Entstehen oder Erlöschen. § 23 Nr. 6 des Gesamtvertrages - Ärzte sieht allerdings vor, daß die Abrechnung von Leistungen erst nach Ablauf eines Jahres - vom Ende des Kalendervierteljahres an gerechnet, in dem sie erbracht worden sind - ausgeschlossen ist. Der Frist des § 23 Nr. 12 Gesamtvertrag-Ärzte wird insoweit keine Bedeutung beigemessen. Dementsprechend knüpft § 25 Nr. 1 des Gesamtvertrages-Ärzte an den Eingang der Mantelrechnung, deren Bestandteil die einzelnen Behandlungsunterlagen sind, nur die Fälligkeit der Gesamtvergütung.

Eines Rückgriffs auf die in § 23 Nr. 12 des Gesamtvertrages-Ärzte festgelegte Frist zur Vorlage der Abrechnungen, wie ihn das Verwaltungsgericht vorgenommen hat, bedarf es indessen nicht. Vielmehr spricht alles dafür, daß sich das Entstehen des jeweiligen Anspruchs gegenüber dem Beklagten auf Vergütung ärztlicher Leistungen, die nicht krankenversicherten Hilfsbedürftigen zuteil geworden und im Rahmen des von der Klägerin als gesetzliche Aufgabe gegenüber Kassenpatienten vorgehaltenen Notfalldienstes erbracht worden sind,

vgl. zum Sicherstellungsauftrag insoweit etwa BSG: Urteil vom 12. Oktober 1994 - 6 RKa 29/93 -, DOK 1995, 115,

außerhalb des zwischen den Beteiligten geschlossenen Vertrages und der dort angezogenen Vereinbarungen nach § 121 BSHG bestimmt. Eine danach für jeden Einzelfall erforderliche Antragstellung innerhalb angemessener Frist läßt sich hier nicht feststellen und wird so auch nicht von der Klägerin behauptet.

Entgegen der Auffassung der Klägerin wird der jeweilige Notfallarzt hier auf der Grundlage des Vertrages zwischen den Beteiligten vom 26. April/24. Juli 1989 nicht mit Billigung des Sozialhilfeträgers als dessen Erfüllungsgehilfe im Rahmen des § 37 BSHG tätig. Die Träger der Sozialhilfe sind zwar nicht selbst zur Krankenhilfe nach § 37 Abs. 1 BSHG verpflichtet, sondern haben sie lediglich sicherzustellen, d.h. durch Übernahme der für Leistungen im Sinne von § 37 Abs. 2 BSHG entstehenden Kosten zu gewährleisten. Dementsprechend werden die Leistungen der Krankenhilfe durchaus regelmäßig als Sachleistungen durch Einschalten Dritter erbracht.

Vgl. Schellhorn/Jirasek/Seipp, BSHG, 15. Aufl., § 37 Rn. 27 und 28 m.w.N.

Ärzte als solche Dritte haben auf der Grundlage entsprechender Vereinbarungen oder Kostenübernahmeerklärungen gemäß § 37 Abs. 3 BSHG für ihre Leistungen Anspruch auf die Vergütung, welche die Ortskrankenkassen, in deren Bereich der Arzt niedergelassen ist, für ihre Mitglieder zahlt.

Vgl. zur Systematik: BVerwG, Beschluß vom 2. Februar 1998 - 5 B 99.97 -, FEVS 48, 246.

Vor dem Hintergrund der Regelung des § 37 Abs. 3 Satz 1 BSHG wird es deshalb für zweckmäßig gehalten, die Vergütung grundsätzlich vorweg durch Vertrag zwischen den Spitzenverbänden (Kassenärztliche Vereinigungen einerseits, Kommunale Spitzenverbände andererseits) festzulegen, damit nicht mit jedem einzelnen Arzt besondere Vereinbarungen notwendig werden.

Vgl. Schellhorn/Jirasek/Seipp, aaO, § 37 Rn. 34 und 35.

Daraus erschließt sich die Aufgabe der hier strittigen Vereinbarung, einerseits nicht krankenversicherten Hilfebedürftigen den Zugang zu vertragsärztlichen Versorgungssystem mit seinem maßgeblich in § 73 Abs. 2 SGB V geregelten Leistungsumfang zu verschaffen (§ 1 Abs. 1 des Vertrages) und andererseits im Bereich der Abrechnung, Bewertung und Vergütung von ärztlichen Leistungen - da die durch §§ 82 ff. SGB V vorgegebenen Möglichkeiten nicht unmittelbar greifen - eine Gleichschaltung herzustellen (§ 1 Abs. 2 des Vertrages).

Daß darüber hinaus auch das eigentliche Entstehen des ärztlichen Vergütungsanspruchs unmittelbar durch den Vertrag selbst herbeigeführt werden soll, läßt sich hingegen dem systematischen Zusammenhang seiner Regelungen und dem Wortlaut des Vertrages vom 26. April/24. Juli 1989 nicht entnehmen. § 3 des Vertrages trägt lediglich dem Umstand Rechnung, daß der Träger der Sozialhilfe die Gewährung von Krankenversorgung dadurch regeln kann, daß er im einzelnen Falle vor Aufnahme der Behandlung im Wege der individuellen Kostenzusicherung die Bereitschaft zur Übernahme der Kosten erklärt.

Vgl. BVerwG, Urteil vom 27. Januar 1971 - V C 74.70 -, FEVS 18, 121 (122/123); Urteil vom 2. April 1987 - 5 C 67.84 -, FEVS 36, 361 (364/365) und Beschluß vom 2. Februar 1998 - 5 B 99.97 -, a.a.O.

Es ist nach der gewählten und so auch üblichen Konstruktion der dem Hilfebedürftigen ausgestellte Behandlungsausweis, der - der Anwendung des Vertrages vorgelagert - eine solche Kostenzusicherung im Einzelfall verkörpert. § 12 des Vertrages betrifft bloß die nachgelagerte Rechnungslegung, § 13 des Vertrages die Bewertung und Vergütungsbemessung der ärztlichen Leistung und § 14 des Vertrages die Zahlungsabwicklung. In diesen Stadien wird jeweils vorausgesetzt, daß ein Vergütungsanspruch dem Grunde nach - etwa infolge einer Kostenzusicherung im Einzelfall, auf die auch § 3 des Vertrages mit der Bezugnahme auf die Behandlungsausweise aufbaut - bereits entstanden ist.

Ein Entstehen des ärztlichen Vergütungsanspruchs kraft bloßer Vereinbarung läßt sich dem Vertrag auch nicht für die in § 3 Abs. 4 und § 10 ausdrücklich einbezogene ärztliche Notfallbehandlung entnehmen. Der Notfallbehandlungsschein ("Vordruck Muster 20 nach der Vordruckvereinbarung mit den gesetzlichen Krankenkassen") beinhaltet anders als der Behandlungsausweis allerdings keine vorweggenommene Kostenzusicherung. Er bildet - wie die Klägerin selbst einräumt - lediglich die Abrechnungsgrundlage für den Erstattungsanspruch der Höhe nach. Daß mit dem Ausstellen eines Behandlungsausweises auch über den Honoraranspruch bei ärztlicher Notfallbehandlung dem Grunde nach entschieden wird, läßt sich hingegen auch anhand der Vereinbarung nicht nachvollziehen. Nach § 3 Abs. 2 Satz 4 des Vertrages setzt ein Arztwechsel einen neuen Behandlungsausweis voraus. Auch die Überweisung nach § 3 Abs. 3 des Vertrages knüpft - anders als der Notfall in § 3 Abs. 4 - an das Vorliegen eines gültigen Behandlungsausweises an. Sowohl § 3 Abs. 4 als auch § 10 Abs. 2 und 3 des Vertrages treffen im übrigen lediglich Bestimmungen für die Abrechnung eines bereits entstandenen Vergütungsanspruches und für seine Bewertung der Höhe nach. Eine vom Bundesverwaltungsgericht für zulässig erachtete allgemeine Vereinbarung zwischen Sozialhilfeträger und den im Notfalldienst eingesetzten Ärzten, aufgrund derer diese berechtigt sein sollten, hilfsbedürftigen Personen unter der Auflage Hilfe zu leisten, hierüber alsbald dem Sozialhilfeträger Mitteilung zu machen,

vgl. BVerwG, Urteil vom 27. Januar 1971 - V C 74.70 -, aaO,

ist hingegen gerade nicht zustande gekommen. Die Klägerin hat den im Vertragsentwurf der Träger der Sozialhilfe vom 28. Juni 1988 in einem zweiten Abschnitt zu § 3 Abs. 4 des Vertrages vorgesehenen Zusatz vielmehr abgelehnt. Ausweislich des Schreibens des Arbeitsausschusses der Sozialhilfeträger Westfalen-Lippe vom 17. Februar 1989 ist der Klägerin dabei auch deutlich gemacht worden, daß die Abrechnung von Notfallbehandlungen vor diesem Hintergrund nur unter dem Vorbehalt des § 121 BSHG erfolgen kann.

Der Senat sieht unter diesen Umständen keine Anhaltspunkte für die Annahme, der Vertrag vom 26. April/24. Juli 1989 leide an einer bewußten oder unbewußten Regelungslücke. Die Vertragsparteien haben sich vielmehr auf eine Abrechnungsvereinbarung ohne den besagten Zusatz geeinigt und eine solche Vereinbarung auch gewollt. Namentlich auch für den Beklagten läßt sich einem in den Verwaltungsvorgängen befindlichen Vermerk vom 7. März 1989 nichts Gegenteiliges entnehmen. Soweit die Beteiligten bei Vertragsschluß - was allerdings naheliegt - unterschiedliche Vorstellungen gehabt haben sollten, an welche Voraussetzungen die Abrechnung von ärztlichen Notfalleistungen auf der Grundlage der geschlossenen Vereinbarung in Anbetracht des Verzichts auf den Zusatz zu § 3 Abs. 4 nunmehr zukünftig geknüpft sein würde, ist das rechtlich ohne Belang. Ein Irrtum ist nämlich unbeachtlich, wenn er sich auf Rechtsfolgen bezieht, die nicht selbst Inhalt der rechtsgeschäftlichen Erklärung sind, sondern - wie hier aufgrund von § 121 BSHG - kraft Gesetzes eintreten.

Vgl. etwa BGH, Urteil vom 15. Dezember 1994 - IX ZR 252/93 -, NJW 1995, 1484 (1485); Palandt/Heinrichs, BGB, 58. Aufl., § 119 Rn. 15 jeweils m.w.N.

Für das Entstehen eines abrechenbaren Anspruchs dem Grunde nach ist somit § 121 BSHG einschlägig. Danach muß der Antrag auf Erstattung der Aufwendungen innerhalb angemessener Frist beim Träger der Sozialhilfe gestellt werden (Satz 2). Unterbleibt die nach § 5 BSHG erforderliche Unterrichtung des Sozialhilfeträgers länger, als dies die konkreten Umstände des Einzelfalles zwingend erfordern, wird die Gefahr begründet, daß die Ermittlung der für den Einzelfall hinsichtlich der Leistungsvoraussetzungen und der Hilfeleistung bedeutsamen Umstände erschwert oder gegebenenfalls sogar verhindert wird.

Vgl. OVG NRW, Urteil vom 30. Oktober 1997 - 8 A 5887/95 -, FEVS 48, 272 (276/277).

Was in Anbetracht dessen eine "angemessene Frist" im Sinne von § 121 Satz 2 BSHG ist, muß jeweils unter Berücksichtigung der Belange des Nothelfers und der des Sozialhilfeträgers entschieden werden. Unabhängig von den danach zu berücksichtigenden Besonderheiten des Einzelfalles kann von einer fristgerechten Antragstellung aber jedenfalls dann regelmäßig nicht ausgegangen werden, wenn der Beklagte - wie offenbar hier - frühestens in dem zeitlichen Abstand über die jeweilige Hilfegewährung durch den Notarzt unterrichtet wird, der von § 23 Nr. 5 und Nr. 12 des von der strittigen Vereinbarung angezogenen Gesamtvertrages-Ärzte vom 1. März 1983 vorgegebenen wird. Daß es sich ausnahmsweise in einem der strittigen Fälle anders verhält, ist weder vorgetragen noch ersichtlich.

In Anbetracht der offenbaren Fristversäumnis kommt es auf eine hinreichende Darlegung der Honoraransprüche im übrigen, wie sie die Klägerin des weiteren zum Gegenstand ihrer Zulassungsbegründung macht, nicht an.

Die Kostenentscheidung folgt aus §§ 154 Abs. 2, 188 Satz 2 VwGO.

Dieser Beschluß ist gemäß § 152 Abs. 1 VwGO unanfechtbar.