SG Mainz Urteil vom 11.01.2016 – S 3 KR 349/15

1. Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin 774,32 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 13.06.2012 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Die Revision unter Übergehung der Berufungsinstanz wird zugelassen.

4. Der Streitwert wird auf 774,32 Euro festgesetzt.

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Die Klägerin begehrt die Zahlung der Vergütung für eine Krankenhausbehandlung.

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Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte 1921 geborene Patientin ... wurde in der Zeit vom 18.11.2008 bis zum 24.11.2008 im ..., dessen Trägerin die Klägerin ist, wegen der Folgen eines Sturzes stationär behandelt. Die Klägerin stellte der Beklagten für diese Behandlung auf Grundlage der DRG B69E (Transitorische ischämische Attacke (TIA) und extrakranielle Gefäßverschlüsse ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne äußerst schwere CC) einen Gesamtbetrag in Höhe von 2.634,43 Euro in Rechnung.

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Die Beklagte zahlte am 30.12.2008 zunächst den gesamten Rechnungsbetrag und leitete daraufhin eine Prüfung durch den Medizinischen Dienst des Bundeseisenbahnvermögens (MD BEV) ein. Dies wurde der Klägerin am 22.01.2009 mitgeteilt, woraufhin diese die angeforderten Unterlagen übersandte.

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Eine gutachterliche Stellungnahme des MD BEV erfolgte am 28.03.2011 mit dem Ergebnis, dass der von der Klägerin als Hauptdiagnose angegebene Code G45.93 (Zerebrale transitorische Ischämie, nicht näher bezeichnet: komplette Rückbildung innerhalb von weniger als 1 Stunde) nur als Nebendiagnose relevant sei. Als Hauptdiagnose sei der Code S80.0 (Prellung des Knies) zu kodieren. Als DRG sei deshalb die J65A (Verletzung der Haut, Unterhaut und Mamma, Alter > 70 Jahre oder schwere CC) zu kodieren.

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Mit Schreiben vom 24.06.2011 teilte die Beklagte der Klägerin das Ergebnis der Begutachtung mit und bat die Klägerin um Rechnungskorrektur um einen Betrag von 774,32 Euro.

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Die Klägerin widersprach dem Begutachtungsergebnis mit Schreiben vom 06.07.2011 und äußerte die Auffassung, dass ihre Abrechnung der DRG B69E korrekt sei.

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In einer zweiten Stellungnahme vom 30.12.2011 bestätigte der MD BEV sein vorheriges Ergebnis. Die Beklagte teilte der Klägerin mit Schreiben vom 26.01.2012 das Ergebnis der erneuten Begutachtung mit und bat erneut um Rechnungskorrektur.

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Am 12.06.2012 verrechnete die Beklagte einen Betrag von 774,32 Euro gegen eine Forderung der Klägerin gegen die Beklagte aus einer stationären Behandlung der Versicherten Frau ... mit Rechnungsdatum vom 23.05.2012.

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Die Klägerin hat am 01.10.2012 Klage erhoben. Zur Begründung trägt sie vor, dass die „MDK-Prüfung“ zwar fristgerecht eingeleitet, das Gutachten allerdings erst nach zwei Jahren vorgelegt worden sei. Nach einhelliger Rechtsprechung sei es treuwidrig, nach mehr als zwei Jahren Aufrechnungen vorzunehmen bzw. den Rechnungsbetrag nicht in voller Höhe zu begleichen. Da die Beklagte sich das Verhalten des MDK zurechnen lassen müsse, sei die Prüfung der Abrechnung nicht mehr zeitnah erfolgt. Der Anspruch der Beklagten auf Korrektur sei nach Treu und Glauben bereits verwirkt gewesen. Abgesehen von den formellen Voraussetzungen sei die Abrechnung der Klägerin auch inhaltlich korrekt. Die Hauptproblematik während des stationären Aufenthaltes sei die Abklärung der transitorischen ischämischen Attacke (TIA) gewesen, die somit als Hauptdiagnose zu verschlüsseln gewesen sei und nicht die Schmerztherapie nach Sturz, wie von der Beklagten gefordert. Grund für die Aufnahme sei neben den Knieschmerzen und deren Therapie auch die weiterhin durchgeführten Maßnahmen zur Ergründung der Sturzursache gewesen. Diese hätten auf Grund der kurzzeitigen armbetonten Hemiparese zwar einen Verdacht auf eine TIA erbracht, der jedoch neurologisch nicht sicher habe nachgewiesen werden können. Auch das Langzeit-EKG und das Schädel-CCT hätten diesbezüglich keine eindeutigen Befunde ergeben. Hinsichtlich der Knieprellung sei jedoch lediglich eine Röntgenaufnahme zum Frakturausschluss und Krankengymnastik veranlasst worden. Somit habe die Abklärung der Sturzursache im Fokus gestanden. Auf Grund der aus der überlangen Prüfdauer resultierenden Präklusionswirkung komme es hierauf jedoch vorliegend nicht mehr an.

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Die Klägerin beantragt sinngemäß,

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die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 774,32 Euro nebst Zinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 13.06.2012 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung führt sie aus, dass die Verrechnung gemäß dem Landesvertrag nach § 112 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) zulässig sei. Zum Zeitpunkt der Aufrechnungserklärung hätten sich gegenseitige, gleichartige und fällige bzw. erfüllbare Forderungen gegenübergestanden. Die Forderung der Beklagten sei zum Zeitpunkt der Verrechnung fällig und nicht verjährt gewesen. Die Rechnung der Klägerin vom 15.12.2008 für die stationäre Behandlung der Versicherten ... sei am 15.12.2008 bei der Beklagten eingegangen. Am 19.01.2009 habe die Beklagte den MD BEV mit der Prüfung der Haupt- und Nebendiagnosen beauftragt. Mit Schreiben vom 19.01.2009 habe der MD BEV die Prüfung angezeigt und um Übersendung von prüfrelevanten Unterlagen gebeten. Inzwischen habe das Bundessozialgericht (BSG) in dem Verfahren B 1 KR 24/11 R entschieden, dass weitergehende Folgen für die Krankenhäuser sozialrechtlich aus einer zögerlichen Bearbeitung eines Prüfauftrages durch den MDK mit Blick auf die Krankenhausvergütung nicht abgeleitet werden könnten. Die Regelung des § 275 Abs. 1c Satz 1 SGB V begründe für Krankenhäuser keine eigenständige Einwendung. Die Norm sanktioniere lediglich die Missachtung der kurzen Sechs-Wochen-Frist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V, gelange bei Abrechnungsprüfaufträgen ohne folgende Abrechnungskürzungen zu einer Aufwandspauschale (§ 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V) und lasse nach erfolgter rechtskonformer Einleitung der Prüfung die kurze Verjährungsfrist entsprechend § 45 Erstes Buch Sozialgesetzbuch (SGB I) als Zeitgrenze eingreifen. § 45 SGB I sage aus, dass Ansprüche auf Sozialleistungen in vier Jahren nach Ablauf des Kalenderjahres, in dem sie entstanden sind, verjähren. Die Regelung des § 275 Abs. 1c SGB V eröffne hingegen Krankenhäusern keinen Raum dafür, sich etwa wegen zögerlicher Prüfbearbeitung des MDK auf Verwirkung oder sonstige auf Treu und Glauben gestützte Einwendungen zu berufen. Krankenkassen müssten sich dementsprechend das Verhalten des MDK bei Abrechnungsprüfungen ausschließlich hinsichtlich der nach § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V gebotenen Prüfanzeige zurechnen lassen. Die Klägerin selbst habe in ihrer Stellungnahme gesagt, dass eine TIA nicht vorgelegen habe. Es habe sich um einen Verdacht gehandelt, der sich nicht sicher habe nachweisen lassen. Somit sei Anlass der stationären Behandlung die Knieprellung gewesen. Diese habe den Aufenthalt ausgelöst. Der Code S80.0 sei als Hauptdiagnose zu verschlüsseln.

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Mit Beschluss vom 08.07.2013 hat das Gericht auf Antrag der Beteiligten das Ruhen des Verfahrens bis zum Abschluss der Revisionsverfahren B 3 KR 21/12 R und B 1 KR 45/12 R vor dem BSG angeordnet. Das Verfahren wurde durch die Klägerin am 03.02.2014 wieder aufgerufen.

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Mit Beschluss vom 10.11.2014 hat das Gericht auf Antrag der Beteiligten erneut das Ruhen des Verfahren bis zum Abschluss des Revisionsverfahrens B 1 KR 26/14 vor dem BSG angeordnet. Das Verfahren wurde durch die Klägerin am 30.07.2015 wieder aufgerufen.

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Zur weiteren Darstellung des Tatbestands wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung.

I.

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Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben.

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Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG statthaft, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt und auch im Übrigen zulässig. Ein Vorverfahren war nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

II.

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Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung der verrechneten unstreitigen Vergütung aus dem Behandlungsfall der Frau ... laut Abrechnung vom 23.05.2012.

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