SG Detmold Urteil vom 15.07.2025 – S 2 KR 300/23

Die Beteiligten streiten um eine Aufwandspauschale nach MDK-Prüfung und ungekürzter Rechnung.

Die Klägerin behandelte den am 00.00.2018 geborenen und über seine Mutter versicherten P. U. stationär vom 26.08.2019 bis 27.08.2019 wegen eines beidseitigen Leistenhodens und Durchführung einer Orchidopexie.

Sie übermittelte die 301er Daten und forderte für die Behandlung mit Rechnung vom 30.08.2019 einen Betrag von 2.478,09 Euro. Diesen bezahlte die Beklagte zunächst und leitete eine MDK-Prüfung ein. Der MDK forderte medizinische Unterlagen an und bestätigte die Abrechnung.

Die Klägerin verlangte mit Rechnung vom 27.04.2020 die Zahlung der Aufwandspauschale von 300 Euro. Dies lehnte die Beklagte ab.

Mit der dagegen erhobenen Klage verfolgt die Klägerin ihr Anliegen weiter. Die stationäre Behandlungsbedürftigkeit habe sich schon aus den 301er Daten und der Rechnung vom 30.08.2019 ergeben.

Die Klägerin beantragt,

die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300 Euro nebst 5% Zinsen über dem jeweiligen Basiszinssatz hieraus seit dem 12.02.2021 zu bezahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Die Klägerin habe keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale. Die Klägerin sei ihrer Begründungspflicht nicht nachgekommen. Sie habe keinen Anspruch auf die Aufwandspauschale.

Im Übrigen wird wegen der Einzelheiten Bezug genommen auf die Gerichtsakte und die beigezogenen Akte der Beklagten.

Die Klage ist als allgemeine Leistungsklage zulässig. Die Klage ist auch begründet.

Der Anspruch auf die Aufwandspauschale ergibt sich aus § 275 Abs.1c Satz 3 SGB V (in der bis 31.12.2019 gültigen Fassung; danach wortgleich § 275c Abs.1 S.2 SGB V).

Die Krankenkassen sind gemäß § 275 Abs.1 Satz 1 SGB V in den gesetzlich bestimmten Fällen oder wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, verpflichtet, (unter anderem) 1. bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung, sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung, (…) eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes einzuholen.

Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist gemäß § 275 Abs. 1c SGB V eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizinischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro zu entrichten. Als Prüfung nach Satz 1 ist jede Prüfung der Abrechnung eines Krankenhauses anzusehen, mit der die Krankenkasse den Medizinischen Dienst beauftragt und die eine Datenerhebung durch den Medizinischen Dienst beim Krankenhaus erfordert.

Ein Krankenhaus kann die Aufwandspauschale - auch dann, wenn keine Verminderung des Abrechnungsbetrags eintritt - nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (vgl. Urteil vom 22.06.2010 zum Az. B 1 KR 1/10R) wegen treuwidrigen Verhaltens nicht beanspruchen, wenn die Krankenkasse durch eine fehlerhafte Abrechnung zur Einleitung des Prüfverfahrens veranlasst wurde.

Hiervon ausgehend ist es formal zu keiner Kürzung des Rechnungsbetrags gekommen. Darüber hinaus hat sich die Klägerin auch nicht treuwidrig verhalten.

Die nach § 108 zugelassenen Krankenhäuser oder ihre Krankenhausträger sind verpflichtet, den Krankenkassen bei Krankenhausbehandlung folgende Angaben im Wege elektronischer Datenübertragung oder maschinell verwertbar auf Datenträgern zu übermitteln: 1. die Angaben nach § 291 Abs. 2 Nr. 1 bis 10 sowie das krankenhausinterne Kennzeichen des Versicherten, 2. das Institutionskennzeichen der Krankenkasse und des Krankenhauses sowie ab dem 1. Januar 2020 dessen Kennzeichen nach § 293 Absatz 6, 3. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Aufnahme sowie die Einweisungsdiagnose, die Aufnahmediagnose, bei einer Änderung der Aufnahmediagnose die nachfolgenden Diagnosen, die voraussichtliche Dauer der Krankenhausbehandlung sowie, falls diese überschritten wird, auf Verlangen der Krankenkasse die medizinische Begründung, bei Kleinkindern bis zu einem Jahr das Aufnahmegewicht, 4. bei ärztlicher Verordnung von Krankenhausbehandlung die Arztnummer des einweisenden Arztes, bei Verlegung das Institutionskennzeichen des veranlassenden Krankenhauses, bei Notfallaufnahme die die Aufnahme veranlassende Stelle, 5. die Bezeichnung der aufnehmenden Fachabteilung, bei Verlegung die der weiterbehandelnden Fachabteilungen, 6. Datum und Art der im oder vom jeweiligen Krankenhaus durchgeführten Operationen und sonstigen Prozeduren, 7. den Tag, die Uhrzeit und den Grund der Entlassung oder der Verlegung, bei externer Verlegung das Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institution, bei Entlassung oder Verlegung die für die Krankenhausbehandlung maßgebliche Hauptdiagnose und die Nebendiagnosen, 8. Aussagen zur Arbeitsfähigkeit und Vorschläge zur erforderlichen weiteren Behandlung für Zwecke des Entlassmanagements nach § 39 Absatz 1a mit Angabe geeigneter Einrichtungen, 9. die nach den §§ 115a und 115b sowie nach dem Krankenhausentgeltgesetz und der Bundespflegesatzverordnung berechneten Entgelte, 10. den Nachweis über die Erfüllung der Meldepflicht nach § 36 des Implantateregistergesetzes.

Sicherlich hätte eine Leistenoperation ohne Einklemmung bei einem ansonsten gesunden erwachsenen Menschen ambulant durchgeführt werden können. Hier wurde jedoch wie aus den Diagnosen und Prozeduren der 301er Daten und auch der Rechnung ersichtlich ein Hodenhochstand eines acht Monate alten Jungen mit einer Orchidopexie operiert. Ob in dieser Konstellation dann tatsächlich noch ambulant hätte operiert werden können, bedarf, wenn man die Frage überhaupt noch aufwerfen will, einer differenzierten medizinischen Prüfung, die nur im Prüfverfahren erfolgen kann. Es war das gute Recht der Beklagten, ein Prüfverfahren einzuleiten. Die Klägerin hat dies jedoch nicht treuwidrig hervorgerufen.

Die Verzinsung ergibt sich aus den Regeln über die Prozesszinsen, da die Aufwandspauschale kein Vergütungsanspruch des Leistungserbringers ist (vgl. BSG SozR 4-2500 § 275 Nr. 16 RdNr. 27). Die Klägerin kann daher - mangels anderweitiger Rechtsgrundlage - nur Prozesszinsen nach §§ 291, 288 Abs. 1 S 2 BGB geltend machen (vgl. BSG SozR 4-2500 § 69 Nr. 7 RdNr. 14; BSGE 107, 78 = SozR 4-2500 § 140d Nr. 2 RdNr. 30-31). Danach hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit (§ 94 SGG) an zu verzinsen. Der auf Prozesszinsen anzuwendende Verzugszinssatz beträgt für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 197a Abs.1 SGG i.V.m. mit § 154 Abs.1 VwGO. Der unterliegende Teil trägt nach § 154 Abs.1 VwGO die Kosten des Verfahrens.