LG Freiburg Urteil vom 08.09.2020 – 3 S 37/19

1. Die Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsgerichts Titisee-Neustadt vom 17.01.2019, Az. 12 C 1/18, wird zurückgewiesen.

2. Auf die Anschlussberufung der Beklagten wird das vorbezeichnete Urteil unter Aufhebung der Kostenentscheidung teilweise abgeändert wie folgt:

Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 537,48 € nebst Zinsen hieraus in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 28.08.2014 zu zahlen. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

3. Die Kosten erster Instanz hat der Kläger zu 80 % und die Beklagte zu 20 % zu tragen.

Die Kosten zweiter Instanz hat der Kläger zu tragen.

4. Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Das in Ziffer 1 genannte Urteil des Amtsgerichts Titisee-Neustadt ist ohne Sicherheitsleistung vorläufig vollstreckbar.

I.

Randnummer1

Mit der Berufung verfolgt der Kläger seinen Antrag auf Erstattung der (über die vom Amtsgericht zugesprochenen hinausgehenden) Kosten der Behandlung mit Femtosekundenlaser bei Katarakt-Operationen vom 22. und 23.07. 2013 an beiden Augen weiter.

Randnummer2

Mit ihrer Anschlussberufung rügt die Beklagte, dass sie auf die Intraokularlinsen bereits 400,00 € geleistet habe, was im amtsgerichtlichen Urteil nicht berücksichtigt worden sei.

Randnummer3

Von einer Darstellung der tatsächlichen Feststellungen wird im Übrigen nach §§ 540 Abs. 2, 313a Abs. 1 S. 1 ZPO abgesehen.

II.

Randnummer4

1. Die zulässige Berufung des Klägers hat in der Sache keinen Erfolg. Das Amtsgericht hat richtig entschieden. Die Angriffe der Berufung rechtfertigen keine andere Entscheidung.

Randnummer5

Der Klage ist vom Amtsgericht zu Recht nur teilweise stattgegeben worden, weil dem Kläger unberechtigte Positionen in Rechnung gestellt wurden, für welche die Beklagte nicht einstandspflichtig ist.

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a) Der Einsatz des Femtosekundenlasers im Rahmen der Durchführung der Kataraktoperation ist nicht gemäß GOÄ-Ziffer 5855 analog abrechnungsfähig, sondern durch den Zuschlag GOÄ-Ziffer 441 zu der Operationsleistung gemäß GOÄ-Ziffer 1375 abgebildet. Es fehlt bereits an einer für eine Analogabrechnung erforderlichen Regelungslücke. Im Einzelnen:

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Die in § 6 Abs. 2 GOÄ vorgesehene Analogberechnung, das heißt die Heranziehung einer nach Art, Kosten- und Zeitaufwand gleichwertigen Leistung des Gebührenverzeichnisses, ist nur für selbständige ärztliche Leistungen eröffnet, die in das Gebührenverzeichnis nicht aufgenommen sind (vgl. BGH, Urt. v. 21.01.2010, III ZR 147/09, juris Rdn. 7), das heißt nicht bereits durch eine im Gebührenverzeichnis enthaltene Ziffer abgebildet werden. Erforderlich ist eine planwidrige Regelungslücke.

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Eine solche Regelungslücke besteht in Bezug auf die Kataraktoperation unter Einsatz eines Femtosekundenlasers indes nicht. Durch die GOÄ-Ziffer 1375 wird die Zielleistung Kataraktoperation abgebildet; dabei lässt die Beschreibung in GOÄ-Ziffer 1375 das methodische Vorgehen offen. GOÄ-Ziffer 441 gewährt einen Zuschlag für den Einsatz eines Lasers im Rahmen ambulanter Operationsleistungen; der Wortlaut der Ziffer ist weit gefasst und schließt bestimmte Lasereinsätze gerade nicht aus. Mithin wird die femtosekundenlaser-assistierte Kataraktoperation als ambulante operative Leistung unter Einsatz eines Lasers durch die GOÄ-Ziffern 1375 und 441 abgebildet. Eine planwidrige Regelungslücke, die Raum für eine Analogabrechnung gem. § 6 Abs. 2 GOÄ eröffnet, liegt damit schon nicht vor. Die GOÄ-Ziffer 5855, in welcher sich als besonders aufwändige Bestrahlungstechnik die „intraoperative Strahlenbehandlung mit Elektronen" behandelt findet, ist daher nicht zur analogen Anwendung berufen. Es handelt sich um eine Rechtsfrage, so dass es weiterer Sachaufklärung nicht bedurfte (vgl. LG München I, Urt. v. 04.02.2020, 23 S 4877/19, juris).

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Überdies ist der Einsatz des Femtosekundenlasers keine selbständige ärztliche Leistung im Sinne von §§ 6 Abs. 2, 4 Abs. 2 S. 1 GOÄ (so auch OLG Düsseldorf, Urt. v. 28.08.2020, 4 U 162/18, juris Rdn. 51 sowie OLG Naumburg, Urt. v. 09.05.2019, 4 U 28/16, juris, Rdn. 27 f. m.w.N.), weil er als Teil der Leistung einer mit anderer Ziffer abgerechneten Hauptleistung erbracht wurde (vgl. allg.: BGH, Urt. v. 13.05.2004, III ZR 344/03, juris Rdn. 10). Die Verwendung des Lasers der bloßen Optimierung einer bereits in das Gebührenverzeichnis aufgenommenen Zielleistung dient, und vor diesem Hintergrund nicht geeignet ist, eine selbständige ärztliche Leistung zu begründen (OLG Naumburg, a.a.O Rdn. 29; OLG Düsseldorf, a.a.O. Rdn. 66 a.A. Zach, r+s 2020, 127 [130]).

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b) Es ergibt sich - entgegen der Argumentation des Klägers in den erstinstanzlichen Schriftsätzen vom 18.07.2018 (dort Ziff. 4), 07.09.2018 (dort Ziff. 2) und 12.10.2018 (Ziff. 1-5) sowie den Ausführungen in der Berufungsbegründung vom 22.03.2019 (dort Ziff. 5) und in den Schriftsätzen vom 11.06.2019 (dort Ziff. 4) sowie vom 20.08.2020 - auch nicht aus § 194 Abs. 2 VVG in Verbindung mit dem im Versicherungsvertragsrecht besonders bedeutsamen Grundsatz von Treu und Glauben, dass die Beklagte unabhängig von dem Vorstehenden unter Verweis auf die Möglichkeit eines Regresses bei dem Behandler zur Leistung an den Kläger verpflichtet ist.

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Nur berechtigte Ansprüche sind erstattungsfähig, das heißt ein Erstattungsanspruch des Patienten gegenüber seinem Versicherer setzt einen berechtigten Vergütungsanspruch des Leistungserbringers voraus (OLG Hamm, Beschl. v. 24.02.2017, 20 U 10/17, juris Rdn. 7; OLG Oldenburg, Urt. v. 14.12.2011, 5 U 183/11, juris Rdn. 23 jeweils m.w.N.). Das Risiko, sich entweder einer Vergütungsforderung des Arztes ausgesetzt zu sehen oder sich nach der Zahlung der Vergütung mit dem Arzt über einen Rückforderungsanspruch auseinandersetzen zu müssen, trägt danach der Patient (ebd.; vgl. zudem nur etwa: Voit, in: Prölls/Martin, VVG, 30. Aufl., § 192 121 f.; Weidensteiner, in: Boetius/Rogler/Schäfer, Rechtshandbuch Private Krankenversicherung, S. 498).An einem solchen berechtigten Anspruch fehlt es beispielsweise, wenn die Liquidation nicht mit gebührenrechtlichen Bestimmungen, wie etwa der GOÄ, im Einklang steht (statt vieler: Reinhard, in: Looschelders/ Pohlmann, VVG, § 192 Rdn. 6; Kalis, in: Bach/ Moser, Private Krankenversicherung, 5. Aufl., Teil C, § 1 Rdn. 16 f. sowie in: Langheid/Wandt, Münchener Kommentar zum VVG, 2. Aufl., § 192 Rdn. 19 m.w.N.).

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Soweit der Kläger insbesondere aus dem Kooperationsgebot im Sinne eines angemessenen Interessenausgleichs zwischen Versicherungsnehmer und Versicherer eine hiervon unabhängige und durch den Regress beim Behandler abgesicherte Leistungspflicht der Beklagten ableiten möchte, kann dem nicht gefolgt werden. Es wäre zur Beseitigung von an dieser Stelle etwa auszumachenden Missständen der Gesetzgeber berufen. Soweit der vom Kläger favorisierte Paradigmenwechsel sich gesetzlich teilweise vollzogen findet, ändert dies nichts am insoweit verfassten Regel-Ausnahme-Verhältnis.

Randnummer13

2. Der Umstand, dass durch die Beklagte auf die Intraokularlinsen bereits vorgerichtlich eine Erstattung von 400,00 € erfolgte, war zu berücksichtigen.

III.

Randnummer14

Die Kostenentscheidung beruht auf §§ 97, 91 ZPO. Die Entscheidung über die vorläufige Vollstreckbarkeit erging gemäß §§ 708 Ziff. 10, 711, 713 ZPO.

Randnummer15

Gründe für die Zulassung der Revision liegen nicht vor. Die Entscheidung beruht allein auf der Anwendung anerkannter Rechtsgrundsätze auf den konkreten Einzelfall.