SG Speyer Urteil vom 08.09.2017 – S 16 KR 683/15

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.10.2015 zu zahlen.

2. Die Beklagte trägt die Kosten des Verfahrens.

3. Die Berufung wird zugelassen.

4. Der Streitwert wird auf 300 Euro festgesetzt.

Randnummer1

Die Klägerin begehrt die Zahlung einer Aufwandspauschale.

Randnummer2

Die Klägerin ist Trägerin eines nach § 108 des Fünften Buches des Sozialgesetzbuches (SGB V) zugelassenen Krankenhauses. Die bei der Beklagten gesetzlich krankenversicherte Patientin L... S... (im Folgenden: Versicherte) befand sich vom 18.05.2015 bis zum 09.06.2015 im Krankenhaus der Klägerin in vollstationärer Behandlung.

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Die Klägerin stellte der Beklagten die Behandlungskosten am 01.07.2015 in Höhe von 13.151,11 Euro auf Grundlage der DRG F13A (Amputation bei Kreislauferkrankungen an oberer Extremität und Zehen mit äußerst schweren CC und mehrzeitigen Revisions- oder Rekonstruktionseingriffen) in Rechnung.

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Die Beklagte glich die Rechnung aus und beauftragte den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung Rheinland-Pfalz (MDK) mit der Überprüfung des Behandlungsfalles mit folgender Fragestellung:

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„Ist/sind die Nebendiagnose(n) (ND) korrekt? Sonstige Fragestellungen: Insbesondere D68.4 alternativ Z92.1.“

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Der MDK beantwortete die Prüffragen in seinem Gutachten vom 31.08.2015 zu Gunsten der Klägerin. Als Grundlage der Begutachtung wird im Gutachten angegeben:

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„DRG Einzelfallbegutachtung nach § 275 SGB V mit Begehung am 31.08.2015 (...)“.

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Die Klägerin stellte der Beklagten daraufhin unter dem 08.09.2015 eine Aufwandspauschale in Höhe von 300 Euro in Rechnung.

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Die Beklagte lehnte die Zahlung unter dem 06.10.2015 unter Hinweis auf die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) ab. Danach könne eine Aufwandspauschale nur im Rahmen von Auffälligkeitsprüfungen gemäß § 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V anfallen. Dies betreffe Prüfungen, die auf die Einhaltung des Wirtschaftlichkeitsgebots bei der Leistungserbringung der Krankenhäuser ausgerichtet seien. Die Beklagte habe die Rechnung jedoch auf sachlich-rechnerische Richtigkeit bzw. auf die Einhaltung der Abrechnungsvorschriften überprüfen lassen. Aus diesem Grund werde die Beklagte der Klägerin keine Aufwandspauschale erstatten.

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Die Klägerin hat am 03.12.2015 die vorliegende Klage erhoben. Zur Begründung führt sie u.a. aus, dass die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung eine neuerliche Kreation des 1. Senats am BSG darstelle, da für diese Prüfart keine Grundlage im Gesetz normiert sei. Intention des 1. Senats sei dabei augenscheinlich, eine Einschränkung des § 275 Abs. 1c SGB V insbesondere der sechswöchigen Prüfeinleitungsfrist des § 275 Abs. 1c Satz 2 SGB V und der Aufwandspauschale nach § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V durchzusetzen. Diese Annahme werde durch die Tatsache unterstrichen, dass die Kostenträger erst in jüngster Zeit, namentlich nach Vorliegen der Urteilsgründe zu mehreren Urteilen des BSG, eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung nachträglich hätten durchgeführt haben wollen. Dies sei insofern konsequent, da die Kostenträger selbst bis zum Vorliegen der Urteilsgründe in den genannten Entscheidungen des BSG von einer Prüfart der „sachlich-rechnerischen Richtigkeitsprüfung“ ebenso keine Kenntnis gehabt hätten wie alle übrigen im Bereich stationärer Abrechnungsstreitigkeiten tätigen Personen und Institutionen. Es sei nochmals explizit zu konstatieren, dass die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung eine Kreation des 1. Senats des BSG sei, die keine Grundlage im Gesetz finde. Darüber hinaus widerspreche sich der 1. Senat in den Entscheidungen aus 2014 höchstselbst, wenn er behaupte, dass eine Auffälligkeitsprüfung und eine sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung zwei unterschiedliche Prüfarten darstellen würden. So habe der 1. Senat höchstselbst in seiner Entscheidung vom 17.12.2013 (B 1 KR 52/12 R –, Rn. 11, juris) Folgendes ausgeurteilt:

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„Es bestehen Auffälligkeiten, die die KK zur Einleitung einer Abrechnungsprüfung unter Anforderung einer gutachtlichen Stellungnahme des MDK berechtigen und verpflichten, wenn die Abrechnung und/oder die vom Krankenhaus zur ordnungsgemäßen Abrechnung vollständig mitgeteilten Behandlungsdaten und/oder weitere zulässig von der KK verwertbare Informationen (...) Fragen nach der - insbesondere sachlich-rechnerischen - Richtigkeit der Abrechnung und/oder nach der Beachtung des Wirtschaftlichkeitsgebots aufwerfen, die die KK aus sich heraus ohne weitere medizinische Sachverhaltsermittlung und -bewertung durch den MDK nicht beantworten kann (...).“

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Damit werde deutlich, dass das BSG – und speziell der 1. Senat – noch im Dezember 2013 die sachlich-rechnerische Richtigkeitsprüfung als Unterfall der Auffälligkeitsprüfung angesehen habe. Diesen Ausführungen könne mit gutem Grund gefolgt werden, sodass jedoch die aktuelle Entwicklung im Jahr 2014 als contra legem anzusehen sei. Einmal mehr gehe der 1. Senat mit seinen jüngsten Entscheidungen über den Wortlaut des Gesetzes hinaus. Dies sei jedoch unzulässig, da der Wortlaut eines Gesetzes die äußersten Grenzen funktionell vertretbarer und verfassungsrechtlich zulässiger Sinnvarianten abstecke. Entscheidungen, die den Wortlaut einer Norm offensichtlich überspielen, seien unzulässig. Dass die Gerichte an den Gesetzestext gebunden seien, folge aus dem Umstand, dass nur dieser Gesetzestext Ergebnis des von der Verfassung vorgegebenen parlamentarischen Gesetzgebungsverfahrens sei. Eine Überschreitung der Wortlautgrenze verstoße sowohl gegen das Gesetzesbindungsgebot als auch gegen das Gewaltenteilungsprinzip.

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Die Klägerin beantragt schriftsätzlich,

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die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 300 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 08.10.2015 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung trägt sie vor, dass der Anspruch auf Aufwandspauschale nicht bestehe, da die Beklagte keine Auffälligkeitsprüfung im Sinne des § 275 Abs. 1c Satz 3 SGB V eingeleitet habe.

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Zur weiteren Darstellung des Tatbestands, insbesondere zum weiteren Vorbringen der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Prozessakte verwiesen. Er war Gegenstand der Beratung und Entscheidungsfindung.

I.

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Das Gericht konnte gemäß § 124 Abs. 2 Sozialgerichtsgesetz (SGG) ohne mündliche Verhandlung entscheiden, da die Beteiligten ihr Einverständnis hiermit erklärt haben.

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Die Klage ist als Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG zulässig, da ein Streit im Gleichordnungsverhältnis vorliegt. Ein Vorverfahren war deshalb nicht durchzuführen, die Einhaltung einer Klagefrist nicht geboten.

II.

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Die Klage ist begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Zahlung von 300 Euro zuzüglich Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 08.10.2015 gegen die Beklagte.

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Rechtsgrundlage für die Zahlung der Aufwandspauschale von 300 Euro ist § 275 Abs. 1c Satz 3 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V).

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