SG Gießen Urteil vom 10.10.2012 – S 9 KR 167/11

1. Der Bescheid vom 11.11.2010 und der Widerspruchsbescheid vom 07.04.2011 werden aufgehoben.

Die Beklagte wird verurteilt, der Klägerin die Kosten für ein Myo-orthetisches Gerät „WalkAide“ in Höhe von 4.550,62 EUR zu erstatten.

2. Die Beklagte hat der Klägerin die außergerichtlichen Kosten des Rechtsstreits zu erstatten.

Im Streit steht die Erstattung der Kosten für ein Myo-orthetisches Gerät „WalkAide“ in Höhe von 4.550,62 EUR.

Die 1963 geborene Klägerin leidet an einer Multiplen Sklerose und einer Peronaeusparese. Die Klägerin war mit einer Peronaeusschiene versorgt, die den Fuß beim Gehen etwas anhebt. Unter Vorlage einer Verordnung von Dr. E. vom 24.09.2010, ärztlichen Attesten von Dr. F. vom 04.10.2010 und Dr. B. vom 04.10.2010 sowie einem Kostenvoranschlag der Firma G. in Höhe von 4.550,55 EUR beantragte die Klägerin bei der Beklagten die Kostenübernahme für eine Myo-Orthese „Walk Aide“.

Bei der Myo-Orthese „WalkAide“ handelt es sich um ein Gerät zur funktionellen Elektrostimulation. Das Gerät soll in der Schwungphase die Muskeln, die den Fuß anheben, stimulieren. Hierdurch sollen Stürze vermieden und ein stabileres und besseres Gehvermögen erreicht werden.

Die Beklagte holte ein Gutachten des MDK - Dr. AN. - vom 26.10.2010 ein und lehnte den Antrag der Klägerin mit Bescheid vom 11.11.2010 ab, da es sich bei dem beantragten Produkt nicht um ein Hilfsmittel im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung handele.

Hiergegen erhob die Klägerin mit Schreiben vom 25.11.2010 Widerspruch und machte geltend, sie habe das „WalkAide“ selbst erprobt und es habe das Gangbild verbessert. Sie habe deutlich besser und länger gehen können, ihr Knie sei deutlich stabiler gewesen. Der störende muskuläre, spastische Hypertonus sei deutlich verringert gewesen. Die genehmigten orthopädischen Schuhe seien nicht geeignet, da durch das Gewicht der Schuhe es bei ihrer Erkrankung schnell zur Ermüdung und Erschöpfung komme. Die Beklagte holt ein weiteres Gutachten des MDK - Dr. H. - vom 28.12.2010 ein und wies den Widerspruch der Klägerin mit Widerspruchsbescheid vom 07.04.2011 zurück. Zur Begründung führte die Beklagte u. a. aus, die Versorgung mit dem beantragten Hilfsmittel sei medizinisch nicht notwendig. Die Versorgung mit einer derart aufwändigen Orthese wie der „WalkAide“, bei der der Nachweis einer gesicherten Wirksamkeit nicht erbracht sei, stelle eine über das notwendige Maß hinausgehende Versorgung dar. Aus der Sicht der Gutachter des MDK stellten die angebotenen orthopädischen Maßschuhe ein wirksameres Hilfsmittel dar.

Die Klägerin hat die Myo-Orthese „WalkAide“ am 20.01.2011 gekauft. Hierfür sind ihr Kosten in Höhe von 4.550,62 EUR entstanden.

Mit der am 02.05.2011 beim Sozialgericht Gießen eingegangenen Klage begehrt die Klägerin die Erstattung der Kosten für ein Myo-orthetisches Gerät „WalkAide“. Die Klägerin vertritt die Ansicht, die Beklagte müsse die Kosten für die Myo-Orthese „WalkAide“ übernehmen. Die Myo-Orthese „WalkAide“ sei gegenüber den orthopädischen Maßschuhen das zweckmäßigere Hilfsmittel. Mit dem „WalkAide“ könne sie ihren Fuß leicht anheben und abrollen, welches auch zu einer Verbesserung der muskulären Funktion führe. Mit der Myo-Orthese „WalkAide“ komme es kaum noch zu Stürzen durch das Hängenbleiben des Fußes. Die orthopädischen Schuhe würden aufgrund des höheren Gewichtes zu einem beschwerlicheren Gehen führen.

Die Kammer hat einen Befundbericht von Dr. B. vom 30.08.2011 angefordert.

Die Klägerin beantragt,

den Bescheid vom 11.11.2010 und den Widerspruchsbescheid vom 07.04.2011 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr die Kosten für ein Myo-orthetisches Gerät „WalkAide“ in Höhe von 4.550,62 EUR zu erstatten.

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Zur Begründung bezieht sich die Beklagte im Wesentlichen auf die Ausführungen im Widerspruchsbescheid und legt erneut ein Gutachten des MDK - Dr. I. - vom 20.04.2012 vor.

Die Kammer hat Beweis erhoben durch Einholung eines Gutachtens bei Dr. A. In seinem Gutachten vom 17.02.2012 kommt Dr. A. zu dem Ergebnis, dass das „WalkAide“ notwendig sei, die durch die spastische Querschnittslähmung bedingten Gangstörungen auszugleichen. Durch das Hilfsmittel „WalkAide“ werde der Fußhebernerv stimuliert. Neben der Einzelfunktion der Fußhebung würden auch andere Bewegungsmuster angeregt, so dass die Streckspastik im Oberschenkel durch den Reiz am Wadenbeinköpfchen nachlasse. Somit verbessere das „WalkAide“ das Gangbild deutlich. Wegen der weiteren Einzelheiten wird auf das Gutachten Bl. 29 ff. der Gerichtsakte Bezug genommen.

Die Kammer hat sich die Funktion des „WalkAide“ von der Klägerin im Termin am 10.10.2012 demonstrieren lassen.

Wegen der weiteren Einzelheiten, auch im Vorbringen der Parteien, wird auf die Gerichts- und die Beklagtenakte verwiesen, die Gegenstand der mündlichen Verhandlung waren.

Die zulässige Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch auf Erstattung der Kosten für die Myo-Orthese „WalkAide“ in Höhe von 4.550,62 EUR.

Gemäß § 13 Abs. 3 SGB V sind dem Versicherten die für die selbstbeschaffte Leistung entstandenen Kosten zu erstatten, wenn die Krankenkasse eine unaufschiebbare Leistung nicht rechtzeitig erbringen konnte oder eine Leistung zu Unrecht abgelehnt hat. Die Krankenkasse hat vorliegend die Kostenübernahme für die Myo-Orthese „WalkAide“ zu Unrecht abgelehnt.

Versicherte haben Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Bei dem Myo-orthetischen Gerät „WalkAide“ handelt es sich nicht um einen Gebrauchsgegenstand des täglichen Lebens. Das Gerät „WalkAide“ ist ausschließlich für behinderte Menschen gedacht, bei denen eine Schwäche des Peronaeusnerven besteht.

Das „WalkAide“ ist auch nicht nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen.

Auch dass das „WalkAide“ nicht im Hilfsmittelverzeichnis aufgeführt ist, führt nicht dazu, dass kein Versorgungsanspruch besteht. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts handelt es sich bei dem Hilfsmittelverzeichnis um eine Auslegungshilfe, die für die Gerichte nicht verbindlich ist (BSG SozR 3-2500 § 33 Nr. 25 S. 147).

Die Myo-Orthese „WalkAide“ ist auch ein Hilfsmittel im Sinne der Krankenversicherung. Das „WalkAide“ ist geeignet, die Einschränkungen beim Gehen durch die Fußheberschwäche und die Spastik zu bessern, wie Dr. A. in seinem Gutachten vom 17.02.2012 ausführte. Durch das „WalkAide“ wird die beeinträchtigte Körperfunktion, nämlich die Peronaeuslähmung, ausgegelichen. Hierbei handelt es sich entgegen der Ansicht des MDK - Dr. I. - um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich und nicht um einen mittelbaren Behinderungsausgleich. Nach der Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG, Urteil vom 07.10.2010 - B 3 KR 13/09 R) gilt bei dem sogenannten unmittelbaren Behinderungsausgleich das Gebot eines möglichst weitgehenden Ausgleichs des Funktionsdefizits und zwar unter Berücksichtigung des aktuellen Stands des medizinischen und technischen Fortschritts. Dabei kann die Versorgung mit einem fortschrittlichen, technisch weiterentwickelten Hilfsmittel nicht mit der Begründung abgelehnt werden, der bisher erreichte Versorgungsstandard sei ausreichend, solange ein Ausgleich der Behinderung nicht vollständig im Sinne des Gleichziehens mit einem nicht behinderten Menschen erreicht ist (BSGE 93, 183 ).

Da es sich hier um einen unmittelbaren Behinderungsausgleich handelt, kann die Beklagte sich nicht darauf berufen, dass eine Versorgung mit orthopädischen Schuhen ausreichend und zweckmäßig sei. Die Kosten für das „WalkAide“ sind von der Beklagten zu übernehmen, da das „WalkAide“ wesentliche Gebrauchsvorteile gegenüber orthopädischen Schuhen hat. Dies steht zur Überzeugung der Kammer aufgrund des Gutachtens von Dr. A. fest, der überzeugend darlegte, dass durch das „WalkAide“ nicht nur der Peronaeusnerv stimuliert wird, sondern sich auch die Spastik im Oberschenkel, die durch sensible Reize an den Füßen verursacht wird, verringert und damit das Gangbild sich deutlich verbessert. Andere passive Fußheberschienen sind nicht gleich geeignet wie das „WalkAide“, da die Streckspastik im Oberschenkel nicht so beeinflusst werden kann wie durch das „WalkAide“, wie Dr. A. in seinem Gutachten ausführlich beschrieben hat. Die Kammer konnte sich auch im Rahmen der mündlichen Verhandlung davon überzeugen, dass das „WalkAide“ die Fußheberschwäche der Klägerin gut kompensiert und die Klägerin dadurch in der Lage ist, kürzere Strecken zu gehen.

Der Einwand der Beklagten, dass die Versorgung mit orthopädischen Schuhen wirtschaftlicher sei, führt auch nicht zu einem Leistungsausschluss. Eine Unwirtschaftlichkeit kann nur dann angenommen werden, wenn der zusätzliche Gebrauchsvorteil des Hilfsmittels im Alltagsleben eher gering ist, die dafür anfallenden Kosten im Vergleich zu der Standardversorgung als unverhältnismäßig hoch einzuschätzen sind (vgl. BSG, Urteil vom 06.06.2002, Az. B 3 KR 68/01 R). Die Versorgung mit orthopädischen Schuhen ist auch nicht wesentlich günstiger, da die Klägerin zunächst mit mindestens zwei Paar orthopädischen Schuhen versorgt werden müsste, da sie ohne die orthopädischen Schuhe auch im Haus nicht gehen kann. Außerdem ist nach einem bestimmten Zeitraum eine Versorgung mit neuen orthopädischen Schuhen erforderlich.

Aus den vorgenannten Gründen war die Klage erfolgreich.

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 Abs. 1 SGG, die Zulässigkeit der Berufung aus § 143 SGG.