LG Köln Urteil vom 04.12.2013 – 23 O 78/13

Der Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 14.369,73 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz seit dem 30.10.2012 zu zahlen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Beklagte.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar gegen Sicherheitsleistung i.H.v. 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages.

T a t b e s t a n d

Der Beklagte ist seit dem 01.01.1995 bei der Klägerin privat krankenversichert. Die Klägerin macht gegen den Beklagten einen Rückzahlungsanspruch wegen zu Unrecht erbrachter Versicherungsleistungen in Höhe von insgesamt 14.369,73 € geltend.

Der Beklagte ist Physiotherapeut und betreibt unter anderem unter den Firmen Q und T jeweils einzelkaufmännisch Physiotherapiepraxen.

Ab 2009 unterzog sich der Beklagte aufgrund eines Bandscheibenprolapses und einer Peroneusparese in seinen oben genannten Praxen physiotherapeutischen Behandlungen, die jeweils durch seine Angestellten durchgeführt wurden. Der Beklagte legte die unter dem Briefkopf der betreffenden Praxis erstellten Rechnungen sodann der Klägerin jeweils zur Erstattung vor. Diese erbrachte aufgrund dessen an den Beklagten – teilweise gekürzte – Zahlungen.

Insgesamt zahlte die Klägerin an den Beklagten für das Jahr 2009 6.350 € aufgrund der wie oben beschrieben eingereichten Rechnungen der Firma Q mit Datum vom 18.02.2009 bis 13.11.2009. Ausweislich der diesbezüglichen Abrechnung vom 26.11.2009 ist der in dem Zahlungsbetrag nicht enthaltene Selbstbehalt von 400 € durch andere – nicht streitgegenständliche – Leistungen ausgeschöpft worden.

Ferner erbrachte die Klägerin an den Beklagten aufgrund weiterer von ihm vorgelegter Rechnungen mit Datum vom 11.01.2010 bis zum 06.04.2010 Zahlungen i.H.v. 2.552 €, bei denen ein Selbstbehalt von 400 € als Abzugsposten berücksichtigt wurde, der allerdings für das Jahr 2010 auch durch weitere nicht streitgegenständliche Leistungen des Klägers ausgeschöpft worden wäre.

Weiter erbrachte die Klägerin im Jahr 2010 aufgrund der Rechnungen mit Datum vom 13.09.2010 sowie vom 06.05.2010, 30.06.2010 und 09.08.2010 jeweils Zahlungen i.H.v. 984 €, insgesamt 3.936 €.

Für den Abrechnungszeitraum des Jahres 2011 erbrachte die Klägerin an den Beklagten gemäß Abrechnung vom 18.11.2011 eine Zahlung i.H.v. 1.470 €, und zwar nach Abzug eines Selbstbehalts von 450 €.

Die Klägerin forderte den Beklagten zunächst fernmündlich zur Zahlung auf. Mit vorprozessualem Anwaltsschreiben vom 26.10.2012, dem Kläger am 29.10.2012 zugegangen, trat der Beklagte dem Rückerstattungsanspruch entgegen und forderte die Klägerin auf, zu erklären, dass sich das Rückforderungsbegehren erledigt habe.

Die Klägerin ist der Auffassung, der Beklagte sei zur Rückerstattung der überwiesenen Beträge verpflichtet. Ein Leistungsanspruch habe in Bezug auf die streitgegenständlichen Rechnungsbeträge nicht vorgelegen, da diesen wegen Identität des Rechnungsstellers und des Rechnungsempfängers keine Aufwendungen zugrunde gelegen hätten. Lediglich „Aufwendungen“ seien aber erstattungsfähig. Die Klägerin habe diese Personenidentität auch nicht erkennen können, da – was unstreitig ist – auf den bei der Klägerin eingereichten Rechnungen anders als im Falle anderer erstellter Rechnungen der Praxen des Beklagten diese nicht namentlich erwähnt wurde.

Nachdem die Klägerin ursprünglich Zahlung von 14.393,37 € begehrt hat, beantragt sie nach Teilklagerücknahme i.H.v. 23,64 € nunmehr,

den Beklagten zu verurteilen, an die Klägerin 14.369,73 € nebst Zinsen i.H.v. 5 Prozentpunkten über dem jeweiligen Basiszinssatz nach § 247 BGB seit dem 30.10.2012 zu zahlen.

Der Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Der Beklagte meint, Aufwendungen lägen deshalb vor, da sich der Beklagte – was unstreitig ist – nicht selbst behandelt habe und die Tätigkeit des Behandelnden habe vergüten müssen. Auch ein Arbeitsverhältnis stelle insoweit ein Aufwendungen begründendes Schuldverhältnis dar. Behandelt habe ihn jeweils einer seiner Mitgesellschafter, ein freier oder ein angestellter Physiotherapeut. Der Versicherungsvertrag und die ihm zugrundeliegenden Allgemeinen Versicherungsbedingungen verböten nicht die Behandlung des Versicherungsnehmers in der Praxis, eine solche Regelung sei auch unzulässig.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstands wird auf den vorgetragenen Inhalt der gewechselten Schriftsätze nebst Anlagen sowie auf die Sitzungsniederschriften Bezug genommen.

E n t s c h e i d u n g s g r ü n d e

Die Klage ist begründet.

I., 1.

Der Klägerin steht gegen den Beklagten ein Zahlungsanspruch i.H.v. 14.369,73 € zu, da sie in dieser Höhe rechtsgrundlose Leistungen an den Beklagten erbracht hat, § 812 I 1 Fall 1 BGB.

Die Leistungen der Klägerin erfolgten rechtsgrundlos, da erstattungsfähige Aufwendungen des Beklagten nicht bestanden haben.

Gemäß § 192 I VVG sind im Rahmen eines Krankenversicherungsvertrages „Aufwendungen“ erstattungsfähig. Hierunter sind Entgelte zu verstehen, die der Versicherungsnehmer aufgrund von Verträgen zu bezahlen hat, die im Hinblick auf eine Heilbehandlung geschlossen wurden; Eigenbehandlungen – auch durch Praxisangestellte – fallen dementsprechend nicht unter den Versicherungsschutz (Prölss/Martin, Kommentar zum VVG, § 192 Rn. 116 f.).

Vorliegend handelt es sich jedoch um Eigenbehandlungen im vorbezeichneten Sinne. Der Beklagte hat für die streitgegenständlichen Behandlungen seine eigene Praxis in Anspruch genommen, unter deren Briefkopf sodann Rechnungen gestellt wurden. Vertragliche Verbindlichkeiten lagen diesen Rechnungen dann jedoch nicht zugrunde. Der Beklagte ist nämlich alleiniger Inhaber und Betreiber derjenigen Physiotherapiepraxen, durch die die streitgegenständlichen Leistungen erbracht wurden. Insoweit hat der Beklagte nicht dargetan, dass ein Behandlungsvertrag zwischen zwei natürlichen oder juristischen Personen zustande gekommen wäre, der eine vertragliche Verbindlichkeit hätte begründen können. Der Beklagte hat auch im Hinblick auf die Behandlung durch „Mitgesellschafter“ nicht deutlich machen können, dass es sich bei den rechnungsausstellenden Firmen um eigenständige juristische Personen handele. Vielmehr betont der Beklagte, dass es sich bei den entsprechenden Firmen um einzelkaufmännische Unternehmen handele.

Vor diesem Hintergrund kann der Beklagte auch nicht damit gehört werden, er habe durch die Tätigkeit seiner Angestellten oder „Mitgesellschafter“ Kosten gehabt, denn derartige Kosten sind bereits nicht im Ansatz dargetan. Der Beklagte kann ebenso nicht mit Erfolg einwenden, auch ein Arbeitsverhältnis sei ein Schuldverhältnis, denn eine Aufwendung im Rahmen dieses Arbeitsverhältnisses hat er gegenüber der Klägerin nicht geltend gemacht und auch nicht dargelegt.

Schließlich steht dem Klageanspruch auch nicht § 814 BGB entgegen. Denn eine entsprechende, durch den Beklagten darzulegende Kenntnis der Klägerin im Zeitpunkt ihrer Leistungen liegt nicht vor. Eine solche Kenntnis ergibt sich insbesondere nicht aus den vorgelegten Rechnungen, aus denen die Identität von Rechnungsaussteller und -empfänger gerade nicht hervorgeht.

Als Rechtsfolge ergibt sich die Verpflichtung des Beklagten, die von der Klägerin erbrachten Zahlungen zurückzuerstatten.

Hinsichtlich der jeweils in Ansatz gebrachten Selbstbehalte war dabei zu berücksichtigen, dass diese – entsprechend dem klägerischen Petitum – nur insoweit Gegenstand eines Rückforderungsanspruchs sein konnten, wie sie im weiteren Verlauf des jeweiligen Abrechnungsjahres im Rahmen weiterer Erstattungen seitens der Klägerin zum Tragen gekommen sind, der Beklagte durch die Berücksichtigung des Selbstbehaltes im Rahmen der streitgegenständlichen Leistungen also im weiteren Verlauf des jeweiligen Jahres im Rahmen weiterer Abrechnungen „bereichert“ worden ist.

Für die Abrechnungsjahre 2009 und 2010 bedeutet dies, dass die in diesen Jahren geltende Selbstbeteiligung von jeweils 400 € insoweit voll ausgeschöpft wurde, als durch weitere Inanspruchnahme von Leistungen in dem jeweiligen Abrechnungsjahr dieser Betrag erreicht wurde. Der Zahlungsbetrag von 2.552 € für das Jahr 2010 war insoweit um 400 € auf 2.952 € zu erhöhen, da der Selbstbehalt von 400 € für die weiteren Leistungen, die der Beklagte in dem Jahr in Anspruch genommen hat, nicht noch einmal in Abzug gebracht worden ist. Im Jahr 2011 wurden neben den streitgegenständlichen Abrechnungen lediglich weitere Zahlungen i.H.v. insgesamt 111,73 € von der Klägerin geleistet. Insoweit ist für das Jahr 2011 von der in diesem Jahr geltenden Selbstbeteiligung i.H.v. 450 € lediglich der vorbezeichnete Betrag in Ansatz zu bringen. Insoweit reduziert sich der Rückforderungsbetrag der Klägerin um 338,27 € (450 € Selbstbeteiligung - 111,73 € = 338,27 €).

Abrechnungsjahr 2009:                            6.350 €

Abrechnungsjahr 2010:                            2.952 € und

3.936 €

Abrechnungsjahr 2011:                            1.470 €

Summe:              14.708 € - 338,27 € (Gutschrift für nicht ausgeschöpfte Selbstbeteiligung in 2011)

= 14.369,73 €

2.

Der Zinsanspruch ergibt sich aus §§ 288 1 2, 286 II Nr. 3 BGB. Der Beklagte ist mit Ablauf des 29.10.2012 in Verzug geraten, nachdem er durch seine Bevollmächtigten eine Rückzahlung ernstlich und endgültig verweigert hat.

II.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf den §§ 91 I, 709 ZPO.

III.