Anlage 16A (zu § 32 Absatz 4 Nummer 2a)
Stand: 10.06.2019
(Fundstelle: BGBl. I 2018, 591 - 592)
der Wohnung/des sonstigen gewöhnlichen Aufenthaltes
sowie
des Nichtausschlusses von der Wählbarkeit für Unionsbürger
für die Wahl zum Europäischen Parlament am ..........................................................................................
Herr/Frau
Familienname: ....................................................................................................................................................................................................................................................
Vornamen: ..........................................................................................................................................................................................................................................................
Geburtsdatum: ....................................................................................................................................................................................................................................................
Staatsangehörigkeit: ...........................................................................................................................................................................................................................................
Anschrift (Hauptwohnung)
Straße, Hausnummer: ........................................................................................................................................................................................................................................
Postleitzahl, Wohnort: .........................................................................................................................................................................................................................................
ist nach den heute vorliegenden Erkenntnissen in der Bundesrepublik Deutschland nicht von der Wählbarkeit ausgeschlossen (§ 6b Absatz 4 Nummer 1 oder 3 des Europawahlgesetzes) und hat hier seine/ihre Wohnung oder seinen/ihren sonstigen gewöhnlichen Aufenthalt.
| ................................................................ , den | ...................................................... | ||
| (Ort) | (Datum) | Die Gemeindebehörde | |
| (Dienstsiegel) | |||
| ................................................................................................ | |||
Ich bin damit einverstanden, dass für mich eine Bescheinigung der Wohnung/des sonstigen gewöhnlichen Aufenthalts sowie des Nichtausschlusses von der Wählbarkeit eingeholt wird.[*]
| ....................................................................................... | ................................................................................................................................................................................ | |
| (Datum) | (Persönliche und handschriftliche Unterschrift des Bewerbers/Ersatzbewerbers) |
____________
* Wenn der Bewerber/Ersatzbewerber die Bescheinigung selbst einholt, streichen.
Datenschutzhinweise auf der Rückseite
Rückseite
der Bescheinigung der Wohnung/des sonstigen gewöhnlichen Aufenthalts
sowie des Nichtausschlusses von der Wählbarkeit für UnionsbürgerInformationen zum Datenschutz
Für die in Ihren Angaben auf der Vorderseite enthaltenen personenbezogenen Daten gilt:
und die Gemeindebehörde, bei der Sie mit ihrem Hauptwohnsitz gemeldet sind.Nach Einreichung der Wählbarkeitsbescheinigung beim Bundeswahlleiter ist der Bundeswahlleiter (Postanschrift: Bundeswahlleiter, Statistisches Bundesamt, 65180 Wiesbaden; E-Mail: post@bundeswahlleiter.de) verantwortlich.
1 Name und Kontaktdaten sind von der Partei oder der sonstigen politischen Vereinigung einzutragen.