Anlage 4 (zu § 19 Absatz 2)
(Fundstelle: BGBl. I 2017, 596)
Rückseite der Wahlbenachrichtigung
| Wahlscheinantrag (Wahlscheinantrag bitte bei der Gemeindebehörde abgeben oder bei Postversand im frankierten Umschlag absenden) | |||||||||
| Wahlscheinantrag nur ausfüllen, unterschreiben und absenden, wenn Sie nicht in Ihrem Wahlraum, sondern in einem anderen Wahlbezirk Ihres Wahlkreises oder durch Briefwahl wählen wollen. | Für amtliche Vermerke | ||||||||
| An die Gemeindebehörde.......... .......... .......... .......... | |||||||||
| Antrag auf Erteilung eines Wahlscheins | |||||||||
| für die umseitig angegebene Wahl2).......... | |||||||||
| (Nachstehende Angaben bitte in Druckschrift) | |||||||||
| ⃞ als Vertreter für nebenstehend genannte Person. Eine schriftliche Vollmacht oder beglaubigte Abschrift zum Nachweis meiner Berechtigung zur Antragstellung füge ich diesem Antrag bei. Die Vollmacht kann mit diesem Formular erteilt werden (siehe 1. Kästchen unten). | ||||||||
| Familienname: .......... | |||||||||
| Vornamen: .......... | |||||||||
| Geburtsdatum: .......... | |||||||||
| Anschrift: .......... | |||||||||
| .......... (Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | |||||||||
| Der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen3) | |||||||||
| ⃞ soll an meine obige Anschrift geschickt werden. | |||||||||
| ⃞ soll an mich an folgende Anschrift geschickt werden: | |||||||||
| .......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort, ggf. Staat) | |||||||||
| ⃞ wird abgeholt. | |||||||||
| .......... (Datum) (Unterschrift des Wahlberechtigten oder – bei Vertretung – des Bevollmächtigten) | |||||||||
| Vollmacht des Wahlberechtigten | |||||||||
| Ich bevollmächtige3) | |||||||||
| ⃞ zur Stellung des Antrags auf Erteilung eines Wahlscheins | |||||||||
| ⃞ zur Abholung des Wahlscheins mit Briefwahlunterlagen | |||||||||
| .......... (Vor- und Familienname, Straße, Hausnummer, Postleitzahl, Ort) | |||||||||
| Mir ist bekannt, dass der Wahlschein mit den Briefwahlunterlagen durch die von mir benannte Person nur abgeholt werden darf, wenn eine schriftliche Vollmacht vorliegt (die Eintragung der bevollmächtigten Person in diesen Antrag genügt) und von der bevollmächtigten Person nicht mehr als vier Wahlberechtigte vertreten werden. | |||||||||
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| Erklärung des Bevollmächtigten (nicht vom Wahlberechtigten auszufüllen) | |||||||||
| Hiermit versichere ich , (Name, Vorname) | |||||||||
| dass ich nicht mehr als vier Wahlberechtigte bei der Empfangnahme vertrete und bestätige den Erhalt der Unterlagen. | |||||||||
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Änderungsverlauf
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12.09.2024 Ausfertigung
Anlage 4 geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 12. September 2024 (BGBl. I Nr. 283)
BGBl. 2024 I Nr. 283
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24.03.2017 Ausfertigung
Anlage 4 geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 24. März 2017 (BGBl. I 585)
BGBl. 2017 I S. 585
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13.05.2013 Ausfertigung
Anlage 4 geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 13. Mai 2013 (BGBl. I 1255)
BGBl. 2013 I S. 1255
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03.12.2008 Ausfertigung
Anlage 4 geändert durch Artikel 1 des Gesetzes vom 3. Dezember 2008 (BGBl. I 2378)
BGBl. 2008 I S. 2378
Quelle öffnet die Stelle im Gesetzblatt, an der die Änderung angeordnet wurde; wo sich nur der ändernde Artikel sicher bestimmen lässt, öffnet der Knopf diesen Artikel. Gesetzgebungsmaterialien öffnet die amtliche Begründung zu genau dieser Regelungseinheit. Steht statt eines Knopfes nur die Fundstelle, liegt uns der Text dieser Ausgabe nicht vor.
Die Zuordnung einer Textänderung zum ändernden Gesetz ist abgeleitet — aus der Standangabe des Gesetzes und dem beobachteten Änderungsdatum — und keine amtliche Angabe. Maßgeblich ist allein das Gesetzblatt.