SG Speyer Gerichtsbescheid vom 30.08.2018 – S 19 KR 120/17

1. Der Bescheid vom 29.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.02.2017 wird aufgehoben. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Randnummer1

Der Kläger begehrt von der Beklagten die Fortsetzung einer Familienversicherung für seinen Sohn … über den 14.03.2015 hinaus.

Randnummer2

Der 1955 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sein am 15.03.1990 geborener Sohn war bislang bei der Beklagten über die Versicherung des Klägers familienversichert. Ab dem 15.03.2015 (Vollendung des 25. Lebensjahres) war der Sohn als Student versicherungspflichtiges Mitglied der Beklagten.

Randnummer3

Mit Schreiben vom 04.11.2015 beantragte der Kläger die Fortführung der Familienversicherung für seinen Sohn ohne Altersgrenze. Er begründete dies damit, dass sein Sohn wegen einer mindestens seit 2011 bestehenden Erkrankung nicht in der Lage sei, seinen Lebensunterhalt selbst zu verdienen.

Randnummer4

In einem sozialmedizinischen Gutachten nach Aktenlage vom 19.04.2016 kam der Medizinische Dienst der Krankenkassen (MDK) zu dem Ergebnis, aus den vom Kläger vorgelegten medizinischen Unterlagen betreffend seinen volljährigen Sohn sei nicht zu entnehmen, weshalb jener eine körperlich leichte Tätigkeit nicht mindestens drei Stunden täglich ausüben könne.

Randnummer5

Mit an den Kläger gerichtetem Bescheid vom 29.04.2016 lehnte die Beklagte den Antrag auf Fortsetzung der Familienversicherung des Sohnes ab. Sie begründete dies damit, dass bei dem Sohn des Klägers keine dauerhafte körperliche, geistige oder seelische Behinderung vorläge, aufgrund derer dieser nicht für seinen Lebensunterhalt sorgen könne.

Randnummer6

Auf den hiergegen eingelegten Widerspruch des Klägers befasste die Beklagte den MDK erneut mit der Begutachtung des Falles. In einem weiteren sozialmedizinischen Gutachten nach Aktenlage vom 04.07.2016 gab der MDK an, aktuelle psychiatrische Befunde über den Zustand des Sohnes fehlten. Aus der zuletzt bescheinigten Studierunfähigkeit des Sohnes sei nicht auf ein entfallenes Leistungsvermögen zu schließen.

Randnummer7

Mit Widerspruchsbescheid vom 16.02.2017 wies die Beklagte daraufhin den Widerspruch des Klägers zurück.

Randnummer8

Hiergegen hat der Kläger am 14.03.2017 die vorliegende Klage erhoben. Er macht weiterhin geltend, dass die Voraussetzungen für eine Familienversicherung ohne Altersgrenze im Fall des Sohnes erfüllt seien. Nach einem Hinweis des Gerichts, dass es sich um einen Anspruch des Sohnes handeln dürfte, dem gegenüber jedoch das Verwaltungsverfahren noch nicht abgeschlossen wurde, hat der Kläger vorgetragen, er selbst habe ein berechtigtes Feststellungsinteresse bezüglich des Bestehens bzw. Nichtbestehens des Versicherungsverhältnisses zwischen der Beklagten und seinem Sohn. Der Kläger hat den Anspruch im Klageverfahren ausdrücklich im eigenen Namen geltend gemacht.

Randnummer9

Der Kläger beantragt schriftsätzlich,

Randnummer10

den Bescheid der Beklagten vom 29.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.02.2017 aufzuheben und festzustellen, dass sein Sohn … im Rahmen der Familienversicherung nach § 10 SGB V bei der Beklagten krankenversichert ist.

Randnummer11

Die Beklagte ist der Klage entgegengetreten. Sie ist der Auffassung, der Kläger könne als Stammversicherter auch den Anspruch auf Familienversicherung geltend machen. Die Beklagte nimmt insofern Bezug auf eine Kommentierung von Baier in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung – Pflegeversicherung, § 10 SGB V, Rn. 4.

Randnummer12

Nachdem der Sohn des Klägers sich für das Wintersemester 2017/2018 wieder an der Technischen Universität Karlsruhe immatrikulierte, hat der Kläger das Begehren auf (Feststellung der) Familienversicherung auf den Zeitraum bis zum Beginn dieses Wintersemesters begrenzt.

Randnummer13

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird Bezug genommen auf die Gerichtsakte sowie auf die Verwaltungsakte der Beklagten.

Randnummer14

Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der entscheidungserhebliche Sachverhalt geklärt ist und die Beteiligten zuvor gehört worden sind.

Randnummer15

Die Klage ist als Anfechtungs- und Feststellungsklage gem. § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 sowie § 55 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft (so schon BSG, Urteil vom 29.06.1993 – 12 RK 48/91 –, Rn. 14; anders BSG, Urteil vom 23.10.1996 – 4 RK 1/96 –, Rn. 17: Anfechtungs- und Verpflichtungsklage, gerichtet auf Erlass eines die Zugehörigkeit zur Familienversicherung feststellenden Verwaltungsakts im Sinne des § 289 SGB V unter Aufhebung entgegenstehender Bescheide). Da ein Bescheid über das Bestehen der Familienversicherung nicht zwingend ergehen muss, ist die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses ausreichend, um das Rechtsschutzziel zu verwirklichen.

Randnummer16

Die Klage ist nur teilweise zulässig.

Randnummer17

Die Klage ist zulässig, soweit hiermit der Bescheid der Beklagten vom 29.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.02.2017 angefochten und dessen Aufhebung beantragt wird. Da der Kläger Adressat dieses Bescheides ist, ist er befugt, eine Anfechtungsklage hiergegen zu erheben, selbst wenn die im Bescheid getroffene Entscheidung ihn nicht in eigenen Rechten betrifft. Denn es besteht jedenfalls ein berechtigtes Interesse daran, die in rechtswidriger Weise ihm gegenüber ergangene ablehnende Entscheidung nicht bestandskräftig werden zu lassen, den „Rechtsschein“ also zu beseitigen.

Randnummer18

Die Klage ist jedoch unzulässig, soweit der Kläger hiermit die Feststellung der Familienversicherung seines Sohnes in der Zeit vom 15.03.2015 bis zum Beginn des Wintersemesters 2017/2018 begehrt. Gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG kann die Feststellung des Bestehens oder Nichtbestehens eines Rechtsverhältnisses begehrt werden (Feststellungsklage). Zulässigkeitsvoraussetzung für eine solche Feststellungsklage ist aber stets, dass der Kläger ein eigenes berechtigtes Interesse an der baldigen Feststellung hat.

Randnummer19

Ein solches eigenes Interesse des Klägers ist vorliegend nicht erkennbar. Der im Verwaltungsverfahren geltend gemachte Anspruch auf Familienversicherung steht nicht dem Kläger selbst, sondern gegebenenfalls seinem Sohn zu. Das Versicherungsverhältnis des Klägers wird von der Frage, ob für den Sohn in der streitigen Zeit eine Familienversicherung durchzuführen war, nicht berührt.

Randnummer20

Die zu diesem Fragenkreis ergangene anderslautende Rechtsprechung vermag, nachdem die maßgeblichen Normen im Jahr 1989 insofern eine entscheidende Änderung erfahren haben, die eigene Betroffenheit des sog. Stammversicherten (hier also des Klägers) nicht aufzuzeigen, sondern unterstellt eine solche ohne weitere Begründung. Die Norm des § 205 der Reichsversicherungsordnung, nach der der Versicherte unter bestimmten Voraussetzungen einen Anspruch auf Familienhilfe für seine Angehörigen hatte, ist mit Wirkung zum 01.01.1989 außer Kraft getreten. Seit diesem Zeitpunkt ist nicht mehr der Stammversicherte der Anspruchsinhaber, sondern die Angehörigen haben aus § 10 SGB V eigene Rechte.

Randnummer21

Das BSG hat in einer Entscheidung aus dem Jahr 1993 den Umstand, dass die Familienversicherung zur Versicherung des Stammversicherten streng akzessorisch ist und in ihrem Beginn und ihrem Ende von dieser abhängt, als Begründung dafür verwendet, dass das Bestehen oder Nichtbestehen dieser Familienversicherung „damit zugleich“ die Ausgestaltung und den Umfang der Stammversicherung betreffe (BSG, Urteil vom 29.06.1993 – 12 RK 48/91 –, Rn. 15; ebenso BSG, Urteil vom 23.10.1996 – 4 RK 1/96 –, Rn. 17). Diese nicht weiter begründete Folgerung erschließt sich nicht. Für die Familienversicherung besteht zwar eine strenge Akzessorietät zur Versicherung des Stammversicherten. Umgekehrt gilt dies aber gerade nicht. Es ist nicht erkennbar, inwiefern die Stammversicherung von dem Bestehen oder Nichtbestehen von Familienversicherungen betroffen sein könnte. Daher kann auch der weitere Gedankengang der zitierten Entscheidungen nicht nachvollzogen werden, die Familienversicherung sei „daher“ auch ein eigenes Recht des Stammversicherten, ihre Feststellung oder Ablehnung berühre seine eigene Rechtsposition „unmittelbar“, weshalb auch er die Befugnis habe, ihr Bestehen klären zu lassen (BSG, a.a.O.). Wodurch die Rechtsposition des Stammversicherten konkret „unmittelbar berührt“ sein könnte, wird weder erläutert noch lassen sich Anhaltspunkte für diese Behauptung ausmachen.

Randnummer22

In der Folge dieser Rechtsprechung ist in der Verwaltungspraxis offenbar eine Unsicherheit verblieben, die – wie auch im vorliegenden Fall – zu Fehlern bei der Auswahl des tatsächlich Betroffenen und beim korrekten Ablauf des diesem gegenüber zu führenden und abzuschließenden Verwaltungsverfahrens führt. Das BSG hat etwa ausgeführt, dass in Fällen, in denen die Krankenkasse die Familienversicherung durch Bescheid gegenüber dem Stammversicherten abgelehnt hat, außer diesem auch der betroffene Angehörige selbst diesen Bescheid anfechten können soll (BSG, Urteil vom 29.06.1993 – 12 RK 13/93 –, Rn. 14; BSG, Urteil vom 25.02.1997 – 12 RK 34/95 –, Rn. 20; BSG, Urteil vom 18.03.1999 – B 12 KR 8/98 R –, Rn. 13). Ein Ausgangsbescheid gegenüber dem zu versichernden Angehörigen wird offenbar für entbehrlich gehalten, die Erforderlichkeit eines eigenen Vorverfahrens des betroffenen Angehörigen jedoch erkannt (insofern wiederum eine Übergangsfrist für die Anpassung an die seit 1989 geänderte Rechtslage gewährend: BSG, Urteil vom 24.09.1996 – 1 RK 26/95 –, Rn. 14). In der bereits angeführten Entscheidung aus dem Jahr 1993 (BSG, Urteil vom 29.06.1993 – 12 RK 48/91 –) ist von einer Zulässigkeit des Klageverfahrens des Stammversicherten ausgegangen worden, ohne aufzuzeigen, wieso dessen Widerspruch, der mangels eines an ihn selbst ergangenen Ausgangsbescheides nur ein Drittwiderspruch sein konnte, zulässig gewesen sein könnte.

Randnummer23

In der Kommentarliteratur wird hierzu vertreten, da es sich bei der Feststellung des Bestehens der Familienversicherung um einen Verwaltungsakt mit Drittwirkung handele, sei sowohl die Adressierung an den Stammversicherten als auch an den Angehörigen rechtmäßig. Die Anfechtung dieses wahlweise an den einen oder anderen zu adressierenden Bescheides sei dann für jeden der beiden eigenständig möglich, aber auch geboten (BeckOK SozR/Ulmer SGB V § 10 Rn. 32a). Zugleich soll ein Bescheid gegenüber dem Stammversicherten über das Erlöschen der Familienversicherung Bestandskraft (auch für den Angehörigen) erlangen, auch wenn der Angehörige nicht als Adressat genannt werde (Ulmer, ebenda). Der von der Beklagten angeführte Kommentar von Baier (in Krauskopf, Soziale Krankenversicherung – Pflegeversicherung, § 10 SGB V, Rn. 4) gibt die Entscheidung des BSG aus dem Jahr 1993 (B 12 RK 48/91) wieder, wonach der Stammversicherte „nach neuem Recht“ die Feststellung der Familienversicherung seiner Angehörigen betreiben könne, stellt aber andererseits heraus, dass ein gegenüber einem Elternteil bekanntgegebener Bescheid erkennen lassen müsse, dass er gegenüber dem Elternteil als gesetzlicher Vertreter und nicht in dessen Eigenschaft als Stammversicherter bekannt gegeben werde. Im Übrigen betont diese Kommentierung gerade die Aktivlegitimation des Angehörigen für Fragen des Bestehens der Familienversicherung und der daraus resultierenden Leistungsansprüche.

Randnummer24

Gemäß § 37 Abs. 1 SGB X ist ein Verwaltungsakt (VA) demjenigen Beteiligten bekannt zu geben, für den er bestimmt ist oder der von ihm betroffen wird. Ist ein Bevollmächtigter bestellt, kann die Bekanntgabe ihm gegenüber vorgenommen werden. Richtigerweise ist ein VA daher an denjenigen zu adressieren, gegenüber dem die Entscheidung ihre Wirkung entfalten soll. Auch bei einer Bekanntgabe des VA gegenüber einem Vertreter ergeht die darin enthaltene Regelung gleichwohl gegenüber dem Vertretenen. In der Regel kann nur dieser als Adressat zulässige Rechtsmittel gegen den VA einlegen und nur diesem gegenüber tritt die Bestandskraft des VA ein. Bei einer Drittbetroffenheit ist der VA auch dem Dritten bekannt zu geben. Ein Drittwiderspruch bzw. eine Drittanfechtung sind nur zulässig, wenn der Dritte geltend machen kann, durch den angefochtenen VA beschwert zu sein, wenn also der VA in die rechtlichen Interessen des Dritten eingreift (BSG, Urteil vom 06.02.1992 – 12 RK 15/90 –, Rn. 13). Der Dritte muss geltend machen können, durch den VA in eigenen Rechten verletzt zu sein (BVerfG, Beschluss vom 09.02.1991 – 1 BvR 207/87 –, Rn. 48). Maßgebend für die Frage der Zulässigkeit einer Drittanfechtung ist, ob die Möglichkeit besteht, dass der angefochtene VA gegen eine Rechtsnorm verstößt, die zumindest auch den Schutz individueller Interessen des Dritten bezweckt (vgl. auch BSG, Urteil vom 06.02.1992 – 12 RK 15/90 –, Rn. 13 m.w.N.; BSG, Urteil vom 18.03.1999 – B 12 KR 8/98 R-, Rn. 12).

Randnummer25

Ein VA mit Drittwirkung liegt bei der Feststellung hinsichtlich des Bestehens oder Nichtbestehens der Familienversicherung demgemäß nur dann vor, wenn (fehlerhaft) gegenüber dem Stammversicherten eine entsprechende Entscheidung ergeht, denn tatsächlich ist (nur) der Angehörige von dieser Entscheidung in eigenen Rechten betroffen (vgl. die Konstellation der Entscheidung BSG, Urteil vom 18.03.1999 – B 12 KR 8/98 R-, Rn. 12). In dieser Konstellation ist daher auch ein sog. Drittwiderspruch zulässig. Eine entsprechende Entscheidung gegenüber dem Angehörigen hat hingegen für den Stammversicherten keine Auswirkungen für dessen Rechtsposition, weshalb diesem weder ein Widerspruchs- noch ein Klagerecht zustehen kann.

Randnummer26

Das Bestehen oder Nichtbestehen einer Familienversicherung eines Familienangehörigen begründet für den Stammversicherten weder Rechte noch (von der hier nicht im Streit stehenden Meldepflicht gemäß § 10 Abs. 6 SGB V abgesehen) Pflichten. Es handelt sich bei der Familienversicherung nach dem seit 1989 geltenden Recht (anders noch unter Geltung des § 205 der Reichsversicherungsordnung) um eine eigene Versicherung des Angehörigen. Der Stammversicherte ist nicht berechtigt, Leistungsansprüche des Angehörigen in eigenem Namen geltend zu machen (BSG, Urteil vom 16.06.1999 – B 1 KR 6/99 R –, Rn. 11). Ansprüche können daher auch nicht gegen den Willen des Familienversicherten durchgesetzt werden. Der Stammversicherte kann also weder Leistungen an den Angehörigen geltend machen noch deren Gewährung verhindern. Auch wirkt sich eine Familienversicherung nicht auf die Beitragshöhe des Stammversicherten aus. Eine Möglichkeit der Verletzung des Stammversicherten in eigenen Rechten ist daher nicht ersichtlich.

Randnummer27

Mangels einer eigenen Betroffenheit des Klägers fehlt es folglich auch an dem erforderlichen eigenen berechtigten Interesse an der baldigen Feststellung der Familienversicherung des Sohnes. Die Feststellungsklage ist daher unzulässig.

Randnummer28

Der vorliegende Fall macht deutlich, dass es nicht Sache des Klägers als Vater sein kann, mit der Beklagten die gesundheitlichen Einschränkungen seines volljährigen Sohnes zu erörtern, ohne dass dieser – soweit ersichtlich - an dem Verfahren überhaupt beteiligt wurde. Weder liegt eine Bevollmächtigung des Vaters oder eine Betreuerbestellung vor, noch liegt eine Schweigepflichtsentbindung des Sohnes vor, die zur Beiziehung und Auswertung der ihn betreffenden ärztlichen Befunde berechtigen würde.

Randnummer29

Soweit die Klage zulässig ist, ist sie auch begründet. Der angefochtene Bescheid vom 29.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 16.02.2017 war aufzuheben, da er sich an den falschen Adressaten richtete und daher jedenfalls aus diesem Grund rechtswidrig war.

Randnummer30

Die Kostenentscheidung folgt aus § 193 SGG und entspricht dem Ausgang des Rechtsstreits.