SG Speyer Urteil vom 27.10.2017 – S 16 KR 440/16

1. Der Bescheid vom 27.04.2016 in der Fassung des Änderungsbescheides vom 02.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 18.07.2016 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016 zu zahlen.

3. Die Beklagte hat dem Kläger dessen notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

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Der Kläger begehrt die Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016.

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Der 1980 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Er ist bei der B... L... als Chemiefacharbeiter sozialversicherungspflichtig in Vollzeit beschäftigt. Seit dem 04.01.2016 war der Kläger arbeitsunfähig erkrankt. Maßgebliche Diagnose war laut Erstbescheinigung der behandelnden Ärzte Dr. K... zunächst M75. 1 LG (Läsionen der Rotatorenmanschette links, gesichert), später stattdessen und daneben M75.4 LG (Impingement-Syndrom der Schulter links, gesichert) und S46.0 LZ (Zustand nach Verletzung der Muskeln und der Sehnen der Rotatorenmanschette links). Am 25.01.2016 ist die Erstbescheinigung bei der Beklagten eingegangen. Bis zum 14.02.2016 erhielt der Kläger von seinem Arbeitgeber Entgeltfortzahlung im Krankheitsfall. Ab dem 15.02.2016 zahlte die Beklagte ihm Krankengeld.

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Mit Schreiben vom 17.02.2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie ihm ab dem 15.02.2016 Krankengeld zahle. Sie führte weiter aus, dass Krankengeld abschnittsweise bewilligt werde. Der Kläger möge beachten, dass seine Arbeitsunfähigkeit lückenlos bescheinigt werde. Er müsse seinen Arzt spätestens am nächsten/darauffolgenden Werktag aufsuchen, damit er seine Arbeitsunfähigkeit verlängere. Und er (der Arzt) müsse stets die voraussichtliche Dauer seiner Arbeitsunfähigkeit im Feld „voraussichtlich arbeitsunfähig bis“ notieren. Die Beklagte bat den Kläger darüber hinaus darum, seine Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung nach Ausstellung durch den Arzt innerhalb einer Woche bei der Beklagten einzureichen. Der Kläger möge die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung ausschließlich im Original per Post oder per Fax zusenden. Nur dann könne sie den Krankengeldanspruch prüfen. Das Krankengeld werde für einen zurückliegenden Zeitraum bis zu dem Tag ausgezahlt, an dem der Arzt die Arbeitsunfähigkeit festgestellt habe. Das sei üblicherweise der Tag des Arztbesuchs. Der tägliche Auszahlungsbetrag wurde mit 81,32 Euro beziffert.

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Nachdem die Praxis Dr. K... zuletzt am 18.03.2016 eine Folgebescheinigung ausgestellt (maßgebliche Diagnosen: M75.1 LG und M75.4 LG) und hierbei angegeben hatte, dass der Kläger voraussichtlich bis zum 05.04.2016 arbeitsunfähig sein werde, stellte Dr. W... von der Praxis für Gelenkchirurgie am 06.04.2016 in einer Erstbescheinigung Arbeitsunfähigkeit auf Grund der Diagnosen M75.4 LG und S 46.0 LZ ab dem 06.04.2016 fest. Diese Bescheinigung ging bei der Beklagten nach deren Angaben am 26.04.2016 ein.

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Mit Bescheid vom 27.04.2016 teilte die Beklagte dem Kläger mit, dass sie die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung „vom 06.04.2016 bis 27.04.2016“ am 26.04.2016 erhalten habe. Bedauerlicherweise habe sie die Bescheinigung zu spät erreicht, so dass sie dem Kläger vom 06.04.2016 bis zum 25.04.2016 kein Krankengeld zahlen könne. Nach Eintritt einer Arbeitsunfähigkeit müsse der Beklagten innerhalb der ersten sieben Tage eine ärztliche Bescheinigung vorliegen. Auf dem Formular des Arztes, das dem Kläger mitgegeben werde, sei der Hinweis auf diese Frist angebracht.

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Hiergegen erhob der Kläger mit Schreiben vom 03.05.2016 (Eingang bei der Beklagten am 06.05.2016) Widerspruch. Zur Begründung trug er vor, dass er die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung gegen Abend des 06.04.2016 erhalten habe. An diesem Tag sei er stationär im Krankenhaus St. M... in B... K... aufgenommen worden. Am Freitag, den 07.04.2016, habe er seine Operation gehabt, weshalb er bis zum Sonntag nicht dazu in der Lage gewesen sei, die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung zur Post zu bringen. Montag, der 11.04.2016, sei bereits der Entlassungstag gewesen, weshalb er sich entschlossen habe, den Brief von zu Hause aus zuzusenden. Dort habe er festgestellt, dass die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung vom Arzt versehentlich als Erstbescheinigung ausgestellt worden sei. Er habe bei der Beklagten angerufen und gefragt, ob es in Ordnung ginge, die Erstbescheinigung zu schicken und angekündigt, dass es auf Grund der Versendung durch die Post zu einem Tag Verspätung kommen könnte. Ihm sei versichert worden, dass dies in Ordnung ginge. Er habe sich am selben Tag, dies sei spätestens der 12.04.2016 gewesen, von seiner Frau zum Postbriefkasten fahren lassen. Er habe keinerlei Verständnis dafür, dass der Brief erst am 26.04.2016 bei der Beklagten eingegangen sein soll.

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Mit Bescheid vom 02.06.2016 half die Beklagte dem Widerspruch teilweise ab und bewilligte für die Zeit vom 06.04.2016 bis zum 11.04.2016 Krankengeld.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 18.07.2016 wies die Beklagte den Widerspruch als unbegründet zurück. Der Anspruch auf Krankengeld ruhe für die Zeit vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016. Nach § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V ruhe der Anspruch auf Krankengeld, solange die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse nicht gemeldet werde; dies gelte nicht, wenn die Meldung innerhalb einer Woche nach Beginn der Arbeitsunfähigkeit erfolge. Nach ständiger Rechtsprechung des Bundessozialgerichts (BSG) sei § 49 Abs. 1 Nr. 5 SGB V bei längerfristigem Krankengeldbezug dahingehend auszulegen, dass der Krankenkasse die Arbeitsunfähigkeit vor jeder erneuten Inanspruchnahme des Krankengeldes auch dann anzuzeigen sei, wenn sie seit dem Beginn ununterbrochen bestehe. So werde gewährleistet, dass die Krankenkasse in die Lage versetzt werde, vor der Entscheidung über den Krankengeldanspruch und ggf. auch während des nachfolgenden Leistungsbezugs den Gesundheitszustand des Versicherten durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) überprüfen zu lassen, um etwaige Zweifel an der ärztlichen Beurteilung zu beseitigen. Dementsprechende müsse die Arbeitsunfähigkeit der Krankenkasse erneut gemeldet werden, wenn wegen der Befristung der bisherigen Krankschreibung über die Weitergewährung des Krankengeldes neu zu befinden sei. Der Versicherte müsse die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit rechtzeitig vor Fristablauf ärztlich feststellen lassen und seiner Krankenkasse melden, wenn er das Erlöschen oder Ruhen des Leistungsanspruchs vermeiden wolle (Hinweis auf BSG, Urteil vom 08.11.2005 – B 1 KR 30/04 R). Bei der Meldung der Arbeitsunfähigkeit handele es sich grundsätzlich um eine Obliegenheit des Versicherten, der die Folgen einer unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Meldung somit zu tragen habe. Das BSG habe deshalb in ständiger Rechtsprechung die Gewährung von Krankengeld bei verspäteter Meldung selbst dann ausgeschlossen, wenn die Leistungsvoraussetzungen im Übrigen zweifelsfrei gegeben gewesen seien und dem Versicherten keinerlei Verschulden an dem unterbliebenen oder nicht rechtzeitigen Zugang der Meldung zu Last habe gelegt werden können. Die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung des Klägers vom 06.04.2016 sei am 26.04.2016 bei der Beklagten eingegangen. Somit sei der Nachweis der Arbeitsunfähigkeit nicht innerhalb der gesetzlich vorgeschriebenen Frist von einer Woche bei der Beklagten eingegangen. Da der Kläger sich bis zum 11.04.2016 in stationärer Behandlung befunden habe, ruhe der Anspruch auf Krankengeld für die Zeit vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016.

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Der Kläger hat am 16.08.2016 Klage erhoben. Zur Begründung wiederholt er im Wesentlichen seinen Vortrag aus dem Widerspruchsverfahren.

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Er beantragt schriftsätzlich sinngemäß,

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den Bescheid der Beklagten vom 27.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.07.2016 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für die Zeit vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung verweist sie auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid und auf die höchstrichterliche Rechtsprechung.

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Zur weiteren Darstellung des Tatbestands und insbesondere zum weiteren Vorbringen der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.

I.

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Obwohl die Beteiligten entsprechend ihrer Ankündigung im Termin zur mündlichen Verhandlung am 27.10.2017 nicht vertreten waren, konnte die Kammer verhandeln und entscheiden, da die Beteiligten mit der Terminsladung auf diese Möglichkeit hingewiesen worden sind.

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Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben.

Randnummer18

Die Klage richtet sich gegen den Bescheid vom 27.04.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.07.2016. Der Änderungsbescheid vom 02.06.2016 ist gemäß § 86 SGG Gegenstand des Widerspruchsverfahrens geworden und somit auch vom Gegenstand der vorliegenden Klage. Streitig ist ein Anspruch des Klägers auf Krankengeld für den Zeitraum vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016.

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Das Gericht konnte gemäß § 130 Abs. 1 Satz 1 SGG zur Leistung dem Grunde nach verurteilen. Nach dieser Regelung ist Voraussetzung für den Erlass eines Grundurteils, dass gemäß § 54 Abs. 4 SGG oder § 54 Abs. 5 SGG eine Leistung in Geld begehrt wird, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Diese Voraussetzung ist bei dem streitgegenständlichen Anspruch auf Krankengeld aus § 44 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erfüllt. Da der Kläger im vorliegenden Fall lediglich den Erlass eines Grundurteils beantragt hat, durfte das Gericht hierüber gemäß § 123 SGG nicht hinausgehen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, § 130 Rn. 2e, 12. Auflage 2017).

II.

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Die Klage ist begründet.

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Der Bescheid vom 27.04.2016 in der Fassung des Änderungsbescheids vom 02.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.07.2016 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

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Der Kläger hat dem Grunde nach einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016 gegen die Beklagte.

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Der Kläger kann die Zahlung von Krankengeld für den streitigen Zeitraum schon auf Grund der mit Schreiben vom 17.02.2016 verfügten Dauerbewilligung beanspruchen.

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Die unbefristete Dauerbewilligung ist zunächst bestandskräftig geworden und daher zwischen den Beteiligten bindend (1). In Folge der Rechtswidrigkeit des die Aufhebung der Leistungsbewilligung verfügenden Bescheids vom 27.04.2016 in der Fassung des Änderungsbescheids vom 02.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 18.07.2016 und der hieraus resultierenden Aufhebung durch das vorliegende Urteil (2) entfaltet die Bewilligungsentscheidung weiterhin Wirksamkeit, so dass der Kläger die Zahlung von Krankengeld für den beantragten Zeitraum vom 12.04.2016 bis zum 25.04.2016 verlangen kann (3).

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