AG Köln Urteil vom 30.05.2017 – 146 C 54/16

Die Klage wird abgewiesen.

Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.

Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar. Der Kläger darf die Vollstreckung durch Sicherheitsleistung in Höhe von 110 % des aufgrund des Urteils vollstreckbaren Betrages abwenden, wenn nicht die Beklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von 110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrages leistet.

Zwischen den Parteien besteht ein privater Krankenversicherungsvertrag nach dem Tarif Vital 250.

Im Jahr 2015 befand sich der Kläger aufgrund diverser Beschwerden im Bereich der Wirbelsäule in Behandlung bei dem Facharzt für Orthopädie Dr. X.

Im August 2015 klagte der Kläger über massive Schmerzen im BWS-Bereich mit Ausstrahlung in den Thorax. Die eingeleitete Therapie, die durch gezielte Injektionen in die betroffenen Bandscheiben bzw. Wirbelgelenke mittels 1% Lidocain erfolgte, führte zunächst zu einer Linderung der Beschwerden.

Zwischenzeitlich traten fortwährend Beschwerden im HWS-Bereich mit Ausstrahlung in den linken Arm auf. Im September traten akute LWS-Beschwerden auf, die u.a. in das linke Bein ausstrahlten. Herr Dr. X. führte eine Injektionstherapie mit Wurzelblockaden an den betroffenen Stellen durch. Es erfolgte eine weitere Verabreichung von Lidocain sowie – in der ersten Sitzung – eine Akupunkturbehandlung.

Von Oktober bis Anfang Dezember 2015 erfolgten wöchentliche Sitzungen, in denen neben der klassischen Behandlung mit Wurzelblockaden und ISG-Anästhesie eine Sklerosierungstherapie durchgeführt wurde. Zudem wurde eine periphere Nervensimulation angewandt.

Der Behandler stellte unter dem 11.10.2015 einen Betrag von 896,73 Euro und unter dem 06.01.2016 einen Betrag von 1.759,73 Euro in Rechnung. Die Beklagte erstattete insgesamt 696,76 Euro, wobei auf die Rechnung vom 11.10.2015 ein Betrag von 238,05 Euro entfiel und auf die Rechnung vom 06.01.2016 ein Betrag von 458,71 Euro. Eine weitergehende Erstattung lehnte die Beklagte ab.

Der Kläger behauptet, die von Herrn Dr. X. durchgeführten Behandlungen seien allesamt medizinisch notwendig gewesen.

Der Kläger hat ursprünglich beantragt, die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 2.656,46 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.02.2016 zu zahlen. Mit Schriftsatz vom 23.06.2016, eingegangen am selben Tag, hat der Kläger die Klage in Höhe von 696,76 Euro zurückgenommen. Er beantragt nunmehr,

die Beklagte zu verurteilen, an den Kläger 1.959,70 Euro nebst Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit dem 17.02.2016 zu zahlen

Die Beklagte beantragt,

die Klage abzuweisen.

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf die wechselseitigen Schriftsätze nebst Anlagen Bezug genommen.

Das Gericht hat gemäß Beweisbeschluss vom 27.06.2016 Beweis erhoben durch Einholung eines Sachverständigengutachtens. Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständigen Dr. T. vom 03.03.2017 verwiesen.

Die Parteien haben mit Schriftsätzen vom 17.03.2017 und 25.04.2017 ihr Einverständnis mit einer Entscheidung im schriftlichen Verfahren erteilt, das durch Beschluss vom 27.04.2017 angeordnet worden ist.

Aufgrund der durch die Parteien erteilten Zustimmungen konnte eine Entscheidung im schriftlichen Verfahren gemäß § 128 Abs. 2 ZPO ergehen, das durch Beschluss vom 27.04.2017 angeordnet wurde.

Die zulässige Klage ist unbegründet.

Der Kläger hat keinen Anspruch auf Zahlung von 1.959,70 Euro gemäß § 192 Abs. 1 VVG in Verbindung mit dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag.

Gemäß § 1 Abs. 1 der AVB bietet die Beklagte Versicherungsschutz u.a. für Krankheiten, wobei im Versicherungsfall Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonstige Leistungen erstattet werden. Unter einem Versicherungsfall ist nach § 1 Abs. 2 der AVB eine medizinisch notwendige Heilbehandlung zu verstehen.

Es fehlt am Vorliegen eines Versicherungsfalls. Nach dem Ergebnis der Beweisaufnahme steht es nicht zur Überzeugung des Gerichts fest, dass die streitgegenständlichen Behandlungen medizinisch notwendig waren. Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbehandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkennbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt. Insoweit hängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab, sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers. Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen. Ob dies der Fall ist, kann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. BGH, VersR 2005, 1673 ff.).

Der Sachverständige hat festgestellt, dass es an einer geeigneten Dokumentation des Behandlers fehle, so dass eine hinreichende Nachvollziehbarkeit nicht gegeben sei. Er hat die Behandlungsunterlagen ausgewertet und insbesondere festgestellt, dass die Berichte des Behandlers keine klinischen Auswirkungen im Sinne einer Schmerzausstrahlung erklären und es zudem an Hinweisen auf typische dermatombezogene Schmerzen fehle. Angesichts der eingeschränkten Dokumentation sei eine sichere Nachvollziehbarkeit gestörter nervaler Strukturen nicht gegeben. Eine abschließende Beurteilung der Nachvollziehbarkeit der getroffenen therapeutischen Interventionen sei nicht möglich. Die Ausführungen des Sachverständigen, die seitens der Parteien nicht angegriffen wurden, sind nachvollziehbar und überzeugend. Es bestand kein Anlass, die Feststellungen in Zweifel zu ziehen. Der Umstand, dass es dem Sachverständigen aufgrund der unzureichenden Dokumentation nicht möglich war, die Beweisfragen zu beantworten, geht zu Lasten des insoweit darlegungs- und beweisbelasteten Klägers. Eine Vernehmung des behandelnden Arztes war nicht veranlasst. Die Frage der medizinischen Notwendigkeit ist anhand objektiver Kriterien zu beantworten (s.o.). Das Zeugnis des Behandlers stellt kein geeignetes Beweismittel dar (Bach/Moser, PKV, 5. Auflage, § 1 MB/KK Rn. 92 m.w.N.).

Da die Hauptforderung nicht besteht, ist die Klage auch bezüglich der Zinsforderung unbegründet.

Die prozessualen Nebenentscheidungen beruhen auf §§ 91 Abs. 1, 269 Abs. 3, 708 Nr. 11, 711 ZPO.

Streitwert:

Bis zum 23.02.2016:               2.656,46 Euro,

ab dem 24.02.2016: 1.959,70 Euro.

Rechtsbehelfsbelehrung:

A) Gegen dieses Urteil ist das Rechtsmittel der Berufung für jeden zulässig, der durch dieses Urteil in seinen Rechten benachteiligt ist,

1. wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 600,00 EUR übersteigt oder

2. wenn die Berufung in dem Urteil durch das Amtsgericht zugelassen worden ist.

Die Berufung muss innerhalb einer Notfrist von einem Monat nach Zustellung dieses Urteils schriftlich bei dem Landgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, eingegangen sein. Die Berufungsschrift muss die Bezeichnung des Urteils, gegen das die Berufung gerichtet wird, sowie die Erklärung, dass gegen dieses Urteil Berufung eingelegt werde, enthalten.

Die Berufung ist, sofern nicht bereits in der Berufungsschrift erfolgt, binnen zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils schriftlich gegenüber dem Landgericht Köln zu begründen.

Die Parteien müssen sich vor dem Landgericht Köln durch einen Rechtsanwalt vertreten lassen, insbesondere müssen die Berufungs- und die Berufungsbegründungsschrift von einem solchen unterzeichnet sein.

Mit der Berufungsschrift soll eine Ausfertigung oder beglaubigte Abschrift des angefochtenen Urteils vorgelegt werden.

B) Gegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Amtsgericht Köln statthaft, wenn der Wert des Beschwerdegegenstandes 200,00 EUR übersteigt oder das Amtsgericht die Beschwerde zugelassen hat. Die Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der Hauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem Amtsgericht Köln, Luxemburger Str. 101, 50939 Köln, schriftlich in deutscher Sprache oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. Die Beschwerde kann auch zur Niederschrift der Geschäftsstelle eines jeden Amtsgerichtes abgegeben werden.

Ist der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die Beschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festsetzungsbeschlusses eingelegt werden.