SG Speyer Urteil vom 13.10.2017 – S 13 KR 85/16

1. Der Bescheid vom 11.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.01.2016 wird aufgehoben.

2. Die Beklagte wird verurteilt, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 16.09.2015 bis zum 08.04.2016 zu zahlen.

3. Die Beklagte hat dem Kläger dessen notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

Randnummer1

Der Kläger begehrt die Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 16.09.2015 bis zum 08.04.2016.

Randnummer2

Der 1953 geborene Kläger ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Seit dem 03.09.2014 war er zunächst auf Grund einer mittelgradigen depressiven Episode (F32.1 G) arbeitsunfähig erkrankt. Zu dieser Zeit war er im Umfang von 30 Wochenstunden sozialversicherungspflichtig als Aushilfe im Baugewerbe abhängig beschäftigt. In der Folgezeit wurden dem Kläger von den behandelnden Ärzten neben der mittelgradigen depressiven Episode u.a. ein chronischer, unbeeinflussbarer Schmerz (R52.1 G), eine chronische Schmerzstörung mit somatischen und psychischen Faktoren (F45.51), Coxalgie links (M25.59), Lumboischialgie links (M54.4), Wirbelsäulensyndrom (M53.99), Lendenwirbelsäulensyndrom bei degenerativen Veränderungen (M47.29), Coxitis links (M13.15) und Myofasziales Schmerzsyndrom links (M79.19).

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Mit Schreiben vom 03.11.2014 hatte die Beklagte dem Kläger mitgeteilt, dass er auf Grund seiner Arbeitsunfähigkeit vom 03.09.2014 Krankengeld erhalte. Es ergebe sich ab dem 15.10.2014 ein Zahlbetrag von täglich 27,74 Euro. Krankengeld werde für einen vollen Kalendermonat für 30 Tage gezahlt. Damit der Kläger das Krankengeld zügig erhalte, sei bereits ein Auszahlungsschein beigefügt. Über die Zahlungen werde er durch den Überweisungsträger seiner Bank informiert. Dort werde der Zahlungszeitraum angegeben. Bereits mit Schreiben vom 24.10.2014 hatte die Beklagte dem Kläger Informationen zum Krankengeldbezug übersandt.

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Die Beklagte zahlte dem Kläger ab dem 15.10.2014 Krankengeld.

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Am 20.05.2015 wurde dem Kläger ein Auszahlschein ausgestellt, in dem Arbeitsunfähigkeit „bis auf Weiteres“ bescheinigt wurde. Die Beklagte teilte dem Kläger daraufhin mit Schreiben vom 21.05.2015 mit, dass die Angabe seiner Ärztin/seines Arztes, wie lange er voraussichtlich arbeitsunfähig sei, für die Überweisung des Krankengeldes wichtig sei und er seine Ärztin/seinen Arzt bei den nächsten Auszahlscheinen daran erinnern solle, das Feld mit einem „konkreten Bis-Datum“ zu ergänzen.

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Auf einem Auszahlungsschein vom 14.08.2015 gab die den Kläger behandelnde Neurologin und Psychiaterin Frau Dr. T... erneut an, dass der Kläger auf Grund der Diagnose F32.1 arbeitsunfähig sei. Das auf dem von der Beklagten zur Verfügung gestellten Auszahlungsschein vorgesehene und mit dem Hinweis „Datum zwingend angeben) versehene Feld für die Angabe eines voraussichtlichen Enddatums der Arbeitsunfähigkeit füllte die Ärztin mit „nicht absehbar“ aus.

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In der Zeit vom 25.08.2015 bis zum 15.09.2015 befand sich der Kläger in stationärer Rehabilitationsbehandlung im Reha-Klinikum B.. S.... Für diese Zeit bezog er Übergangsgeld. Ausweislich des ärztlichen Entlassungsberichts vom 16.09.2015 wurde der Kläger aus der Rehabilitationsmaßnahme am 15.09.2015 arbeitsunfähig entlassen. Eine Vorstellung beim Orthopäden zur Abklärung einer Coxitis links wurde empfohlen. Nach Einschätzung der behandelnden Ärzte sollten Tätigkeiten welche das Erklimmen von Gerüsten oder Besteigen von Leitern erfordern, vermieden werden.

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Der Kläger war stellte sich am 28.10.2015 bei seiner Hausärztin Frau Dr. T... vor, die auf einem Auszahlungsschein vom selben Tag weiterhin Arbeitsunfähigkeit auf Grund der Diagnoseneiner mittelgradigen depressiven Episode (F32.1) und eines chronischen unbeeinflussbaren Schmerzes (R52.1). Als Wiedervorstellungstermin wurde der 27.11.2015 genannt.

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Mit Bescheid vom 11.11.2015 teilte die Beklagte dem Kläger – soweit ersichtlich ohne vorherige Anhörung – mit, dass sie seinen Auszahlschein erhalten habe. Krankengeld überweise die Beklagte ihm für die Tage seiner Arbeitsunfähigkeit, die er lückenlos nachweise. Nach einer stationären Behandlung sei die Fortdauer der Arbeitsunfähigkeit am nächsten Tag durch den behandelnden Arzt/die behandelnde Ärztin feststellen zu lassen. Die ärztliche Feststellung seiner weiteren Arbeitsunfähigkeit am 28.10.2015 habe nicht am Tag nach seiner stationären Behandlung stattgefunden. Diese sei bis zum 15.09.2015 verlaufen. Die erneute Attestierung der Arbeitsunfähigkeit sei erst am 28.10.2015 erfolgt, somit mehr als einen Monat nach dem Ende der Rehabilitationsmaßnahme und des Übergangsgeldbezuges. Das bisherige Versicherungsverhältnis bleibe für längstens einen Monat nach dem Ende des Übergangsgeldbezuges, d.h. bis zum 15.10.2015 erhalten. Somit sei er ab dem 16.10.2015 nicht mehr mit Anspruch auf Krankengeld bei der Beklagten versichert. Eine Krankengeldzahlung sei auf Grund der am 28.10.2015 attestierten Arbeitsunfähigkeit leider nicht möglich.

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Hiergegen erhob der Kläger am 23.11.2015 Widerspruch. Er legte hierzu eine Mitteilung seiner behandelnden Ärztin Frau Dr. T... vom 20.11.2015 vor, wonach der Kläger am 16.09.2015, ein Tag nach der Entlassung aus der Rehabilitation, bei ihr in der Sprechstunde gewesen sei. Die Arbeitsunfähigkeit könne nicht unterbrochen werden.

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Mit Widerspruchsbescheid vom 27.01.2016 wies die Beklagte den Widerspruch zurück. Anlässlich der Arbeitsunfähigkeit ab dem 03.09.2014 könne über den 15.09.2015 hinaus kein Krankengeld beansprucht werden. Für die Beurteilung des Anspruchs aus Krankengeld sei das Versicherungsverhältnis zum Zeitpunkt des Entstehens des Anspruchs maßgebend. Dafür komme es weder auf den Beginn der Krankheit noch auf den Beginn der Arbeitsunfähigkeit an. Entscheidend sei vielmehr der Tag der ärztlichen Feststellung der Arbeitsunfähigkeit. Bei fortdauernder Arbeitsunfähigkeit, aber abschnittsweiser Krankengeldbewilligung bzw. -zahlung seien diese Voraussetzungen für jeden Bewilligungs- bzw. Zahlungsabschnitt eigenständig zu prüfen und zu erfüllen. Für die Aufrechterhaltung des Anspruchs auf Krankengeld sei es deshalb erforderlich, aber auch ausreichend, dass die Arbeitsunfähigkeit am nächsten Werktag nach Ablauf des Krankengeldbewilligungs- bzw. Zahlungsabschnitts erneut ärztlich festgestellt werde. Da die Zahlung von Übergangsgeld mit dem 15.09.2015 geendet habe, bleibe die versicherungspflichtige Mitgliedschaft ohne Zahlung von Arbeitsentgelt für längstens einen Monat erhalten. Für ein Aufleben des Anspruchs auf Krankengeld sei es erforderlich gewesen, dass die weiterbestehende Arbeitsunfähigkeit vor Ablauf dieses Monatszeitraumes – also spätestens am 15.10.2015 ärztlich festgestellt und bescheinigt worden wäre. Hieran fehle es. Vorliegend sei die Arbeitsunfähigkeit ununterbrochen bis zum 25.08.2015 einschließlich festgestellt worden. Im Anschluss daran habe sich der Kläger bis zum 15.09.2015 in einer stationären Rehamaßnahme befunden. Nachfolgend sei die nächste Arbeitsunfähigkeit erst wieder am 28.10.2915 ärztlich festgestellt und bescheinigt worden. In der Zeit ab dem 16.10.2015 habe kein Versicherungsverhältnis bestanden, aus dem ein Anspruch auf Krankengeld hergeleitet werden könnte. Das Bundessozialgericht habe bezüglich des lückenlosen Nachweises der Arbeitsunfähigkeit strenge Maßstäbe entwickelt und fordere auch eine stringente Umsetzung von den Krankenkassen und somit auch von der Beklagten. Daher habe die Beklagte bei allem Verständnis für die Situation des Klägers keinen Handlungsspielraum, den sie zu Gunsten ausschöpfen könnte. Soweit der Kläger vortrage, dass er am 15.09.2015 beim Arzt gewesen sei und dieser ihm gesagt habe, es müsse an diesem Tag keine Bescheinigung ausgestellt werden, dies reiche beim nächsten Termin, sei dies eine bedauerliche Situation. Nach dem Willen des Bundessozialgerichts stellte dies jedoch keinen Grund für die Nichtanwendung der Grundsätze dar, da sich die Krankenkassen falsche Rechtsauskünfte von Ärzten nicht zurechnen lassen müssten.

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Der Kläger hat am 25.02.2016 Klage erhoben. Zur Begründung führt er aus, dass er einen Anspruch auf ununterbrochene Zahlung des Krankengeldes habe. Die Auffassung der Beklagten, der Kläger habe die Arbeitsunfähigkeit nicht lückenlos nachgewiesen, verfange nicht. Die Arbeitsunfähigkeit des Klägers sei durch den ärztlichen Entlassungsbericht des Reha-Klinikums B... S... für die Zeit nach dem 15.09.2015 angezeigt worden. Dies sei nochmals mit Schreiben von Frau Dr. T... vom 28.10.2015 und vom 20.11.2015 bestätigt worden. Die weitere Arbeitsunfähigkeit sei im Rahmen dieser Schreiben bis zum 27.11.2015 bestätigt worden. Die Arbeitsunfähigkeit sei insgesamt bis zum 14.03.2016 festgestellt worden. Die durchgehende Arbeitsunfähigkeit ab dem 16.09.2015 sei folglich durch den Entlassungsbericht und die Schreiben der Frau Dr. T... nachgewiesen. Eine Lücke in der Zeit vom 16.09.2015 bis zum 27.10.2015, auf welche sich die Beklagte berufe, liege folglich nicht vor.

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Der Kläger beantragt,

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die Beklagte unter Aufhebung des Bescheids vom 11.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.01.2016 zu verurteilen, dem Kläger Krankengeld in gesetzlicher Höhe für den Zeitraum vom 16.09.2015 bis zum 08.04.2016 zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Zur Begründung verweist sie im Wesentlichen auf ihre Ausführungen im Widerspruchsbescheid. Ergänzend beruft sie sich auf § 4 der Arbeitsunfähigkeits-Richtlinie. Im vorliegenden Fall habe eine Lücke vom 16.09.2015 bis zum 27.10.2015, somit von mehr als einem Monat bestanden. Zudem werde darauf hingewiesen, dass zukünftig von den Rehakliniken im Rahmen des Entlassmanagements nur noch für maximal eine Woche Arbeitsunfähigkeit bescheinigt werden dürfe. Ein Entlassungsbericht der Rehaklinik mit Angaben über die Dauer der Arbeitsunfähigkeit nach der Entlassung liege der Beklagten nicht vor. Das Bundessozialgericht (BSG) habe auch bei schwerwiegenden Erkrankungen bei bereits zeitlich kleinen Lücken den Anspruch auf Krankengeld enden lassen.

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Der Kläger hat im streitgegenständlichen Zeitraum keine anderen Sozialleistungen bezogen.

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Vom 16.03.2016 bis zum 25.03.2016 wurde der Kläger stationär in der Uniklinik H.... Er erhielt eine Hüftprothese links nach Fraktur. Das Arbeitsverhältnis des Klägers wurde arbeitgeberseitig zum 31.03.2016 gekündigt.

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Das Gericht hat zur Aufklärung des Sachverhalts u.a. Befundberichte eingeholt von der Fachärztin für Neurologie und Psychiatrie Frau Dr. T..., vom Anästhesisten und Psychotherapeuten Dr. W... und von der Fachärztin für Allgemeinmedizin Frau Dr. K.... Frau Dr. T... gibt in ihrem Befundbericht an, dass bei dem Kläger eine mittelgradige depressive Erkrankung und ein Chronisches Schmerzsyndrom vorgelegen hätten. Der Zustand sei unverändert geblieben. Dr. W... untersuchte den Kläger erstmals am 12.10.2015. Er geht auf Grund der Diagnosen Chronische Schmerzstörung, Coxalgie links, Lumboischialgie links, degeneratives Lendenwirbelsäulensyndrom und myofasziales Schmerzsyndrom allerdings davon aus, dass der Kläger in der Zeit vom 15.09.2015 bis zum 10.04.2016 arbeitsunfähig war. Frau Dr. K... gibt in ihrem Befundbericht im Wesentlichen an, dass der Kläger nur zur Rezeptausgabe vor Ort gewesen sei und keine weitere Untersuchung stattgefunden habe. Die Arbeit als Hilfsarbeiter hält sie im Zeitraum vom 15.09.2015 bis zum 10.04.2016 für möglich, nicht jedoch schwere körperliche Tätigkeiten.

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Zur weiteren Darstellung des Tatbestands und insbesondere zum weiteren Vorbringen der Beteiligten wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der mündlichen Verhandlung, Beratung und Entscheidungsfindung.

I.

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Die Klage ist als kombinierte Anfechtungs- und Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 i.V.m. Abs. 4 Sozialgerichtsgesetz (SGG) statthaft und auch im Übrigen zulässig, insbesondere form- und fristgerecht erhoben.

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Die Klage richtet sich gegen den Bescheid vom 11.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.01.2016. Streitgegenstand ist ein Anspruch des Klägers auf Krankengeld für den Zeitraum vom 16.09.2015 bis zum 08.04.2016.

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Das Gericht konnte gemäß § 130 Abs. 1 Satz 1 SGG zur Leistung dem Grunde nach verurteilen. Nach dieser Regelung ist Voraussetzung für den Erlass eines Grundurteils, dass gemäß § 54 Abs. 4 SGG oder § 54 Abs. 5 SGG eine Leistung in Geld begehrt wird, auf die ein Rechtsanspruch besteht. Diese Voraussetzung ist bei dem streitgegenständlichen Anspruch auf Krankengeld aus § 44 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) erfüllt. Da der Kläger im vorliegenden Fall lediglich den Erlass eines Grundurteils beantragt hat, durfte das Gericht hierüber gemäß § 123 SGG nicht hinausgehen (Keller in: Meyer-Ladewig/Keller/Leitherer/Schmidt, SGG, § 130 Rn. 2e, 12. Auflage 2017).

II.

Randnummer25

Die Klage ist begründet.

Randnummer26

Der Bescheid vom 11.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.01.2016 ist rechtswidrig und verletzt den Kläger in seinen Rechten.

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Der Kläger hat dem Grunde nach einen Anspruch auf Zahlung von Krankengeld für den Zeitraum vom 16.09.2015 bis zum 08.04.2016 gegen die Beklagte.

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Der Kläger kann die Zahlung von Krankengeld für den streitigen Zeitraum schon auf Grund der mit Schreiben vom03.11.2014 verfügten Dauerbewilligung beanspruchen.

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Die unbefristete Dauerbewilligung ist zunächst bestandskräftig geworden und daher zwischen den Beteiligten bindend (1). In Folge der Rechtswidrigkeit des die Aufhebung der Leistungsbewilligung verfügenden Bescheids vom 11.11.2015 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 27.01.2016 und der hieraus resultierenden Aufhebung durch das vorliegende Urteil (2) entfaltet die Bewilligungsentscheidung weiterhin Wirksamkeit, so dass der Kläger die Zahlung von Krankengeld für den beantragten Zeitraum vom 16.09.2015 bis zum 08.04.2016 verlangen kann (3).

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