SG Mannheim Urteil vom 04.04.2019 – S 15 KR 3170/17

Die Klage wird abgewiesen.

Außergerichtliche Kosten sind nicht zu erstatten.

Randnummer1

Streitig ist die Versorgung der Klägerin mit einer Fingerepithese für den Zeigefinger ihrer linken Hand.

Randnummer2

Die am … geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Im Jahr 2003 erfolgte bei ihr die Amputation des Endgliedes des linken Zeigefingers aufgrund eines zuvor erlittenen Reitunfalls. Seitdem ist die Klägerin mit einer Epithese versorgt.

Randnummer3

Am 21. Juni 2017 beantragte die Klägerin aufgrund des Verschleißes der jetzigen Epithese bei der Beklagten erneut die Kostenübernahme für eine individuell gefertigte Fingerepithese mit Acrylnagel. Dem Antrag beigefügt war eine ärztliche Verordnung des die Klägerin behandelnden Orthopäden … vom 12. Juni 2017 sowie ein Kostenvoranschlag des … vom 19. Juni 2017 in Höhe von 1.353,55 Euro.

Randnummer4

Nach Einholung einer sozialmedizinischen Stellungnahme des … lehnte die Beklagte mit Bescheid vom 28. Juni 2017 die Kostenübernahme ab. Es gäbe keine medizinische Begründung für die Versorgung mit einer Fingerepithese. Es läge keine erhebliche Behinderung am linken Zeigefinger vor, die eine entsprechende Versorgung begründen würde. Es handele sich lediglich um eine kosmetische Prothesenversorgung.

Randnummer5

Am 6. Juli 2017 erhob die Klägerin Widerspruch gegen den Ablehnungsbescheid und legte zur Begründung ihres Widerspruchs eine ärztliche Stellungnahme des … vor, in der dieser ausführte, dass der zweite Finger einer Hand - unwesentlich ob Gebrauchshand - in seiner vollen Funktion und Länge im Vergleich zu den Nachbarfingern für die adäquate Nutzbarkeit der Hand unabdingbar sei. Die Klägerin hätte in den letzten 14 Jahren eine große Fertigkeit mit der Epithesenversorgung erworben, sodass mit der Epithese nur noch eine geringe Funktionseinbuße bestünde. Weiter führte die Klägerin aus, dass die Stumpfspitze sehr empfindlich sei, da der Knochen ohne Weichteilschutz auskommen müsse. Es befände sich kein Fettgewebe zur Polsterung dazwischen, sondern lediglich eine dünne Hautschicht. Die Epithese schütze so vor schmerzhaftem direkten Kontakt, weil sie genau diese Polsterung böte. Der Zustand ohne Epithese würde sie in ihrem Alltag - vor allem in ihrem Berufsleben - sehr einschränken. Weiter legte die Klägerin ein ärztliches Attest ihres behandelnden … vom 31. Juli 2017 vor, wonach der schmerzempfindliche Fingerstumpf mit der Epithese geschützt und ohne diesen Schutz berührungsempfindlich und schmerzhaft sei. Aus nervenärztlicher Sicht sei daher die Versorgung des Zeigefingers mit einer Fingerprothese medizinisch indiziert.

Randnummer6

Mit Widerspruchsbescheid vom 4. Oktober 2017 wies die Beklagte den Widerspruch der Klägerin zurück. Die medizinischen Voraussetzungen für die beantragte Leistung seien nicht erfüllt. So habe der … im Rahmen seines Gutachtens ausgeführt, dass ein Spitz-/Pinzettengriff trotz des fehlenden Endgliedes des Zeigefingers möglich sei. Somit sei durch die beantragte Epithese kein Behinderungsausgleich erzielbar. Als alternative Versorgung sei bei einer Schmerzempfindlichkeit ein Fingerkuppenschutz aus dem Sprechstundenbedarf ausreichend und zweckmäßig. Von einer Notwendigkeit der beantragten Versorgung sei daher nicht auszugehen. Mit der beantragten Versorgung werde das Maß des Notwendigen überschritten. Soweit die streitgegenständliche Leistung von der Beklagten in der Vergangenheit bewilligt worden sei, sei dies zu Unrecht erfolgt. Daher scheide auch ein Anspruch aufgrund einer Selbstbindung der Verwaltung aus.

Randnummer7

Hiergegen hat die Klägerin am 19. Oktober 2017 Klage zum Sozialgericht … erhoben. Die Stumpfspitze des amputierten Fingers sei als Folge der seinerzeit durchgeführten Art und Weise der Amputation sehr empfindlich. Es gäbe kein Fettgewebe und kein Weichteilschutz, der vor Schmerzen schütze. Lediglich die Haut sei über die zu versorgende Stelle gezogen worden. Dies führe dazu, dass die Stumpfspitze schmerzhaft auf direkten Kontakt reagiere. Dies habe auch bereits der behandelnde Orthopäde …. in seinem Bericht vom 5. Juli 2017 bestätigt. Die Fingerepithese diene damit dem Ausgleich einer Behinderung. Das Fehlen des Zeigefingerendgliedes stelle eine größere Behinderung dar. Die Handfunktion der Klägerin sei insgesamt beeinträchtigt. Dies würde noch dadurch verstärkt, dass sie seit Jahren an das Vorhandensein einer Fingerepithese gewöhnt sei. Durch die Fingerprothese würde ein fehlender Körperteil ersetzt. Auch sei unter Schmerzgesichtspunkten die Versorgung mit einer Stumpfkappe nicht ausreichend. Durch die Fingerepithese würde ein größerer Abstand zum schmerzempfindlichen Bereich geschaffen, der eine deutliche Linderung beim Anstoßen mit sich brächte. Eine Beeinträchtigung der Klägerin fände auch aufgrund des Erscheinungsbildes statt. In ihrer Tätigkeit bei einer Fluggesellschaft stünden die Hände stets im Blickfeld der Beobachtung.

Randnummer8

Die Klägerin beantragt,

Randnummer9

die Beklagte unter Aufhebung des Bescheides vom 28. Juni 2017 in der Fassung des Widerspruchsbescheides vom 4. Oktober 2017 zu verurteilen, sie mit einer Fingerepithese für den linken Zeigefinger zu versorgen.

Randnummer10

Die Beklagte beantragt,

Randnummer11

die Klage abzuweisen.

Randnummer12

Sie hält die angefochtene Entscheidung für zutreffend und verweist im Wesentlichen auf die Ausführungen im Rahmen des Widerspruchsbescheides. Auch die im Rahmen des Klageverfahrens seitens der Beklagten veranlasste persönliche Begutachtung der Klägerin durch den … bestätige die Ablehnungsentscheidung der Beklagten. Der … habe ausgeführt, dass durch den Verlust des linksseitigen Zeigefingerendgliedes keine Entstellung im Sinne einer Krankheit vorläge. Die Kuppe des verkürzten Zeigefingers sei belastungsgemindert und vermehrt schmerzempfindlich. Durch ständigen Gebrauch könne jedoch die Belastungsfähigkeit gesteigert werden. Die vermehrte Berührungsempfindlichkeit könne durch den Schutz einer Fingerkappe behandelt werden. Auf Dauer sei bei Nutzung des verkürzten Fingers ohne Epithese nicht von einer funktionellen Beeinträchtigung auszugehen.

Randnummer13

Das Gericht hat sodann die behandelnden Ärzte der Klägerin schriftlich als sachverständige Zeugen vernommen. Der behandelnde … hat am 12. Februar 2018 gegenüber dem Gericht ausgeführt, dass ohne die Fingerprothese insbesondere Behinderungen und Funktionsbeeinträchtigungen bestünden, die zu einem Leidensdruck führen würden. Seit dem Unfall trage die Klägerin eine Fingerendgliedprothese am linken Zeigefinger, die die Funktionsdefizite ausgleiche und die Schmerzhaftigkeit - besonders die Berührungsempfindlichkeit - behebe. Hierfür sei die Prothese auch weiterhin erforderlich. Am 12. März 2018 hat der die Klägerin behandelnde … berichtet, dass sich aus der Verletzung des Zeigefingers erhebliche funktionelle Einbußen ergäben, da die Patientin über überdurchschnittlich lange Endglieder der Finger verfüge und dadurch alltägliche Tätigkeiten wie Tippen auf der PC-Tastatur, Spitzgriff-Fertigkeiten und vergleichbare Anforderungen nicht möglich seien. Eine Fingerepithese sei nicht nur geeignet, sondern alternativlos erforderlich, um die beschriebenen Funktionsdefizite adäquat zu beseitigen.

Randnummer14

Das Gericht hat sodann von Amts wegen ein Gutachten bei dem Facharzt für Orthopädie, Unfallchirurgie, Rheumatologie, spezielle Schmerztherapie und Psychotherapie … eingeholt. Dieser hat ausgeführt, dass die Klägerin Funktionsbeeinträchtigungen im Sinne einer funktionellen Einbuße bei berufsbezogenen Ausführungen erfahre, da dadurch die Berufsanforderung nicht schmerzfrei erfolgen könnte. Durch eine Fingerepithesenversorgung könnten sowohl die Leiden (Schmerz) wie auch die Funktionsbeeinträchtigung (Arbeitsanforderungen) weitgehend unter Berücksichtigung des aktuellen Standes des medizinischen und technischen Fortschritts ausgeglichen werden. Ein kompletter Ausgleich der Beeinträchtigungen könne bei nicht aktiv beugbarer Epithese ohne Gelenkfunktion nicht erreicht werden. Bei der Versorgung mit der Fingerepithese stünden nicht die Gebrauchsvorteile der Bequemlichkeit oder des Komforts im Vordergrund, sondern die funktionellen (Erhöhung der Druckbelastung) und psychologischen Aspekte (Körpersprache). Die Annahme, dass die Fingerkuppe durch ständigen Gebrauch ihre Belastungsfähigkeit steigern könnte, sei spekulativ. Das reduzierte Haut- und Unterhautgewebe des Stumpfes mache eine Anpassung durch Druckgewöhnung unwahrscheinlich. Bei Anfertigung eines Fingerkuppenersatzes, dessen Kosten sich ca. auf 500 Euro bis 800 Euro belaufen würden, sollte bei starker Schmerzhaftigkeit ein Hohlraum eingebaut werden und weiche Silikone verwendet werden, um mechanische Stabilität zu gewährleisten. Beim Fingerkuppenersatz wäre der Übergang auf den Finger sichtbar sowie der Längenausgleich nicht erfolgt, was Einbuße in der Funktionalität des Gebrauchs der Hand und Körpersprache mit sich brächte. Ein reiner Fingerkuppenersatz weise eine sofortige Defektsituation aus, was für die Klägerin schambehaftet sei und die Körpersprache störe.

Randnummer15

Wegen der weiteren Einzelheiten des Sachverhalts sowie des Vorbringens der Beteiligten wird auf die Gerichtsakte sowie die Verwaltungsakte der Beklagten ergänzend Bezug genommen.

I.

Randnummer16

Die form- und fristgemäß erhobene Klage ist zulässig, aber unbegründet. Der Bescheid der Beklagten vom 28. Juni 2017 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 4. Oktober 2017 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten. Die Beklagte hat es zu Recht abgelehnt, die Klägerin mit einer Fingerepithese zu versorgen.

Randnummer17

Rechtsgrundlage des geltend gemachten Sachleistungsanspruchs ist § 33 Abs. 1 Satz 1 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch - SGB V. Nach § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V haben Versicherte Anspruch auf Versorgung mit Hörhilfen, Körperersatzstücken, orthopädischen und anderen Hilfsmitteln, die im Einzelfall erforderlich sind, um den Erfolg der Krankenbehandlung zu sichern, einer drohenden Behinderung vorzubeugen oder eine Behinderung auszugleichen, soweit die Hilfsmittel nicht als allgemeine Gebrauchsgegenstände des täglichen Lebens anzusehen oder nach § 34 Abs. 4 SGB V ausgeschlossen sind. Dabei besteht ein Anspruch auf Versorgung mit Blick auf die "Erforderlichkeit im Einzelfall" nur, soweit das begehrte Hilfsmittel geeignet, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich ist und das Maß des Notwendigen nicht überschreitet; darüber hinausgehende Leistungen darf die Krankenkasse gemäß § 12 Abs. 1 SGB V nicht bewilligen (vgl. BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 11 - zweisitziges Elektrofahrzeug; BSG SozR 4-2500 § 33 Nr. 40 - Unterschenkel-Sportprothese; BSGE 107, 44 = SozR 4-2500 § 33 Nr. 31 - Treppensteighilfe). Nicht entscheidend für den Versorgungsanspruch ist, ob das begehrte Hilfsmittel im Hilfsmittelverzeichnis (§ 139 SGB V) gelistet ist, denn es handelt sich bei diesem Verzeichnis nicht um eine abschließende Regelung im Sinne einer Positivliste.

Randnummer18

Die begehrte Fingerepithese gehört zu den Körperersatzstücken. Der Anspruch auf Versorgung mit einem Hilfsmittel gegen die Gesetzliche Krankenversicherung (GKV) setzt darüber hinaus das Vorliegen der Voraussetzungen einer der in § 33 Abs. 1 Satz 1 SGB V teleologisch differenzierten Versorgungsvarianten voraus; d.h. das Hilfsmittel muss der Vorbeugung einer drohenden Behinderung, der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung oder dem Ausgleich einer Behinderung dienen.

Randnummer19

Die von der Klägerin begehrte Fingerepithese dient keinem dieser Zwecke. Die Variante "Abwendung einer drohenden Behinderung" kommt nach der Sachlage ohnehin nicht in Betracht. Das Hilfsmittel dient auch weder dem Ausgleich einer Behinderung (dazu 1.) noch der Sicherung des Erfolgs einer Krankenbehandlung (dazu 2.).

Randnummer20