SG Mainz Urteil vom 08.01.2019 – S 14 KR 455/17

1. Es wird festgestellt, dass die Beklagte für die Klägerin vom 1. Januar 2017 bis 22. März 2017 zuständige Leistungsträgerin im Krankheitsfall gemäß § 264 Abs. 2 SGB V ist. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.

2. Die Beklagte hat der Klägerin 65% der notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.

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Die Beteiligten streiten um den Krankenversicherungsschutz für die Klägerin.

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Die im Jahr 1995 geborene Klägerin war vom 5. September 2016 bis 31. Dezember 2016 als Mitarbeiterin der i. GmbH, Gesellschaft für Teilhabe und Integration Mainz (anerkannte Werkstatt für behinderte Menschen nach § 225 SGB IX), bei der Beklagten gegen das Risiko der Krankheit gemäß § 5 Abs. 1 Nr. 7 SGB V pflichtversichert. Krankheitsbedingt endete die Tätigkeit der Klägerin dort.

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Vom 1. bis 7. Januar 2017 wurde die Klägerin wegen einem Sarkom am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte der Klägerin mit Schreiben vom 30. März 2017 3.289,95 Euro in Rechnung.

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Vom 10. bis 14. Januar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom 30. März 2017 3.189,95 Euro in Rechnung.

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Vom 18. bis 31. Januar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom 13.April 2017 3.993,00 Euro in Rechnung.

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Vom 17. bis 20. Februar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom 29. März 2017 3.139,95 Euro in Rechnung.

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Vom 24. bis 28. Februar 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom 29. März 2017 3.189,95 Euro in Rechnung.

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Mit Schreiben vom 28. Februar 2017 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie seit 31. Dezember 2016 nicht mehr krankenversichert sei. Man sei verpflichtet, den Krankenversicherungsschutz fortzuführen.

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Am 2. März 2017 beantragte die Klägerin – vertreten durch ihren Vater gemäß Vorsorgevollmacht vom 22. Mai 2014 - bei der Beklagten die Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V. Sie fügte einen Bescheid der Beigeladenen vom 29. September 2016 bei, wonach diese Grundsicherungsleistungen nach dem Vierten Kapitel des SGB XII vom 1. September 2016 bis 31. August 2017 in Höhe von in Höhe von 861,78 Euro erhält.

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Vom 3. März bis 7. März 2017 wurde die Klägerin wegen eines Sarkoms am Armknochen stationär in der U.M. behandelt. Diese stellte mit Schreiben vom 29. März 2017 3.723,71 Euro in Rechnung.

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Mit Bescheid 8. März 2017 lehnte die Beklagte die Anschlussversicherung ab, da der Bezug von Grundsicherungsleistungen einen Krankenversicherungsschutz beinhalte.

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Hiergegen wandte sich die Klägerin mit dem Widerspruch vom 14. März 2017. Sie beruft sich auf ein Schreiben des Bundesversicherungsamts.

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Ab dem 23. März 2017 trat die Klägerin bei der Landeskrankenhilfe in eine private Krankenversicherung ein.

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Mit Bescheid vom 26. Juli 2017 lehnte der Beigeladene den Antrag der Klägerin auf Kostenübernahme der Krankenhausvergütung im Zeitraum vom 1. Januar 2017 bis 7. März 2017 ab. Gemäß § 18 SGB XII setze die Sozialhilfe ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe bekannt sei, dass kein Krankenversicherungsschutz bestehe. Somit habe man frühestens ab 8. März 2017 Krankenhilfe nach § 48 SGB XII gewähren können. E rät der Klägerin, sich gegen die Beklagte zu wehren. Diese habe die obligatorische Anschlussversicherung zeitnah ablehnen müssen. Sie habe eine umfassende Beratungs-, Aufklärungs- und Auskunftspflicht. Man empfehle, das Widerspruchsverfahren gegen die Beklagte abzuwarten und dann Rechtsschutz vor dem Sozialgericht zu suchen. Dieser Bescheid erwuchs in Bestandskraft.

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Die Beklagte wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid vom 29. August 2017 zurück.

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Die Klägerin hat am 28. September 2017 Klage erhoben. Sie ist der Auffassung, sie sei aufgrund der obligatorischen Anschlussversicherung Mitglied der Beklagten.

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Die Klägerin beantragt,

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den Bescheid der Beklagten vom 8. März 2017 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 29. August 2017 aufzuheben, festzustellen, dass die Klägerin seit dem 1. Januar 2017 freiwilliges Mitglied der Beklagten ist.

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Die Beklagte beantragt,

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die Klage abzuweisen.

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Sie bezieht sich auf den Inhalt der Verwaltungsakte und ihres Widerspruchsbescheids.

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Die Beigeladene stellt keinen Antrag.

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Sie trägt vor, die Kostenübernahme für die Krankheitskosten sei nicht möglich. Sozialhilfe nach § 18 SGB XII setze ein, sobald dem Träger der Sozialhilfe bekannt sei, dass die Voraussetzungen für eine Leistung vorlägen. Von der Ablehnung einer anderweitigen Absicherung im Krankheitsfall sei man mit Schreiben vom 8. März 2017 in Kenntnis gesetzt worden. Somit sei ihr die Kostenübernahme für den Zeitraum vom 1. Januar bis 7. März 2017 nicht möglich. Zuständig sei die Beklagte.

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Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der Entscheidung vorgelegen haben.

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Die Klage ist als (kombinierte) Anfechtungs- und Feststellungsklage zulässig. Die erkennende Kammer legt unter dem Eindruck der mündlichen Verhandlung nach dem Meistbegünstigungsprinzip den Klageantrag erweiternd so aus, dass die Klägerin ihre Absicherung im Krankheitsfall im Zeitraum ab dem 1. Januar 2017 geklärt wissen will, auch wenn hierdurch ggf. über eine isolierte Anfechtungsklage und eine isolierte Feststellungsklage zu entscheiden ist.

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Die Klage ist im Umfang des Tenors begründet und im Übrigen unbegründet.

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Es war festzustellen, dass die Beklagte im Zeitraum vom 1. Januar bis 22. März 2017 zuständige Leistungsträgerin im Krankheitsfall gemäß § 264 Abs. 2 SGB V ist. Dieses Rechtsverhältnis ergibt sich aus § 264 Abs. 2 SGB V.

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§ 264 Abs. 2 SGB V lautet:

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Die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches, von Empfängern laufender Leistungen nach § 2 des Asylbewerberleistungsgesetzes und von Empfängern von Krankenhilfeleistungen nach dem Achten Buch, die nicht versichert sind, wird von der Krankenkasse übernommen. Satz 1 gilt nicht für Empfänger, die voraussichtlich nicht mindestens einen Monat ununterbrochen Hilfe zum Lebensunterhalt beziehen, für Personen, die ausschließlich Leistungen nach § 11 Abs. 5 Satz 3 und § 33 des Zwölften Buches beziehen sowie für die in § 24 des Zwölften Buches genannten Personen.

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Diese Norm, die sowohl materielles Krankenversicherungsrecht als auch materielles Sozialhilferecht darstellt, regelt kein Leistungsgeschehen (u.a) zwischen dem Grundsicherungsempfänger nach dem Vierten Kapitel des SGB XII und dem Sozialhilfeempfänger, sondern vielmehr ein den Hilfen zur Gesundheit (§§ 47 ff SGB XII) vorgehendes (§ 48 S. 2 SGB XII) eigenes Leistungssystem ausschließlich zwischen Krankenkasse und (u.a.) Grundsicherungsempfängern nach dem Vierten Buch des SGB XII Sozialhilfebezieher (BSG, Urteil vom 27. Mai 2014 – B 8 SO 26/12 R – juris Rn. 17). Die Betroffenen sind damit leistungsrechtlich den Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen gleichgestellt, ohne jedoch selbst zu Mitgliedern der gesetzlichen Krankenkassen zu werden (Baierl in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 3. Aufl. 2016, § 264 SGB V, Rn. 83). Die Kostentragung regelt im Verhältnis der Krankenkasse und des Sozialhilfeträgers § 264 Abs. 7 SGB V.

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Die Voraussetzungen dieser Norm lagen am 1. Januar 2017 vor, da die Klägerin Grundsicherungsempfängerin bei dem Beigeladenen nach dem vierten Kapitel des SGB XII war und gemäß Bescheid des Beigeladenen vom 29. September 2016 klar war, dass sie diese bis zum 31. August 2017 – mithin mehr als ein Monat – sein wird. Die Klägerin war auch nicht anderweitig krankenversichert. Die Pflichtversicherung der Klägerin bei der Beklagten endete gemäß § 190 Abs. 8 SGB V unstreitig zum 31. Dezember 2016. Ein anderer Pflichtversicherungstatbestand nach § 5 Abs. 1 Nr. 1 bis 12 SGB V bestand nicht. § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V ist nicht in den Blick zu nehmen, da der hier zu prüfende § 264 Abs. 2 SGB V spezieller ist; vorrangig sind nämlich alle anderen gesetzlichen Ansprüche auf Leistungen im Krankheitsfall (Schleswig-Holsteinisches Landessozialgericht, Urteil vom 28. Juni 2018 – L 5 KR 76/15 – juris Rn. 47; SG Mainz, Beschluss vom 13. April 2018 – S 3 KR 112/18 ER – juris Rn. 22). Es bestand ab dem 1. Januar 2017 keine Familienversicherung, da das Einkommen der Eltern entgegen § 10 Abs. 1 S. 1 Nr. 4 SGB V regelmäßig im Monat ein Siebtel der monatlichen Bezugsgröße nach § 18 des Vierten Buches überschritt. Auch die obligatorische Abschlussversicherung aus § 188 Abs. 4 SGB V trat nicht ein.

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Für Personen, deren Versicherungspflicht oder Familienversicherung endet, setzt sich die Versicherung gemäß § 188 Abs. 4 S. 1 SGB V mit dem Tag nach dem Ausscheiden aus der Versicherungspflicht oder mit dem Tag nach dem Ende der Familienversicherung regelmäßig als freiwillige Mitgliedschaft fort, sofern das Mitglied nicht innerhalb von zwei Wochen nach Hinweis der Krankenkasse über die Austrittsmöglichkeiten seinen Austritt erklärt. Nach § 188 Abs. 4 S. 3 SGB V gilt ergänzend:

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Satz 1 gilt nicht für Personen, deren Versicherungspflicht endet, wenn die übrigen Voraussetzungen für eine Familienversicherung erfüllt sind oder ein Anspruch auf Leistungen nach § 19 Absatz 2 besteht, sofern im Anschluss daran das Bestehen eines anderweitigen Anspruchs auf Absicherung im Krankheitsfall nachgewiesen wird.

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§ 264 Abs. 2 SGB V stellt einen solchen anderweitigen Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall dar. § 264 Abs. 2 SGB V verweist wiederum nicht auf § 188 Abs. 4 SGB V. Der Wortlaut der in beiden Vorschriften enthaltenen Subsidiaritätsregelungen ist nicht identisch, so dass sie gleichrangig aufeinander verweisen würden. Die obligatorische Anschlussversicherung wird (wie die Auffangversicherung nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V auch) als Versicherungsverhältnis von jedem Anspruch auf Absicherung im Krankheitsfall ausgeschlossen während der Anspruch nach § 264 Abs. 2 SGB V nur ausgeschlossen ist, wenn ein echtes Krankenversicherungsverhältnis besteht. Bei der Auslegung des Begriffs der anderweitigen Absicherung kann der Rechtsgedanke des § 5 Abs. 8a SGB V herangezogen werden: Eine Versicherungspflicht nach § 5 Abs. 1 Nr. 13 SGB V besteht nicht für Personen, die in der Gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) versicherungspflichtig, freiwilliges Mitglied oder familienversichert sind (§ 5 Abs. 8a S. 1 SGB V). Entsprechendes gilt für Empfänger laufender Leistungen nach dem Dritten, Vierten, Sechsten und Siebten Kapitel des SGB XII sowie für Empfänger laufender Leistungen nach § 2 AsylbLG (§ 5 Abs. 8a S. 2 SGB V). Laut Begründung des Gesetzesentwurfs sollte mit der letztgenannten Vorschrift erreicht werden, dass der Sozialhilfeträger weiterhin für die Krankenbehandlung von Empfängern von Leistungen nach dem Dritten bis Neunten Kapitel des Zwölften Buches zuständig bleibt (siehe Bundestags-Drucksache 16/3100, S. 95). Dass sich der Anwendungsbereich von § 5 Abs. 8a S. 2 SGB V nur auf „Übergangsfälle“ – also auf solche Personen, die zum Zeitpunkt des Inkrafttretens dieser Vorschrift bereits entsprechende Leistungen bezogen haben – beschränkt (diese Auffassung vertretend Söhngen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII, 2. Aufl. 2014, § 48 SGB XII, Rn 7), kann weder dem Wortlaut noch der Gesetzesbegründung entnommen werden (zutreffend: SG Mainz, Beschluss vom 13. April 2018 – S 3 KR 112/18 ER – juris Rn. 22; zitiert ebenfalls von Söhngen in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB XII, 2. Aufl. 2014, § 48 SGB XII, Rn. 7.1). Hätte der Gesetzgeber gewollt, dass Leistungsempfänger nach dem Vierten Buch des SGB XII bei gleicher Formulierung in § 188 Abs. 4 S. 3 SGB V in die Anschlussversicherung übernommen würden, hätte er eine entsprechende gesetzliche Regelung getroffen oder diese zumindest treffen müssen.

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Der Nachrang der Sozialhilfe steht einer Leistung der Krankenkasse im Auftrag des Sozialhilfeträgers nach § 264 Abs. 2 SGB V nur für die Zeit des Bestehens von Krankenversicherungsverhältnissen entgegen. § 264 Abs. 2 SGB V trifft eine speziellere Nachrangregelung für den Krankenversicherungsschutz, die dem Grundsatz in § 2 Abs. 1 SGB XII vorgeht, wobei der Grundsatz ohnehin keinen eigenständigen Ausschlusstatbestand regelt (BSGE 104, 219; BSGE 110, 301; BSG Urteil vom 2.2.2010 - B 8 SO 21/08 R - juris Rn 13; BSG, Urteil vom 18. November 2014 – B 1 KR 12/14 R – juris Rn. 13).

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Auch § 18 SGB XII ist nicht verletzt. Der gesetzliche Anspruch auf Versorgung im Krankheitsfall nach § 264 Abs. 2 SGB V lebte bei Wegfall der Pflichtversicherung am 1. Januar 2017 auch ohne besondere Anzeige nach § 18 SGB X auf, da der Sozialhilfeträger bei § 264 Abs. 2 SGB X nichts zu entscheiden sondern lediglich an die Krankenkasse zu zahlen hat.

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Die Absicherung im Krankheitsfall nach § 264 Abs. 2 SGB V bestand für die Klägerin im Zeitraum vom 1. Januar bis 22. März 2017, da sie anschließend privat in der Landeskrankenhilfe versichert war.

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Im Übrigen war die Klage abzuweisen.

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Die Feststellungsklage war teilweise abzuweisen, soweit die Klägerin ihren Feststellungsantrag zeitlich nicht bis zum 22. März 2017 begrenzen wollte.

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Die Anfechtungsklage war vollständig abzuweisen. Der streitgegenständliche Bescheid beschwert die Klägerin nicht, da er zutrifft. Die Klägerin war nicht in der Anschlussversicherung zu versichern.

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Die Kostenentscheidung gemäß § 193 SGG folgt dem Ausgang des Verfahrens.