BGH Entscheidung vom 18.03.1954 – 3 StR 754/53

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3. 54R, 754/53

ia Samen des Volkes In der Stratlsache gegen

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wegen Pahrlässiger "!ötung

hat der 5. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in der Sitzung vom 18. März 1954, an der teilgenommen haben:

Senatspräsident Dr. Rotberg als Vorsitzender,

Bundesrichter ?rof, Dr. Busch . | Bundesrichter "artin Bundesrichter Dr, Arndt Bundesrichter Waass ,'

als beisitzende Richter. “

OCberstastsauwalt als Vertreter der Bundesanwaltschaft.

Justizangestellter . als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle.

für kecht erkannt:

Auf die Revision der Staatsanraltschaft wird das Urteil des "“andgerichts in Limburg a.d. Lahn vom 320. Juni 1953, soweit es die Angeklagte Schi vetrirrt. mit den Feststellungen aufgehoben,

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In diesem Umfenge wird die Sache zur neuen Verhandlung und Tntscheidung, auch liber die 'iosten des Rechtsmittels, an das Landgericht in Giessen zurückverwiesen.

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Von Rechts wegen

am @. EB 1951 starb im Kreiskrankenhaus Tin in EEE der Angestellte CB. nachden er ziei. Tage zuvor wegen eines Zwölffingerdarmgeschwürs operiert worden war. an einer Borsäurevergi?tung,. Diese Vergiftung wurde dadurch. verursacht. dass die zweite Stat!onsschwester dem Patienten an Stelie der vom Arzt angeordneten Infusion einer Xochsalz- i lösung eine infusion von Borsäurelösung gab. Die Borsäure- i lösung hatte die leitende Stationsschwester. die Angeklagte IB, in dem Glauben, es sei eine Kochsalzlösung, dem Schrankfach im Sterilisationsraum, in dem die Kochsalzlösungen aufbewahrt zurden, entnommen, weil die Operationsschwester, die Angekla;te Sch, der der Sterilisationsreumn unterstand, noch im Operationssaal beschäftigt war. In dem offenen Schrankfach wurden "wenigstens zeitweise" auch Gefässe mit Ecrsäurelösung aufbewahrt, Sie waren mit einem B, die Gefässe mit Kochsalzlösung mit einem K gekennzeichnet. in dem von der Angeklagten JB herausgenonrenen Gefäss waren Teile des Buchstabens B durch Säure bereits ausgeätzt.

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Beiden Angeklagten wurde fahrlässige Tötung zur Tası gelegt. Das Landgericht hat die Angeklagte Jg wegen fehrlässiger Tötung an Stelle einer an sich verwirkten Yefängnisstrafe von zwei Lonsten zu zweihundert DU 3eldstrafe verurteilt, die Angeklagte SchB dasesen freigesprochen, Gegen den Treispruch wendet sich die Revision der Staatsanwaltschaft, Sie hat ürfole. “ 2:

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Das Landgericht verkenn. nicht, dass auch das Verhalten der ängeklasten Schwarzbeck für den Tod des Patienten C-0) ursächlich gewesen ist. Sie hat die Borsäurelösung in einen ofrenen Schrankfach aufbewahrt und es dadurch nöglich gemacht, dass andere Personen ohre ihre unnitselbare Aufsichs Zugang zu dem Schranke hatten, Die Fefässe der beiden Sösungen waren nicht durchweg deutlich erkennbar

beschriftet. die Borsäurelösung auch nicht vorschrirtismässi, Das Landgericht meint aber. die Angeklagte habe sich darauf verlassen dürfen, dass andere Krankenschwestern ohne ihre Genehrigung sus dem Sterilisationsraum Lösungen nicht heraus. holen würden, Weitere Sicherheitsmassregeln von ihr zu verlangen. hiesse die rechtlichen Anforderungen überspannen, Sie habe die Möglichkeit eines Geschehens, wie es sich hier ereignet habe, nicht voraussehen können.

Der Begriff der lahrlässigkeit schliesst in sich,

dass der durch ein pflichtwidriges Verhalten herbeigeführte Erfolg voraussehbar gewesen ist, Zwar braucht der eingetretene Erfolg nur im Andergebnisse voraussehbar gewesen zu sein, nicht auch der Ablauf der üreignisse, wie er im einzelnen Falle stattgefunden hat. Die strafrechtliche Verantwortilichkeit entfällt aber Zür Ereignisse. die so sehr ausserheli alier Lebenserfahrung liegen, dass sie der "äter auch bei der nach den Umständen dieses "alles gebotenen und ihm nach ' seinen psrseönlichen Tähigkeiten und Kenntnissen zuzumutenden sorgfältigen Überlegung nicht zu berücksichtigen brauchie., Soweit für die derbeiführung des ürfolges das schuldhafte Verhalten eines anderen mit ursächlich ist, kommt es darauf en. ob die öglichkeit dieses Verhaltens so sehr ausserhalb der Lebenserfahrung selegen nat. dass es der "äter nicht zu beachten brauchte,

Von diesem schon in der Rechtsprechung des Keichsgerich entwickelten Rechtssatze (RGSt 73, 370 /3727) geht das Lundgericht offensichtlich aus. Für seine. Anwendung ist es = zunächst von Bedeutung, ob die Täterin zu den Vorsichtsmassregeln, die sie verabsäumt hat. durch besondere \ei-- sungen oder allgemeine Unfallverhütungsvorschriften ver- »flichtet gewesen oder ob ihre Pflicht zum Ergreiien der Schutzmassnehmen erst aus der ihr zuzumutenden Voraugsiuir

vor

der Möglichkeit herzuleiten ist, ihr Handeln könne auf

andere schädlich einwirken. Besondere Weisungen oder allgemeine Unfallverhütungsvorschriften sind das Ergebnis einer auf Überlegung und Erfahrung aufgebauten. umfassenden

Voraussicht möglicher Gefahren. Sie besagen schon durch ihr Dasein. dess bei Verabsäumung der vorgeschriebenen

Vorsichtsmassregeln die Gefahr eines Unfalles im Bereiche der Möglichkeit liegt.

Es hätte deshalb zunächst geprüft werden müssen, ob für die Aufbewahrung und die Xennzeichnung von Borsäurelösung in Krankenhäusern allgemein gültige Vorschriften bestehen und welchen Inhalt sie haben, Nach den tatrichterlichen Feststellungen war die eingegebene Menge absolut tödlich, Borsäurelösung ist demnach. so verwendet. ein Gift, Es fragt sich daher. ob ganz allgemein oder jedenfalls in Krankenhäusern Gefässe, die sie enthalten. mit einem besonderen Hinweis auf die Giftei.enschaft versehen oder ebenso wie

die im Arzneimittelhandel verwendeten Gefässe dahin gekennzeichnet sein müssen. dass ihr Inhalt nur zu äusserlicher

Verwendung bestimmt ist, und ob sie unter Verschluss zu halten sind. Wäre dies der Fall, so läge darin bereits ein so deutlicher Hinweis auf die Gefahren einer Verwechslung und ihrer Folgen, dass deren Voraussehbarkeit schwerlich verneint werden könnte, Das Gleiche hätte bezüglich solcher Anordnungen zu gelten, die für die Aufbewahrung und für die Ausgabe solcher Mittel für dieses Krankenhaus entweder von der zustän-

digen Verwaltungsbehörde — es handelt sich um ein (öffentliches) Kreiskrankenhaus - oder doch von dem leitenden Arzt etwa in der

Form einer Hausordnung getroffen worden waren. Das Urteil enthätt zu all dem keinerlei Feststellungen, Es lässt auch nicht erkennen. welche Aufgaben die Angeklagte SchB hinsichtlich der Verwahrung, Kennzeichnung und Ausgabe der Medikamente und sonstigen Mittel, in Sonderheit aber der Borsäurelösung hatte, sondern beschränkt sich auf die sehr allgemeine Be-

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merkung, sie sei mit der anderen - zur Tatzeit in Urlaub befindlichen -— Operationsschwester für diese Medikaments wie für den Sterilisationsraun "normalerweise ausschliesslich zuständig" gewesen. Es würdigt diesen Umstand dahin, die Angeirlagte hätte dadurch in der Meinung bestärkt worden sein können, andere Schwestern würden ohne ihr "issen nicht in ihre Zuständigkeit eingreifen. zutreffend macht die Revision geltend, dass das Landgericht alle diese Fragen hätte aufklären müssen, da nur eine Erörterung aller Tatsachen, die für die Annahme einer Fahrlässigkeit möglicherweise von Bedeutung seien. das Revisionsgericht in den Stand setze, das angefochtene Urteil auf Rechtsfehler zu überprüfen

(BGH 3 StR 395/53, Urteil vom 17, Dezember 1953),

Nach den Feststellungen hat die Angeklagte Schein öfter die Putzfrau damit betraut. aus dem Schrankfach Kochsalzlösungen herauszugeben, Das Landgericht meint. gleichwohl habe sie sich "zum mindesten nach den im Krankenhaus Tn- @&B herrschenden Verhältnissen" ohne Fahrlässigkeit darauf verlassen können, dass jedenfalls andere Krankenschwestern ihrerseits ohne ihre senehmigung aus dem Sterilisationsraum 5 Lösungen nicht herausholen würden. Über die in dem Krankenhauß: insoweit "herrschenden Verhältnisse" ist im Zusammenhang hier mit im Urteil nichts ausgeführt, Wenn das Landgericht auf die tägliche Praxis im Krankenhaus abheben wollte, so würde dies zwar nicht der einzige, aber doch ein wesentlicher Gesichtspunkt sein, der für die rechtliche Beurteilung von Bedeutung sein könnte, Es hätten dann aber diese "Verhältnisse" im Urteil näher dargelegt werden müssen, Das ist nicht geschehen, Die an anderer Stelle des Urteils wiedergegebene und als unwiderlegt bezeichnete Einlassung der Angeklagten IB, sie habe auch in anderen Fällen die "ochsalzlösung allein aus dem Sterilisationsraum geholt, dabei jedoch vorher immer eine der beiden Operationsschwestern gefragt

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und von dieser die ‘;rlaubnis erhalten, das Gewünschte selbst zu holen, lässt, da es sich um eine einzige Krankenschwester handelt, die tägliche Praxis ebensowenig erkennen wie der von der Angeklagten Sch@iilB eingeräumte mstand, dass sie "wiederum einmal" eine andere Schwester auf deren Tragen

mit der Anweisung in den Sterilisationsraum geschickt habe, von der Heizung einen gerade dort befindlichen Xolben mitzu-

nehmen, Auch in diesem Punkte sind die Feststellungen also

unzureichend,

Das Landgericht meint, weitere Vorsichtsmassregeln von der Angeklagten Sch zu fordern. hiesse die Sorgfaltspflicht überspannen, und beruft sich für diese Auffassung auf Darlegungen, die der Sachverständige Dr. Zenker über "die üblichen, tatsächlichen Verhältnisse in den irankenhäusern und die dort regelmässig herrschenden Auffassungen" gemacht habe, Der Inhalt dieser Darlegungen ist im Urteil nicht angegeben, Das Revisionsgericht ist deshalb auch hier nicht in der Lage. die rechtliche Yürdigung des Tatrichters zu überprüfen, insbesondere auch nicht dahin. ob es sich nicht um Mißstände und rechtlich zu missbilligende Auffassungen handelt.

Nach alledem tragen die bisherigen Feststellungen den Freispruch nicht. Das Urteil ist deshalb aufzuheben und die

Sache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen,

Für die neue Entscheidung wird folgendes zu berücksichtigen sein:Wenn. wie vom Tatrichter festgestellt,. die

Kochsalz- und die Borsäurelösung nach dem Aussehen nur schwer

%u unterscheiden sind, wenn ferner für die gleiche Lösung

verschieden geartete Gefässe und für beide Lösungen ähnliche Gefässe verwendet wurden, wenn ferner die Beschriftung der Gefässe mangelhaft und die Beschriftung der Gefässe mit

Borsäure ausserdem vorschriftswidrig war, so bestand die Ge-

fahr eines Vergreifens mit der Folge, dass Borsäurelösung,

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die zum Ätzen dient. statt Kochsalzlösung zu Infusionen verwendet und dadurch der Tod eines Patienten verursacht wurde, Die Gefahr der Verwechslung musste deshalb nicht nur. wie das Landgericht zutreffend annimmt. die Angeklagte Jg berücksichtigen, als sie die Lösung dem Schrankfach entnahm, sondern auch die Angeklagte Sch@ilB bei der Aufbewahrung der Borsäurelösung. Wenn keine besonderen Massnahmen getroffen waren, um zu verhindern, dass andere Personen, insbesondere andere Krankenschwestern. selbständig Lösungen dem offenen Schrankfach entnahmen. ist es kaum denkbar, dass die Angeklagte Schwarzbeck sich bei Anwendung der nach den Umständen erforderlichen und ihr zuzumutenden Sorgfalt darauf verlassen konnte, es würden andere Personen dies auch auf keinen Fall tun, Denn in einen Krankenhaus kann jederzeit der Fall eintreten. dass ein Medikament oder ein Sterilisationsmittel schnell gebraucht wird,

Es besteht dann für denjenigen, der es zur Versorgung des Patien ten braucht, die Versuchung, das Nittel von dem bekannten, allgemein zugänglichen Aufbewahrungsort sich kurzerhand selbst zu holen, wenn die für die Ausgabe zuständige Person für einige Zeit nicht erreichbar ist.

Das Landgericht wird weiter zu berücksichtigen haben. dass die zweite Operationsschwester. die gemeinsam mit der Angeklagten SchB den Sterilisationsraum unter sich hatte, zur Tatzeit in Urlaub war, Wenn für die beurlaubte Operationsschwester keine Vertretung vorhanden geviesen und die Angeklagt® Schu die sonst beiden obliegenden Aufgaben während dieser Zeit allein zu erfüllen gehabt haben sollte, so wird es orte vorgekommen sein, dass die Stationsschwestern sie nicht alsbald erreichen konnten. wenn sic Medikamente benötigten, Sie werden deshalb gerade in dieser Zeit in Versuchung gekommen sein. di® schnell benötigten Medikamente selbst zu holen. und sie werden hierzu mehr Gelegenheit gehabt haben als sonst. weil der Sterii

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sationsraum in dieser Zeit weniger benufsichtigt gewesen sein wird als während der Anwesenheit beider Operationsschwestern, Es könnte daher sehr wohl so

sein, dass die Urlaubsabwesenheit der anderen Operationsschwester die Angeklagte Sch hätte veran.- lassen müssen, besondere Vorsichtsmassregeln zu treffen. Endlich wird das Landgericht zu berücksichtigen haben,

dass eingerissene Unsitten. Sorglosigkeiten oder Mißhräu-

che die Angeklagte Schwarzbeck ebensowenig wie die Mitangeklagte I für die das im Urteil ausdrücklich hervorgehoben wird, ohne weiteres entschuldigen können. . Im Gegenteil wird davon auszugehen sein, dass vorhandene Mißstände bei der Entnahme von Medikamenten und Sterilisationsmitteln es um so wahrscheinlicher machten. dass die von der Angeklagten Schi) beliebte Aufbewahrung und Xennzeichnung der Gefässe mit Borsäurelösung zur Verwechslung der Mittel mit der Folge der Tötung eines Patienten führen könnte,

Die Entscheidung entspricht dem Antrage des Oberbundes--

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Der Senat hat von der Befugnis des § 354 Abs 2 S 2 StPO Gebrauch genacht,

Rotberg Busch

. zugleich für den duroh Urlaubsabwesenheit am Unter-

schreiben verhinderten Bun-

desrichter Dr. Arndt.

- Martin Maass