Rechtsprechung / AG Köln / 2005
AG Köln Urteil vom 26.04.2005 – 146 C 249/03
ECLI:DE:AGK:2005:0426.146C249.03.00
ZivilrechtNordrhein-WestfalenVolltext
Tenor§
Die Klage wird abgewiesen.
Die Kosten des Rechtsstreits trägt der Kläger.
Das Urteil ist vorläufig vollstreckbar.
Dem Kläger wird gestattet, die Zwangsvollstreckung durch die Beklagte durch Si-cherheitsleistung in Höhe von 120 % des vollstreckungsfähigen Betrages abzuwen-den, sofern nicht die Beklagte ihrerseits Sicherheit in gleicher Höhe leistet.
Tatbestand§
Der Kläger unterhält bei der Beklagten eine Krankenhaustagegeldversicherung nach dem Tarif KM mit einem Tagessatz von 46,02 €. Die Allgemeinen Versicherungsbedingungen und die Tarifbedingungen waren vereinbart.
Der Kläger leidet unter umfangreichen Rückenschmerzen. Er befand sich in der Zeit vom 19.9. bis zum 15.10.2002 in der Klinik für Manuelle Therapie in Hamm. In dieser Klinik hatte er sich wegen seiner Beschwerden bereits im Jahre 1996 und im Jahre 2000 jeweils für 4 Wochen befunden. Der Kläger begehrt mit der vorliegenden Klage die Zahlung von Krankenhaustagegeld für diesen Aufenthalt in Höhe von insgesamt 1242,44 €.
Der Kläger trägt vor, die stationäre Durchführung der Behandlung sei im vorliegenden Fall medizinisch notwendig gewesen. Die durchgeführten ärztlichen Leistungen hätten wegen ihrer Art stationär erbracht werden müssen.
Der Kläger beantragt,
die Beklagte zu verurteilen, an ihn 1242,44 € nebst Zinsen in Höhe von 5 %-Punkten über dem Basiszinssatz seit dem 18.12.2002 zu zahlen.
Die Beklagte beantragt,
die Klage abzuweisen.
Die Beklagte trägt vor, daß die Klinik für Manuelle Therapie dadurch aufgefallen sei, daß sie regelmäßig dasselbe standardisierte Behandlungskonzept abgespult habe, diese Behandlungsmaßnahmen auch ambulant hätten erbracht werden könnten, nur eine kurzfristige Beschwerdebesserung brächten und nicht auf Ursachenbehandlung gerichtet seien.
Die Patienten würden zu regelmäßigen Wiederholungsbehandlungen in jährlichem Abstand angehalten. Die Behandlungen würden regelmäßig kurtypisch mindestens 3 Wochen dauern.
Ferner bestreitet die Beklagte die medizinische Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes.
Ferner beruft sie sich auf die Leistungsfreiheit nach § 5 Abs. 1 d AVB, da es sich um eine Kur- bzw. Sanatoriumsbehandlung oder Rehabiliationsmaßnahme gehandelt habe.
Aufgrund des Beweisbeschlusses vom 2.3.2004 hat das Gericht Beweis erhoben.
Wegen des Ergebnisses der Beweisaufnahme wird auf das Gutachten des Sachverständige Dr. H. vom 14.1.2005 Bezug genommen. Dieses ist dem Kläger am 3.2.2005 zugegangen mit der Aufforderung, die Begutachtung betreffende Anträge und Ergänzungsfragen zu dem schriftlichen Gutachten innerhalb von 3 Wochen ab Zugang mitzuteilen. Durch Schriftsatz vom 17.3.2005 hat der Kläger die Stellungnahme des Dr. I. aus der Klinik für Manuelle Therapie in Hamm eingereicht.
Wegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den übrigen Akteninhalt verwiesen.
Entscheidungsgründe§
Die Klage ist nicht begründet.
Dem Kläger steht kein Anspruch auf Zahlung von Krankenhaustagegeld für den Aufenthalt in der Klinik für Manuelle Therapie in der Zeit vom 19.9. bis 15.10.2002 aus dem zwischen den Parteien bestehenden Versicherungsvertrag zu. Gem. § 1 in Verbindung mit § 4 AVB leistet die Beklagte im Falle der medizinisch notwendigen stationären Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen. Dies setzt voraus, daß die durchgeführten Behandlungen und auch der stationäre Aufenthalt zur Durchführung dieser Behandlungen medizinisch notwendig gewesen ist.
Aufgrund der Beweisaufnahme konnte nicht festgestellt werden, daß der angestrebte Behandlungserfolg nur mit den medizinischen Mitteln eines Krankenhauses erzielt werden konnte und nicht auch durch ambulante Maßnahmen. Der Sachverständige Dr. H. hat zur Beurteilung der medizinischen Notwendigkeit des stationären Aufenthaltes die behandlungsrelevanten Diagnosen berücksichtigt. Er hat ausgeführt, daß in der Klinik für Manuelle Therapie eine weiterführende Diagnostik mit Laboruntersuchungen oder bildgebenden Verfahren nicht durchgeführt worden sei. Aufgrunddessen kommt er zu dem Ergebnis, daß keine tatsächlichen Diagnosen gestellt worden sind sondern eher symptomatische Beschreibungen erfolgt seien. Es werde nicht unterschieden zwischen degenerativen Verscheißerscheinungen und entzündlichen Veränderungen. Es handele sich bei den insgesamt 89 Infiltrationen um eine völlig undifferenzierte, unwissenschaftliche Behandlungsmethode. Der Patient werde mit Diagnostik förmlich zugeschüttet. Es werde nicht zunächst ermittelt, welches Gelenk eigentlich betroffen und als schmerzauslösende Ursache anzusehen sei. Eine notwendige Rückkopplung zwischen Diagnose und Therapie sei nicht erkennbar. Das Gesamtkonzept der Infiltrationstherapie sei nicht als adäquat zu bezeichnen. Auch die Injektionstherapie sei in den Unterlagen nicht hinreichend genau bezeichnet worden, so daß nicht festgestellt werden könnte, an welchen einzelnen Segmenten der Wirbelkörper die Behandlung erfolgt sei. Insgesamt kommt der Sachverständige zu dem Ergebnis, daß sämtliche Behandlungsmaßnahmen ohne Ausnahme hätten ambulant durchgeführt werden können. Diese seien vielmehr als Kur- und Sanatoriumsbehandlung zu werten mit der Ausrichtung auf spezielle Heilanwendungen, nämlich Infiltrationen, Mobilisationstechniken, Krankengymnastik, physikalische Therapie sowie psychotherapeutische Gespräche.
Mithin ist die Beklagte leistungsfrei, weil nach Angaben des Sachverständigen die stationäre Behandlung nicht medizinisch notwendig war.
Im übrigen wäre sie gem. § 5 Abs. 1 d AVB leistungsfrei, da es sich nach Angaben des Sachverständigen um eine Kur- und Sanatoriumsbehandlung bzw. Rehabilitationsmaßnahme gehandelt habe.
Die Einwendungen des Klägers in Form der Stellungnahme des Chefarztes der Klinik für Manuelle Therapie war nicht zu berücksichtigen. Zum einen ist der diesbezügliche Vortrag verspätet erfolgt, § 296 ZPO. Durch Verfügung vom 21.1.2005, die dem Kläger am 3.2.2005 zugegangen ist, war ihm Gelegenheit zur Stellungnahme zum Gutachten binnen einer Frist von 3 Wochen gegeben worden. Jedoch ist die Stellungnahme des Klägers erst durch Schriftsatz vom 16.3.2005 bei Gericht eingegangen. Da jedoch bereits am 1.3.2005 der Termin auf Dienstag, den 5.4.2005 bestimmt worden war, hätte eine erneute Stellungnahme des Sachverständigen zu den Ausführungen von Dr. I. zu einer Verzögerung des Rechtsstreites geführt, so daß der Vortrag insoweit nicht zu berücksichtigen war.
Im übrigen ist die Stellungnahme sehr pauschal. Der vom Sachverständigen vorgebrachte Einwand der mangelnden Diagnostik konnte durch diese Stellungnahme nicht ausgeräumt werden. Herr Dr. I. führt insoweit an, daß die Beschwerde des Klägers durch Voraufnahmen bekannt gewesen sei. Er hat nicht angegeben, welche einzelnen Diagnoseverfahren während des Aufenthaltes im Jahre 2002 bzw. in früheren Jahren konkret durchgeführt worden sind. Denn es ist nicht auszuschließen, daß insoweit Veränderungen eingetreten sind, die neue Behandlungsmethoden und eine neue Diagnostik erforderlich gemacht hätten.
Das Gutachten des Herrn Dr. H. war nachvollziehbar, einsichtig und überzeugend. Das Gericht schließt sich ihm an.
Der Gutachter hat die ihm vorliegenden Unterlagen berücksichtigt und ausgewertet. Es ist nicht erkennbar, daß sich dieser von sachfremden Erwägungen hat beeinflussen lassen.
Nach alledem war die Klage abzuweisen.