Gesetze / Sportbootführerscheinverordnung
SpFVAnhang 2 zu Anlage 2 (zu § 10 Absatz 1 Satz 2)Muster des ärztlichen Tauglichkeitsnachweises
(Fundstelle: BGBl. I 2022, 2221)
Ärztlicher Nachweis über das Ergebnis
zur medizinischen Tauglichkeit eines Bewerbers/einer Bewerberin
um die Funktion als Prüferin/Prüfer in der Sportbootschifffahrt
| Name, Vorname des/der Untersuchten | |
| Geburtsdatum und -ort | Ausgewiesen durch Vorlage |
| ______________________________________________ | |
| (Personalausweis oder Reisepass oder anderes Identitätsdokument) | |
| Name und Vorname des untersuchenden Arztes/der untersuchenden Ärztin | |
| Anschrift | Telefonische Erreichbarkeit |
Die untersuchte Person wurde hinsichtlich ihrer körperlichen Fähigkeiten mit folgendem Ergebnis untersucht:
| Untauglich | ☐ | |
| Tauglich | ☐ | |
| Tauglichkeit befristet bis | ☐ | |
| Tauglich mit einer oder mehrerer der folgenden Beschränkungen | ☐ | |
| 01 | Sehhilfe (Brille und/oder Kontaktlinsen) erforderlich | ☐ |
| 02 | Hörhilfe erforderlich | ☐ |
| 03 | Prothesen der Gliedmaßen erforderlich | ☐ |
| 09 | Sonstige, tauglichkeitsbezogene Auflagen: | ☐ |
Eine Bescheinigung einer anerkannten Sehteststelle mit der Bestätigung eines ausreichenden Sehvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | ☐ Nein |
(Name, Anschrift, Ort der anerkannten Sehteststelle, Datum) | |
Eine Bescheinigung des Hörgeräteakustikbetriebes mit der Bestätigung des ausreichenden Hörvermögens hat vorgelegen.
| ☐ Ja | ☐ Nein |
(Name, Anschrift, Ort des Hörgeräteakustikbetriebes, Datum) | |
| (Ort, Datum) | (Stempel mit Anschrift und Unterschrift der Ärztin/des Arztes) |