Entscheidungen zu § 12 SGB 5

1. BSG, 17.11.2015 – B 1 KR 13/15 R Urteil

   Leitsatz 1. Die sachlich-rechnerische Richtigkeit einer Krankenhausabrechnung ist unabhängig von hypothetischen Geschehensabläufen ausschließlich am tatsächlichen Behandlungsverlauf zu messen. 2. Eine sachlich-rechnerisch richtig…

2. BSG, 21.04.2015 – B 1 KR 6/15 R Urteil

   Leitsatz 1. Die Krankenkasse muss eine notwendige Krankenhausbehandlung ihres Versicherten während erforderlicher Verlegungsbemühungen zu weiterführender Diagnostik vergüten, nicht aber Unwirtschaftliches (Aufgabe von BSG vom 28.…

3. BSG, 25.03.2015 – B 6 KA 9/14 R Urteil

   Leitsatz 1. Der Schiedsspruch, mit dem eine Schiedsperson den Inhalt eines Vertrags zur hausarztzentrierten Versorgung (HzV) festsetzt, ergeht nicht als Verwaltungsakt. 2. Richtige Klageart für die Geltendmachung der Rechtswidrig…

4. BSG, 25.02.2015 – B 3 KR 13/13 R Urteil

   Leitsatz 1. Ein pflegebedürftiger, ständig auf den Rollstuhl angewiesener Versicherter hat keinen Anspruch gegen die Krankenkasse auf Ausstattung mit einem in den Personenkraftwagen einzubauenden Autoschwenksitz als Hilfsmittel, …

5. BSG, 11.02.2015 – B 6 KA 15/14 R Urteil

   Leitsatz Die Komplexleistung für die Betreuung einer Schwangeren nach Nr 01770 EBM-Ä 2005 kann auch dann nur von einem Vertragsarzt im Quartal berechnet werden, wenn ein später in Anspruch genommener Arzt dieselbe Leistung erneut…

6. BSG, 11.02.2015 – B 6 KA 10/14 R Urteil
7. BSG, 16.12.2014 – B 1 KR 25/14 R Urteil
8. BSG, 22.10.2014 – B 6 KA 3/14 R Urteil

   Leitsatz 1. Die Rechtmäßigkeit von Maßnahmen der Wirtschaftlichkeitsprüfung beurteilt sich grundsätzlich nach dem Recht, das im jeweiligen Prüfungszeitraum gegolten hat, soweit nicht etwas anderes ausdrücklich gesetzlich angeordn…

9. BSG, 14.10.2014 – B 1 KR 34/13 R Urteil

   Leitsatz 1. Kodiert ein Krankenhaus zu Unrecht eine Nebendiagnose als Hauptdiagnose, obliegt es ihm, die tatsächlichen Voraussetzungen der berechneten Vergütung darzutun. 2. Behandlungsunterlagen, die das Krankenhaus dem Medizini…

10. BSG, 14.10.2014 – B 1 KR 33/13 R Urteil

    Leitsatz 1. Die Festsetzung der Mindestmenge von jährlich 50 implantierten Kniegelenk-Totalendoprothesen je Krankenhaus (Betriebsstätte) ist rechtmäßig. 2. Ein Krankenhaus wird "voraussichtlich" die Mindestmenge im folgenden Kale…

11. BSG, 14.10.2014 – B 1 KR 27/13 R Urteil

    Leitsatz 1. Wird eine regelhaft ambulant vorzunehmende Krankenbehandlung stationär durchgeführt, trägt im Erstattungsstreit wegen vorbehaltlos gezahlter Vergütung der Krankenhausträger die objektive Beweislast für das Vorliegen a…

12. BSG, 02.09.2014 – B 1 KR 3/13 R Urteil

    Leitsatz 1. Versicherte haben wegen Systemversagens Anspruch auf Versorgung mit Einlagefüllungen, wenn deren Ausschluss aus dem Leistungskatalog durch den Gemeinsamen Bundesausschuss gegen höherrangiges Recht verstößt und die Ver…

13. BSG, 16.07.2014 – B 3 KR 1/14 R Urteil

    Leitsatz 1. Einem pflegebedürftigen, ständig auf einen Rollstuhl angewiesenen Versicherten kann ein Anspruch gegen die Pflegekasse auf Versorgung mit einer mobilen, elektrisch betriebenen Treppensteighilfe zustehen (Ergänzung zu …

14. BSG, 01.07.2014 – B 1 KR 29/13 R Urteil

    Leitsatz 1. Bestehen auch nur geringste Anhaltspunkte für eine sachlich-rechnerische Unrichtigkeit der Rechnung eines Krankenhauses oder für eine Missachtung seiner Obliegenheit, über die Abrechnungsgrundlagen zu informieren, obl…

15. BSG, 01.07.2014 – B 1 KR 15/13 R Urteil

    Leitsatz Der Gemeinsame Bundesausschuss kann in Richtlinien zur Qualitätssicherung Mindestvoraussetzungen der stationären Versorgung Versicherter als Vergütungsvoraussetzung regeln.

16. BSG, 01.07.2014 – B 1 KR 62/12 R Urteil

    Leitsatz 1. Behandelt ein Krankenhaus einen Versicherten unwirtschaftlich, kann es auch nach Einführung des diagnose-orientierten Fallpauschalensystems von der Krankenkasse allenfalls die Vergütung beanspruchen, die bei fiktivem …

17. BSG, 18.06.2014 – B 3 KR 8/13 R Urteil

    Leitsatz 1. Gehörlose Versicherte haben regelmäßig gegen ihre Krankenkasse Anspruch auf Versorgung mit einem ihren Bedürfnissen angepassten Rauchwarnmeldesystem. 2. Unabhängig von der Zahl der in der Wohnung anzubringenden Rauchw…

18. BSG, 14.05.2014 – B 6 KA 21/13 R Urteil

    Leitsatz 1. Gegen die Ablehnung der Aufnahme eines Arzneimittels in das Verzeichnis der zugelassenen Ausnahmen zum gesetzlichen Verordnungsausschluss nicht verschreibungspflichtiger Arzneimittel (OTC-Übersicht) kann der Arzneimit…

19. BSG, 04.03.2014 – B 1 KR 69/12 R Urteil

    Leitsatz Intersexuelle Versicherte haben keinen Anspruch auf operative Brustvergrößerung zur Angleichung ihres Erscheinungsbilds an das weibliche Geschlecht, wenn ihr Äußeres insoweit bereits einen unzweifelhaft geschlechtstypisc…

20. BSG, 17.12.2013 – B 1 KR 70/12 R Urteil

    Leitsatz 1. Der bei Krankenhausbehandlung Versicherter zu beachtende allgemein anerkannte Stand der medizinischen Erkenntnisse kann es erfordern, dass betroffene Patienten in einem Indikationsbereich regelmäßig lediglich im Rahme…

21. BSG, 17.12.2013 – B 1 KR 14/13 R Urteil

    Leitsatz 1. Eine nicht fristgerechte Prüfanzeige schließt einen Anspruch des Krankenhauses auf Zahlung einer Aufwandspauschale aus. 2. Das Wirtschaftlichkeitsgebot fordert, einen dem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung e…

22. BSG, 12.11.2013 – B 1 KR 27/12 R Urteil
23. BSG, 02.07.2013 – B 1 KR 18/12 R Urteil

    Leitsatz 1. Pharmazeutische Unternehmen tragen gegenüber Apothekern, Ärzten und Krankenkassen das Risiko auch unverschuldet verursachter falscher Angaben in der Lauer-Taxe, welche nicht rückwirkend korrigierbar sind. 2. Unternehm…

24. BSG, 02.07.2013 – B 1 KR 24/12 R Urteil
25. BSG, 02.07.2013 – B 1 KR 25/12 R Urteil
26. BSG, 02.07.2013 – B 1 KR 23/12 R Urteil

    Leitsatz Die Deutsche Rentenversicherung Knappschaft-Bahn-See darf in ihrer Satzung die Finanzierung der Mehrleistungen Chefarztbehandlung und Zweibettzimmer durch alters- und einkommensabhängige Monatsprämien regeln.

27. BSG, 16.05.2013 – B 3 KR 32/12 R Urteil

    Leitsatz 1. Bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer (Regelbehandlungszeiträume) ist die Dauer der Leistungserbringung grundsätzlich nicht allein deshalb "auffällig" iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, weil die Beha…

28. BSG, 21.03.2013 – B 3 KR 28/12 R Urteil

    Leitsatz Die Sechs-Wochen-Frist zur Einleitung der Prüfung einer Krankenhausbehandlung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung wird bei ambulant durchführbaren Operationen nur in Gang gesetzt, wenn die Krankenkasse…

29. BSG, 20.03.2013 – B 6 KA 27/12 R Urteil

    Leitsatz 1. Zusagen oder Erklärungen einer Krankenkasse, dem Versicherten eine bestimmte Leistung zu gewähren oder die Kosten dafür zu übernehmen, unterliegen keinem Formerfordernis. 2. Lediglich telefonisch übermittelte Erklärun…

30. BSG, 24.01.2013 – B 3 KR 11/11 R Urteil

    Leitsatz Eine Apotheke mit Sitz in einem anderen Mitgliedstaat der Europäischen Union, deren Teilnahme an der Arzneimittelversorgung in Deutschland allein auf individuellen vertraglichen Vereinbarungen mit einzelnen Krankenkassen…

31. BSG, 22.11.2012 – B 3 KR 20/12 R Urteil

    Leitsatz Eine Aufwandspauschale für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kann auch bei der Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung anfallen, wenn sie bei ob…

32. BSG, 13.11.2012 – B 1 KR 27/11 R Urteil

    Leitsatz 1. Die Träger der Landesschiedsstelle für Verträge über Krankenhausbehandlung können deren Schiedssprüche nur mit der Anfechtungsklage angreifen, nicht mit der Neubescheidungsklage. 2. Verträge über Krankenhausbehandlung…

33. BSG, 12.09.2012 – B 3 KR 10/12 R Urteil

    Leitsatz 1. Der GBA ist in der stationären Versorgung bei Leistungen von hoher Komplexität (hier: Kniegelenk-Totalendoprothesen), bei denen die mit wissenschaftlichen Belegen untermauerte Erwartung gerechtfertigt ist, dass die Gü…

34. BSG, 11.09.2012 – B 1 KR 9/12 R Urteil
35. BSG, 11.09.2012 – B 1 KR 3/12 R Urteil

    Leitsatz 1. Transsexuelle Versicherte können zur Minderung ihres psychischen Leidensdrucks Anspruch auf chirurgische Eingriffe in gesunde Organe einschließlich Brustvergrößerungsoperationen ohne Genitalveränderung haben. 2. Versc…

36. BSG, 11.09.2012 – B 1 KR 11/12 R Urteil
37. BSG, 03.07.2012 – B 1 KR 25/11 R Urteil

    Leitsatz 1. Wechselt ein Versicherter seine Krankenkasse, so erlischt lediglich die Pflicht der früheren Kasse, Naturalleistungen zu erbringen, nicht aber ihre Pflicht, bereits entstandene Geldleistungsansprüche zu erfüllen. 2. V…

38. BSG, 16.05.2012 – B 3 KR 12/11 R Urteil

    Leitsatz 1. Eine Aufwandspauschale für die Überprüfung einer Krankenhausabrechnung durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung kann auch bei der Prüfung einer zulässig gestellten Zwischenrechnung anfallen, wenn mit des…

39. BSG, 10.05.2012 – B 1 KR 78/11 B Beschluss

    Leitsatz 1. Die Ausgestaltung des Bewertungsverfahrens durch den Gemeinsamen Bundesausschuss mit einem Antragsrecht des Deutschen Behindertenrats ist eine angemessene Vorkehrung zur Vermeidung der Diskriminierung von Frauen und M…

40. BSG, 22.03.2012 – B 8 SO 30/10 R Urteil

    Leitsatz 1. Eingliederungshilfeleistungen der Sozialhilfeträger sind im Rahmen des sozialhilferechtlich zu bestimmenden Kernbereichs der pädagogischen Aufgaben der Schule nicht zu erbringen. Unterstützende, persönlichkeitsfördern…

41. BSG, 06.03.2012 – B 1 KR 10/11 R Urteil

    Leitsatz 1. Der Leistungsausschluss von Arzneimitteln zur Behandlung einer erektilen Dysfunktion in der gesetzlichen Krankenversicherung verletzt auch dann weder Verfassung noch Völkerrecht, wenn er behinderte Menschen betrifft. …

42. BSG, 06.03.2012 – B 1 KR 24/10 R Urteil

    Leitsatz 1. Krankenversicherte haben keinen Anspruch auf Hautpflegemittel, die keine Arzneimittel sind oder die zwar apotheken- und nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind, deren Zusatznutzen gegenüber Kosmetika aber nic…

43. BSG, 08.11.2011 – B 1 KR 20/10 R Urteil

    Leitsatz 1. Versicherte haben gegen ihre Krankenkasse keinen Anspruch auf krankheitsbedingt erforderliche Diätnahrung, die keine bilanzierte Diät ist. 2. Können Versicherte die Nährstoffformulierung einer Diät vermittels planvoll…

44. BSG, 03.11.2011 – B 3 KR 13/10 R Urteil
45. BSG, 03.11.2011 – B 3 KR 8/11 R Urteil

    Leitsatz 1. Ist der tägliche Transport eines von einem behinderten Kind ständig benötigten Therapiestuhls von der Wohnung in den Kindergarten nicht oder nur unter unzumutbaren Bedingungen möglich, kann die Krankenkasse zur Aussta…

46. BSG, 03.11.2011 – B 3 KR 7/11 R Urteil
47. BSG, 03.11.2011 – B 3 KR 4/11 R Urteil

    Leitsatz Die Ausstattung eines gehunfähigen Schülers mit einem der Mobilität in der Schule dienenden und dort zu deponierenden zweiten Aktivrollstuhl fällt grundsätzlich nicht in die Leistungspflicht der Krankenkassen.

48. BSG, 03.11.2011 – B 3 KR 3/11 R Urteil
49. BSG, 03.11.2011 – B 3 KR 5/11 R Urteil
50. BSG, 04.08.2011 – B 3 KR 7/11 B Beschluss

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