BGH Entscheidung vom 24.05.1957 – 1 StR 37/57

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__1 8tR 37/57__

*238 027

Im Namen des volkes

In der Strafsache gegen

den Anstaltsarzt Dr. Olto_H aus Re EEE zevoren am ED 1914 in : Obb.,

wegen fahrlässiger Tötung

hat der 1. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in der Sitzung vom 24. Mai 1957, an der teilgenommen haben:

Bundesrichter Dr. Peetz als Vorsitzender,

Bundesrichter Mantel Bundesrichter Werne” Bundesrichter Dr. Hübner

Bundesrichter Dr. Hengsberger als beisitzende Richter,

Oberstaatsanwalt in der Verhandlung, Oberstaatsanwalt bei der Verkündung als Vertreter der Bundesanwaltschaft, Justizangestellter als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle,

für Recht erkannt;

Auf die Revision der Staatsanwaltschaft wird das Urteil des Landgerichts Regensburg vom 26. September 1956 mit den Fesisiellungen aufgehoben, soweit der Anseklagte Dr. HÜEEEB !vcisesprochen worden ist.

Im Umfange der Aufhebung wird die Sache zu neuer Verhandlung und Entscheidung, auch über die Kosten des Rechtsmittels, zurückzerkicsen und zwar an das Landgericht Landshut.

Von Rech5s wegen

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Das Landgericht hat den Angeklagten Dr. EB von der Beschuldigung, er habe am 28. Dezember 1955 als Anstaltsarzt der Heil- und Pflegeenstalt RB durch Einspritzung eines falschen Arzneimittels den Tod der Kranken Trau RB ehriässig mitverursacht, mangels Beweises freigesprochen. Die Revision der Staatsanwaltschaft, mit ‘der die Verletzung sachlichen Rechts gerügt wird, hat Erfolg.

Das Landgericht führt aus (UA 11 ff), ein Verschulden des Angeklagten Dr. HAB komme nur in zwei Richtungen in Frage: Entweder insofern, als er als Arzt sich vor der Einspritzung von dem Inhalt der Spritzen nicht überzeugt oder indem er als Leiter der Abteilung F 1 die Aufbewahrung der Arzneimittel nicht mit der erforderiichen Sorgfalt überwacht habe. j

Die erstgenannte Möglichkeit verneirt das Landgericht mit der Begründung, den Spritzen sei äußerlich, etwa an der Farbe der Flüssigkeit, nicht anzusehen gewesen, daß sie ein falsches Kittel enthielten; eine Jbung, daß die Pflegerin den von ihr gefüllten Spritzen die geleer'iien Ampullen beifüge, ...). habe in der Anstalt nicht bestanden und sei auch dem Angeklagten in seiner ärztlichen Tätigkeit bis dahin nicht begegnet. Op eine Pflicht, auf solcher Beifügung zu bestehen und durch Siichproben die Einfüllung des richtigen Arzneimittels zu überwachen, anzuerkennen sei, könne dahinstehen, da "die Gefahr einer gefährlichen Verwechslung der Ampullen für Dr, Be] nach seinen persönlichen Kenntnissen und nach den Umständen des Falies nichi voraussehbar" gowesen sei (UA 12). Er habe "unzählige Male" Traubenzuckerlösungen zu intravenösen Einspritzungen durch gas Pflegepersonal vorbereiten lassen, ohre daß es za Ter-

wechslungen gekommen sei; die Pflegerin und frühere Mitangeklagte SCEEED der die Verwechslung unterlisf (Glustrophan, d.i. Traubenzucker mit Strophantin, anstatt reinen Trauben-

zuckers), sei ihm "als geprüfte, viele Jahre tätige und zuver-

lässige Pflegerin bekannt" gewesen (UA 13); er habe auch gewußt, daß sich die Strophantin-Ampullen durch rote Beschriftung von reinen Traubenzucker-Ampullen unterschieden und die Pflegerin SW die Fefährlichkeit von Sirophantin kannte.

Da er sich "durch regelmäßige Kontrollen von der ordnungsmä-Bigen Aufbewahrung der Medikamente" in dem hierzu benutzten

Arztzimmer überzeugt habe (WA 13), habe er mit solchen Ver-

wechslungen nicht rechnen können.

Zu dem letzteren Gesichtspunkt und damit zu der zweiten Möglichkeit eines Verschuldens heißt es im Urteil des Landgerichts, die Medikamente für die vom Angeklagten geleitete Abteilung F 1 seien von der »nstaltsapoicheke oft in geringerer Zahl, als sie eine Originalpackung enthält, und gaher "offen" ausgegepen worden; da anderes Verpackungsmaterial in der Regel nicht zur Verfügung gestanden nsbe, sei die Aufbewahrung von Medikamenten in Originalpeckungen anderer Arzneimittel in der Anstalt allgemein üblich und dieser Brauch dem gesamten Pflegepersonal bekannv gewesen. Eine solche Verwahrung sei nicht zu beansian'ien, wenn der neve Inhalt auf der alten Packung ausreichend gekennzeichnet werde - was hier nicht der Fall war -—. Ier „ngeklagte habe sich "im Hinblick auf die Verhältnisse in der Heil- und Pflegeanstalt darauf verlassen können", daß der Inhalt der Packun-

gen mit der Beschrifiung übereinsiimmie, zumal er "als Hilfs-

kraft bei seiner Kontrolle noch die Oberpflegerin Sie zur Verfügung hatte" (UA 14) - die vom Lendgericht ebenso wie die Pflegerin Sp und die für die Beschriftung der Fackung verantwortliche Pflegerin KB wegen fohrlässiger Tötung verurteilt worden ist —. Es müsse genügen, wenn

er sich durch regelmäßige Stichproben von der ordnungsmäßigen

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Aufbewahrung der Arzneimittel überzeugt habe, Daß er die nicht ordnungsmäßige Beschriftung der Schachtel mit den Glustrophan-Ampullen gekannt habe, sei ihm nicht nachzuweisen; die Nichtkenntnis sei ihm nicht zur last zu legen.

Diese Feststellungen und Ausführungen -tragen, wie die Revision der Staatsanwaltschaft im Ergebnis mit Recht geltend macht, nicht den Freispruch des Angeklagten.

Das Landgericht spricht an mehreren Stellen des Urteils davon, der Angeklagte habe sich durch Stichproben von der "ordnungsmäßigen Aufbewahrung" der Medikamente im Arztzimmer überzeugt; es unterläßt aber eine Untersuchung, ob die Aufbewahrung der Arzneimittel als ordnungsmäßig bezeichnet werden kann, wiewohl die seststellungen hierzu auf das Gegenteil hinweisen; es fehlt ferner an jeder Einzeldarlegung, wie oft und in welcher Form sowie mit welchem Lrgebnis diese Stichproben durchgeführt worden sind und warum sie nicht zur Aufdeckung und Abstellung der schon jetzt ersichtlichen Mängel der Aufbewahrung führten, die doch wol bei auch nur stichprobenariiger Nachprüfung erkennbar sein mußten.

Zur «rage der ordnungsmäßigen Aufbewahrung ergibt der Urteilszusammenhang (UA 19), deß die Iberpflegerin StB für die vom angeklagten geleiieie abveilung FI einen Medizinschrank zur Verwahrung insbesondere Ton g®- fährlichen Arzneimitteln angefordert haben will. Ob dies zutrifft, wann und mit welcher Begründung der Anırag gestellt und abgelehnt worden ist, schließlich ob der Angeklagte von alledem Kenntnis gehabt hat, ist nicht Festgestellt, kann aber als Ausgangspunkt für den Umfang der Aufsichtspflichten des Angeklagien von Bedeutung sein. In dem Urteil heißt es (UA 19) richtig, allerdings nur vezüg-

lich der Angeklagten StB, "gerade das Fehlen eines solchen Schrankes verpflichtete sie zur besonderen Aufmerksankeit und Sorgfalt bei der Aufbewahrung und Kontrolle insbesondere der gefährlichen Hedikamente". Diese Überlegung hätte das Landgericht auch hinsichtlich Dr. HB: anstellen müssen, der die Gesamtleitung der Abteilung F 1 und damit die Oberaufsicht auch über die Aufbewahrung der Medikamente hatte und dem das Fehlen eines „edizinschranks nicht entgangen sein kann. Welche Maßnahmen nunmehr von der Oberpflegerin st oder dem Angeklagten getroffen worden sind, um trotz Fehlens eines Schrankes eine ordnungsmäßige “ Aufbewahrung zu ermöglichen, welche “indestanforderungen an eine solche ordnungsmäßige Aufbewahrung zu stellen und ob sie erfüllt waren, ergibt das Urteil nicht. Unerörtert bleibt insbesondere, ob eine Trennung nach gefährlichen und nicht gefährlichen Arzneimitteln möglich und, wenn ja, ob sie angeordnet und durchgeführt war, wenn nein, ob und welche grundsätzlichen Maßnahmen möglich und getroffen waren, um Verwechslungen zu vermeiden.

Die lückenhaften Feststellungen über die Aufbewahrung der Medikamente im Arztzimmer erwecken in dieser Hinsicht Bedenken. So wird festgesielli, daß die Pflege-. ı rin Sem» die mit den Talschen Ampullen gerüllte "graue Schachtel" aus dem Arzizimmer geholt hatte, hierzu also anscheinend berechtigt war (UA 6). Seless ungeprüfte oder nicht voll ausgebildete Pflegerinnen sind - wenn dies auch im vorliegenden Falle für den Tod der xranken nicht ursächlich geworden ist - "gelegentlich" zum selbständigen Aufziehen von Spritzen herangezogen worden (UA 17), also vielleicht in solchem Falle auch zum Heraussuchen der Wedikamente im Arzizimmer befugt gewesen. Der Kreis der zum Heraussuchen von Arzneimi iteln Bercchtigien scheint also das gesamie Fflegeversonal umfaßt zu haben. Die Pflegerin SCEEEB so heiß; es im Urteil (UA 6), "suchte ... unter

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den im Arztzimmer auf einem Tisch gestapelten Schachteln nach einer solchen, die ... reine Traubenzucker-Ampullen enthalten könnte". Danach war also eine Einteilung in_gefährliche und ungefährliche Medikamente und eine übersicht

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vorhanden. Das Urteil fährt fort: "Sie verständigte weder den Arzt noch 'die verantwortliche Pflegerin StB davon, daß die Schachtel, aus der sie bisher die Traubenzucker-Ampullen entnommen hatte und aus der diese Ampullen auch von den anderen Pflegerinnen der Abteilung allgemein entnommen wurden, leer geworden sei" (UA 6). Ob sie hierzu verpflichtet war - wovon das Lendgericht offenbar ausgeht - und welche anderen Wirkungen eine solche »leldung ausgelöst hätte als die, daß sie in das Arzizimmer geschickt worden wäre, um weitere Traubenzucker-Ampullen zu holen, ergibt das Urteil nicht. Es heißt dort weiter (UA 6):

Sie fand schließlich auch unter einem Stapel von Schachteln die erwähnte graue Schachtel, die an

sich eine Originalvackung für reine Traubenzucker-Ampullen war und die auf dem Deckel ein Eiixett

mit der Aufschrift der Fabrik in Druckschri?ü

"50 Amp. 10 ccm Traubenzuckerlösung 20 #" irug. Diese Aufschrift hatie die Angeklagie gelesen, während sie ein weiteres Etikett an der Längsseite der Schachtel nicht bemerkt haite. Dieses Etizett

an der Iängsseiie der Schachtel trug die „ufscarifit: "Beil- und Pflegeanstali R Kartnaus" in Druckschrift und darunier gu _eseriich mit Bleistift geschrieben: "Traubenzucker 20% mis 1/4 Milligramm Strophaniin".

Hieraus ergibt sich und das Sarägericht stellt dies auch ausdrücklich fest (UA 8), da3 „eäizxamense in Drizinalpackungen anderer und - wie der vor’aı z2igi - gefährliche in Fackungen ungefährlicher Kedixamenve aufpewahrt wurden. Damit wurde ersichtlich eine zusäsziicne schweres Gefahr on Verwechslungen gescke”?en. 95 wirx.ich anderes Terpackungs-

material "in der Regel" nicht zur Verfügung stand, wie das Landgericht feststellt (UA 14), ob nicht wenigstens die Unterbringung zefährlicher in Originalpackungen ungefährlicher Arzneimittel zu vermeiden gewesen wäre, wird das Landgericht noch einmal zu prüfen haben. In jedem Falle drängte sich die Frage auf, welche Anoränungen getroffen waren, um die durch solche Aufbewahrung erhöhte Verwechslungsgefahr auszuschließen. Die Tatsache, daß die mit der Umbeschrifiung des grauen Kastens befaßte Pflegerin KB es unierließ, die irreführende Aufschrift auf der Oberseite der Peckung unkenntlich zu machen, und sich darauf beschränkte, an der Längsseite ein unzulängliches (UA 9) Schildchen anzubringen, das von der Pflegerin SW ütersehen wurde und, wie die rechtliche Würdigung des Landgerichts (UA 15) ergibt, ohne ihre Schuld übersehen werden konnte, gibt auch in dieser Richtung zu Bedenken Anlaß. Übrigens enthielt die graue Schachtel entsprechend der Aufschrift auf der Oberseite, aber entgegen der Inhaltsangabe auf der „ängsseite, mindestens vier Ampullen reinen Traubenzuckers (UA 7), wodurch die Gefahr,

daß die die Spritzen aufziehende Pflegerin die anderen Amvullen auch für solche mit reinem Traubenzucker hielt, erhöht wurde, und die "Ordnung" im Bereich der Medikamente weiter ungünstig beleuchtet wird. letzteres gilt auch on der Feststellung, daß die ?flegerin Sp schon vor der Auffüllung mit Glustrophan-Ampullen und vor Anbringung des Schildchens an der Längsseite in der auf reinen Traupsnzucker hinweisenden Packung hereits eine Ampulle Glustrophan vorfand (UA 9 f).

Nach alledem bestehen erhebliche Bedenken, ob das Landgericht bei der Prüfung der oränungsmäßigen Aufpenahrung dcr Medikamenie von rechisirrtumsfreien Voraussetzungen ausgegangen isi. Das gleiche gile aber dann auch von seiner Feststellung, der Angeklagte habe sich von der

Orädnungsmäßigkeit der Aufbewahrung durch "gelegentliche Stichproben" (UA 2) oder "regelmäßige Zontrollen" (UA 13) oder "regelmäßige Stichproben" (UA 14) überzeugt. Auf das Fehlen jeglicher Einzeluntersuchungen in dieser Frage ist bereits hingewiesen; das Urteil beschränkt sich auf die oben wiedergegebenen Redewendungen. .

Nach der bisherigen Sach- und Rechislage ist also die Frage einer Verantwortung des Angeklagten für die vorgekommene Verwechslung der Medikamente schon aus dem Gesichtspunkt seiner allgemeinen Aufsichtspflicht als Leiter der Abteilung F 1 nicht lückenlos geklärt. Das Landgericht wird aber weiterhin zu prüfen haben, ob der Angeklagte nach lage des Falles nicht auch verpflichtet war, sich als Arzt gegen die Höglichkeit einer Verwechslung der ampullen durch das Pflegepersonal vermittels der ebenso einfachen wie sicheren Anordnung der Beifügung der geleerten Ampullen zu den aufgezogenen Spritzen zu sichern. Die oben geschilderten schweren Gefahren, die die Art der Aufbewahrung der Arzneimittel augenscheinlich mit sich brachte und die dem Angeklagten ebensogut wie dem Pflegepersonal bekannt gewesen sein dürften - beides wird im einzelnen noch klarzustellen sein -; mußten den Angeklagten unter Umständen, auch wenn eine solche Übung in der Ansialt nicht bestand und ihm in seiner ärztlichen Tätigkeit roch nicht begegnet war, veranlassen,

benutzen Amvullen anzuordnen und zu Üüberwschen. Es wird zu prüfen sein, ob diese Maßnahme, wenn er nica; selbst die Spritzen aufzog, nicht vielleicht so nahe.iegenä war, gaß ihm bei der von ihm zu fordernden Überlegung gegebenenfalls von allein der Gedanke hätte kommen müssen, sich als Arzt gegen die Gefahr todbringender Verwechslungen zu sichern. Die tödliche “irkung übergroßer Mengen von Strophaniin bei iniravenöser Einspritzung hevs das Landgericht seibst her-

vor; sie war sicherlich auch dem Angexlagten bekannt. Bei solcher Gefährdung von Menschenleben mußte von ihm auch als Arzt ein Höchstmaß an Vorkehrungen gegen die Gefahr von Verwechslungen verlangt werden (vgl auch das UA 12 wi.edergegebene Gutachten des Sachverständigen Dr. Ritter).

Eine Pflichtverletzung des Angeklagten könnte auch darin erblickt werden, daß er nicht gegen das Aufziehen der Spritzen durch die Angeklagte SB "in einer nicht gut beleuchteten Ecke" des Saales (vgl UA 15 f) eingeschritten ist, falls er dies bemerkt hat:. : Be Be

Das Landgericht wird, wie es dies bereits bei den schuldig gesprochenen drei früheren hHitangexlagien getan hat, auch bei Dr. HB weiter zu prüfen haben, ob eine etwaige Pflichtverletzung schuldhaft begargen, ob sie Ursächlich für den Tod der Frau RM geworden ist und ob das Verschulden des Angeklagten diesen Ursochenzusammenhang einschließt. Umstände, die den Hergang und Erfolg der Verwechslung als für den Angeklagten nicht voraussehbar erscheinen lassen (vgl die vom Landgericht ang.fükrte intscheidung RG DR 1939, 1148 und die dort weiter angegebenen Entscheidungen), hat das Landgericht bisher nicht ausreichend dargelegt. Der Angeklagte durfte sich insbesondere als verantwortlicher leiter der Abteilung F 1 nicht schlechinin auf die Oberpflegerin Stile verlassen und nimn; dies auch gar nicht für sich in Anspruch, Es ist allerdings sicher, daß die von ihm zu verlangenden Aufsichtsmaßnahmen sich auf allgemeine Anordnungen und die stichorobenartige Yherwachung ihrer Durchführung beschränken äurfier., während der Oberpflegerin eine mehr ins einzelne gehende Nechprüfung zuzumuten wars; die Revision zieht dies zu Inreent in Zweifel. Ob er auch den hiernach an ihn zu se..ienden Anforderungen entsprochen hat, ist bisher nich, ger.ärs keinsr

läng;eren Ausführung bedarf es, daß die rote, auf Gefahr hinweisende Beschriftung der Glustrophan-Ampullen den Angeklagten nicht von der Anwendung jeder ihm zuzumutcenden eigenen Sorgfalt als Aufsichtsführenden und als Arzt befreite. Die Tatsache, daß die Pflegerin SW ihn als geprüfte, viele Jahre tätige und zuverlässige Pflegerin bekannt war, berechtigte ihn ebensowenig, ohne weiteres auf die irriumsfreie Ausführung seiner Anordnungen zu vertrauen, zumal ihm die möglichen Gefahren- und Fehlerquellen (Art der Aufbewahrung der Medikamente, Überlastung des Personals, Schwierigkeit der Kranken auf Abteilung F 1, oft gebotene Eile bei Durchführung ärztlicher Anordnungen) doch wohl bekannt waren oder hätten bekannt sein müssen, was im einzelnen noch festzustellen sein wird. "

Es sei abschließend darauf hingewiesen, daß der Irrtum der Pflegerin GEW, wie das Urteil ergibt, leicht noch ein zweites Opfer hätte fordern xönnen. Bei solcher Gefährdung von kHenschenleben müssen, wie nochmals hervorzuheben ist, auch an die Pflichterfüllung des Angeklagten als Leiters der Abteilung und verantworilichen Arztes strenge Anforderungen gestellt werden.

Nach alledem ist das Urteil hinsichtlich des Angeklagten Dr. AED nit den Festsieliungen aufzuheben und die Sache insoweit zu neuer Verhandlung und Entschei-

dung zurückzuverweisen. Es erscheint angebracht, von der Möglichkeit des § 354 Abs 2 Satz 2 StO Gebrauch zu machen.

Die Entscheidung entspricht im Ergebnis dem Antrag des Oberbundesanwalts.

Dr. Peetz Bundesrichter Hantel Werner ist infolge Beurlaubung an der Unterzeichnung verhindert. Dr, Peetz

Hübner Dr. Hengsberger