Sozialgericht Mainz, Urteil vom 26.01.2017 – S 14 KR 497/14

1. Die Beklagte wird verurteilt, an die Klägerin 4.114,10 Euro sowie Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 4.114,10 Euro vom 14. September 2014 bis 1. Dezember 2014 sowie Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz aus 4.114,10 Euro seit 2. Dezember 2014 zu zahlen.

2. Die Beklagte hat die Kosten des Verfahrens zu tragen.

3. Der Streitwert wird auf 4.114,10 Euro festgesetzt.

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Die Beteiligten streiten über Krankenhausvergütung in Höhe von 4.114,10 Euro.

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Die Klägerin ist die gesetzliche Krankenversicherung der Patientin GH, geb. 1926 (nachfolgend: Versicherte). Die Beklagte ist Trägerin des K. (nachfolgend: Klinik). Die Versicherte wurde vom 18. bis 26. Oktober 2012 stationär in der Klinik behandelt und sodann in eine Pflegeeinrichtung entlassen. Die Aufnahme erfolgte als Notfall wegen Hirninfarkts durch Embolie zerebraler Arterien (ICD-10 GM 2012 I63.4). Die Beklagte wandte als Prozedur u.a. die „Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden“ (OPS (Version 2012) 8-981.1) an. Teil der Prozedur ist auch „Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit“. Die Beklagte führte dementsprechend Physiotherapie und Ergotherapie durch, wobei Physiotherapie am 21. Oktober 2012 nicht von Physiotherapeuten und Ergotherapie am 20. und 21. Oktober 2012 nicht von Ergotherapeuten sondern von geschultem anderem Personal der Stroke Unit durchgeführt wurden.

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Am 6. November 2012 stellte die Beklagte der Klägerin auf Grundlage der DRG B70B (Apoplexie mit neurologischer Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, mehr als 72 Stunden, ohne komplizierende Diagnose oder mit komplexem zerebrovaskulären Vasospasmus) und einer Verweildauer von acht Tagen 7.693,91 Euro in Rechnung. Die Rechnung wurde zunächst bezahlt.

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Die Klägerin leitete ein Prüfverfahren beim Medizinischen Dienst der Krankenversicherung (MDK) ein. Der MDK kam in einem Gutachten vom 12. Februar 2013 zum Ergebnis, dass die Voraussetzungen für die OPS 8-981.1 nicht vorlagen, da Physio- bzw. Ergotherapie nicht durchgängig von einem Physio- bzw. Ergotherapeuten geleistet wurde. Durch die Streichung dieser OPS ergäbe sich nunmehr die DRG B70F (Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose, ohne systemische Thrombolyse) mit einem niedrigeren Relativgewicht.

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Dem widersprach die Beklagte unter Hinweis auf Empfehlungen der Deutschen Neurologischen Gesellschaft und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft. Demnach sei die Durchführung von Physiotherapie und Ergotherapie am Wochenende durch geschultes Personal der Stroke Unit möglich.

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Der MDK hielt in seinem Gutachten vom 16. Mai 2013 an seiner Auffassung fest.

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Die Klägerin forderte von der Beklagten mit Schreiben vom 13. August 2014 und einer Zahlungsfrist bis zum 13. September 2014 die Rückzahlung von 4.114,10 Euro. Die Beklagte zahlte nicht.

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Am 2. Dezember 2014 erhob die Klägerin Klage. Sie beruft sich auf die Gutachten des MDK. Kodierrichtlinien hätten keinen normativen Charakter. Ein Krankenhaus habe sich Fachpersonals zu bedienen.

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Die Klägerin beantragt

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die Beklagte zu verurteilen, an die Klägerin 4.114,10 Euro nebst Zinsen in Höhe von 2 Prozentpunkten über dem Basiszinssatz hieraus seit dem 14. September 2014 und weiteren drei Prozentpunkten über dem Basiszinssatz seit Rechtshängigkeit zu zahlen.

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Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,

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die Klage abzuweisen.

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Sie trägt vor, das OPS-Mindestmerkmal enthalte keine Angabe, wer die notwendige Physio- oder Ergotherapie durchzuführen habe. Auf Seite 27 des Kodierleitfadens Schlaganfall der Deutschen Gesellschaft für Neurologie und der Deutschen Schlaganfallgesellschaft sei ausgeführt, dass an Wochenenden diese Leistungen auch von entsprechend qualifizierten Mitgliedern des Stroke Unit-Teams erbracht werden könne, sofern diese nachweisbar speziell qualifiziert seien und sich die diese Leistungen nicht wesentlich von den wochentags erbrachten Leistungen unterscheide. Das Pflegepersonal der Stroke Unit der Beklagten sei entsprechend geschult und werde regelmäßig trainiert. Es sei durch Dienstanweisungen, die im Intranet bereitstünden, entsprechend instruiert.

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Vergleichsbereitschaft bestand nicht.

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Nach Terminierung haben beide Beteiligte mit Schriftsätzen vom 25. Januar 2016 Entscheidung ohne mündliche Verhandlung beantragt.

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Wegen der übrigen Einzelheiten des Sachverhalts und des Vorbringens der Beteiligten wird Bezug genommen auf die Gerichtsakten und die Verwaltungsakten der Beklagten, die bei der mündlichen Verhandlung und Entscheidung vorgelegen haben.

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Das Gericht konnte ohne mündliche Verhandlung durch Urteil entscheiden, weil die Beteiligten sich hiermit einverstanden erklärt haben (§ 124 Abs. 2 SGG).

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Die Klage hat Erfolg.

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Die Klage auf Krankenhausvergütung ist als (echte) Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG) zulässig (vgl. Bundessozialgericht (BSG), Urteil vom 23. Juli 2002 – B 3 KR 64/01 R - juris Rn. 13 m.w.N.).

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Die Klage ist auch begründet. Die Klägerin hat gegenüber der Beklagten einen Anspruch auf Zahlung von 4.114,10 Euro. Sie hat diesen Teil der Vergütung für die Krankenhausbehandlung der Versicherten ohne Rechtsgrund an die Beklagte geleistet.

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Das Rückforderungsrecht bei einer Zahlung ohne Rechtsgrund ergibt sich im Krankenhausvergütungsrecht aus § 69 Abs. 1 SGB V i.V.m. § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. Bürgerliches Gesetzbuch (BGB) (vgl. beispielsweise SG Mainz, Urteil vom 04. Juni 2014 – S 3 KR 645/13 – juris Rn. 38) oder aus einem öffentlich-rechtlichen Erstattungsanspruch i.V.m. § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. BGB analog (BSG, Urteil vom 08. November 2011 - B 1 KR 8/11 R – juris Rn. 9ff). Beide Rechtsgrundlagen führen zum gleichen Ergebnis.

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Nach § 812 Abs. 1 Satz 1 1. Alt. BGB ist zur Herausgabe verpflichtet, wer durch die Leistung eines anderen etwas ohne rechtlichen Grund erlangt. Ein Rechtsgrund für die gemäß landevertraglichen Regelungen innerhalb von 14 Tagen nach Zugang der Rechnung von der Krankenkasse zu leistenden Krankenhausvergütung ist gegeben, wenn ein bei der Krankenkasse Versicherter im Rahmen deren Sachleistung Krankenhausbehandlung in einem für die Versorgung zugelassenen Krankenhaus in Anspruch genommen hat und soweit diese Behandlung i.S.v. § 39 Abs. 1 Satz 2 SGB V erforderlich war und die Abrechnung vollumfänglich zutrifft (vgl. ausführlich SG Mainz, Urteil vom 08. September 2015 – S 14 KR 548/12 – juris Rn. 21). Soweit diese Voraussetzungen vorliegen, hat das Krankenhaus nämlich einen Anspruch auf die Krankenhausvergütung. Die Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung ist durch die Krankenkasse nötigenfalls im Verfahren nach § 275 Abs. 1c SGB V durch ein Gutachten des MDK zu überprüfen. Die Rechnungshöhe ermitteln das Krankenhaus und die Krankenkasse durch Eingabe der wesentlichen Behandlungsdaten, insbesondere Verweildauer, Diagnosen und durchgeführte Prozeduren in eine zertifizierte Software, den Grouper. Der Grouper ermittelt auf Grundlage der Fallpauschalenvereinbarung des jeweiligen Jahres die anzuwendende DRG, aufgrund deren Parametern sich dann die Rechnungshöhe errechnet (vgl. ausführlich SG Mainz, Urteil vom 08. September 2015 – S 14 KR 548/12 – juris Rn. 22f.). Das Gericht muss somit, wenn der Streit zwischen Krankenhaus und Krankenkasse bereits auf der Ebene der Kodierung besteht, zunächst prüfen, ob die Dateneingaben in den Grouper zutreffend waren. Einzuhalten sind insbesondere die von der Bundesanstalt Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) festgelegten Verzeichnisse „Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme German Modification (ICD-10-GM) in der jeweiligen Jahresversion und der Operations- und Prozedurenschlüssel (OPS). Welcher Kode eingegeben wird, kann sich dabei aus dem Deutschen Kodierrichtlinien in der jeweiligen Jahresversion ergeben. Zum besseren Verständnis können die unverbindlichen Kodierempfehlungen verschiedener Fachgesellschaften beitragen. Durch diese Prüfung macht das Gericht den mittels Grouper durchgeführten Anwendungsprozess des Fallpauschalen-Katalogs nachvollziehbar. Soweit der Rechnung des Krankenhauses eine andere, unrichtige, Eingabe zu Grunde liegt, ist die Differenz zur Rechnungshöhe zu ermitteln.

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Nach diesem Maßstab ergibt sich Folgendes:

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Durch die unstreitige Überweisung der Klägerin an die Beklagte in Höhe von 7.693,91 Euro für die Krankenhausbehandlung der Versicherten hat die Klägerin etwas geleistet. Diese Leistung war in Höhe der streitgegenständlichen 4.114,10 Euro ohne Rechtsgrund erfolgt.

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Dies ergibt sich nicht aus Zweifeln an der Erforderlichkeit der Krankenhausbehandlung. Die Erforderlichkeit der von der Beklagten erbrachten Behandlung der Versicherten ist vom MDK vollumfänglich bestätigt. Es bedarf hier keiner weiteren Ermittlung.

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Vielmehr ergibt sich die niedrigere Rechnungssumme daraus, dass die Prozedur OPS 8-981.1 (Sonstige multimodale Komplexbehandlung: Intensivmedizinische Komplexbehandlung: Neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls: Mehr als 72 Stunden) nicht kodiert werden durfte.

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Das Mindestmerkmal der Prozedur OPS 8-981.1 „Beginn von Maßnahmen der Physiotherapie, Neuropsychologie, Ergotherapie oder Logopädie innerhalb von 24 Stunden mit mindestens einer Behandlungseinheit pro Tag pro genannten Bereich bei Vorliegen eines entsprechenden Defizits und bestehender Behandlungsfähigkeit“ ist nicht erfüllt. Physiotherapie wurde am 21. Oktober 2012 nicht erbracht. Ergotherapie wurde am 20. und 21. Oktober 2012 nicht erbracht. Daher ist der Kode insgesamt nicht abrechenbar. Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie gehören krankenversicherungsrechtlich in den Bereich der Heilmittel in Form von medizinische Dienstleistungen, die in Krankenhäusern gemäß § 124 Abs. 3 i.V.m. Abs. 1 Nr. 1 SGB V ausschließlich durch Personen geleistet werden dürfen, die eine für die Leistungserbringung erforderliche Ausbildung sowie eine entsprechende zur Führung der Berufsbezeichnung berechtigende Erlaubnis besitzen. Ausbildung und Erlaubnis regeln im Bereich der Krankengymnastik das Gesetz über die Berufe in der Physiotherapie und im Bereich der Ergotherapie das Gesetz über den Beruf der Ergotherapeutin und des Ergotherapeuten. Mitarbeiter ohne eine solche staatliche Erlaubnis können gegenüber Versicherten diese medizinischen Dienstleistungen auch im Krankenhaus nicht erbringen. Erbringen sie vergleichbare Leistungen aufgrund eines Trainings handelt es sich dennoch nicht um Physiotherapie oder Ergotherapie im Sinne des Krankenversicherungsrechts. Für diese Behandlung ist das Krankenhaus im Sinne des § 124 SGB V kein zugelassener Leistungserbringer. Folge ist, dass es diese Form der Behandlung gegenüber der Krankenkasse auch nicht abrechnen darf. Es darf sie folglich auch nicht bei Kodes berücksichtigen, die der Abrechnung dienen. Eine Differenzierung zwischen „Werktagsphysiotherapie/-ergotherapie“ sowie „Wochenendphysiotherapie/-ergotherapie“ kennt das Bundesrecht nicht.

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Der Kodierleitfaden Schlaganfall der DSG und DGN 2011 entspricht in Kapitel 4.4.2 (auf S. 27f) nicht der geltenden Gesetzeslage, wenn er ausführt: „Am Wochenende können diese Leistungen auch von Mitgliedern des Stroke Unit-Teams erbracht werden, sofern diese nachweisbar dafür speziell qualifiziert sind und sich diese Leistungen nicht wesentlich von den wochentags erbrachten Leistungen unterscheiden.“ Es spricht nichts dagegen, dass sich Fachabteilungen der Beklagten an Kodierempfehlungen orientieren. Die eigenständige Prüfung von in ihnen vereinzelt behandelten Rechtsfragen ersetzt dies nicht.

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Streicht man die Prozedur OPS 8-981.1 aus der Rechnung der Beklagten, ergibt die Eingabe der ansonsten unstreitigen weiteren Daten und Kodes in den Grouper unter Berücksichtigung des Landesbasisfallwerts für Rheinland-Pfalz für 2012 in Höhe von 3.240,39 Euro die Fallpauschale DRG B70F (Apoplexie ohne neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne andere neurologische Komplexbehandlung des akuten Schlaganfalls, ohne komplexen zerebrovaskulären Vasospasmus, ohne komplizierende Diagnose, ohne systemische Thrombolyse). Die Bewertungsrelation sinkt von 2,167 auf 0,99. Hierdurch verringert sich die Krankenhausvergütung unter Einbeziehung der gesetzlichen Zuschläge auf 3.579,81 Euro. Die Differenz zur gezahlten Summe sind die streitgegenständlichen 4.114,10 Euro.

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Die Klage war daher erfolgreich.

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Der Zinsanspruch für den Zeitraum ab dem 14. September 2014 bis zum 1. Dezember 2014 ergibt sich entweder aus § 9 Abs. 7 KBV-RP analog oder aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 288 Abs. 1 BGB. Das Gericht braucht dies nicht zu entscheiden, da die beantragte Höhe der Zinsen auf beide Normen gestützt werden kann und beide Normen erfüllt sind. Das Gericht kann gemäß § 123 SGG über den Antrag der Klägerin nicht hinausgehen.

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Der Zinsanspruch ab dem 2. Dezember 2014 ergibt sich dem Grunde nach aus § 69 Abs. 1 S. 3 SGB V in Verbindung mit § 291 S. 1 BGB. Nach § 291 S. 1 BGB hat der Schuldner eine Geldschuld von dem Eintritt der Rechtshängigkeit an zu verzinsen, auch wenn er nicht im Verzug ist. Der Zinssatz beträgt gemäß §§ 291 S. 2, 288 Abs. 1 S. 2 BGB für das Jahr fünf Prozentpunkte über dem Basiszinssatz. Die Zinsvorschrift aus § 9 Abs. 7 KBV-RP (zwei Prozentpunkte über dem Basiszinssatz) ist für Prozesszinsen nicht einschlägig. Nach dieser Regelung kann das Krankenhaus bei Überschreitung des Zahlungsziels Verzugszinsen in Höhe von zwei Prozentpunkten über dem jeweiligen Referenzzinssatz verlangen. Hiermit wird lediglich eine Abweichung vom gesetzlichen Zinssatz bei Verzugszinsen konstituiert, die Höhe von Prozesszinsen nach § 291 BGB wird hiermit nicht modifiziert. Dies ergibt sich zum einen aus der ausdrücklichen Verwendung des Wortes „Verzugszinsen“, zum anderen aus der Anknüpfung an die „Überschreitung des Zahlungsziels“, die wiederum nicht Voraussetzung für die Geltendmachung von Prozesszinsen ist. Prozesszinsen sind ab dem ersten Tag der Rechtshängigkeit zu zahlen (SG Speyer, Urteil vom 17.10.2014 – S 19 KR 574/14 – Rn. 32; SG Mainz, Urteil vom 22.10.2014 – S 3 KR 288/14 – Rn. 51). Gemäß § 94 SGG wird die Streitsache durch die Erhebung der Klage rechtshängig. Die Klage wurde im vorliegenden Fall am 2. Dezember 2014 erhoben, so dass ab diesem Tag Zinsen in Höhe von fünf Prozentpunkten über dem Basiszinssatz zu zahlen sind.

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Die Kostenentscheidung beruht auf § 197 a Sozialgerichtsgesetz (SGG) i. V. m. § 154 Abs. 1 Verwaltungsgerichtsordnung und folgt dem Ausgang des Verfahrens.

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Der Streitwert bestimmt sich nach § 52 Abs. 3 des Gerichtskostengesetzes (GKG), wonach bei einem Antrag, der eine bezifferte Geldleistung betrifft, deren Höhe maßgebend ist.