Anlage 2 (zu § 7 Abs. 1)
Dokumentation

1. Allgemeine Grundsätze

Die Dokumentation ist wahr, klar und vollständig zu erstellen. Sie wird so abgefasst, dass die gesamte Tätigkeit während der Schwangerschaft, der Geburt und des Wochenbettes sowie die Versorgung des Neugeborenen auch nach Jahren noch nachvollziehbar sind.

Jede Dokumentation muss der dokumentierenden Hebamme oder dem dokumentierenden Entbindungspfleger namentlich eindeutig zugeordnet werden können, ebenso muss die zeitliche Zuordnung der dokumentierten Daten einwandfrei möglich sein.

Das dazu erforderliche Dokumentationssystem kann die Hebamme oder der Entbindungspfleger frei wählen oder selbst erarbeiten.

2. Dokumentationspflicht

Die geburtshilfliche Dokumentation enthält folgende Angaben:

erhobene Befunde (Anamnese):

a) Familienanamnese,

b) Eigenanamnese körperlicher Allgemeinzustand (Nahrungsaufnahme, Flüssigkeitszufuhr, Ausscheidungen einschließlich Erbrochenem) und psychische Befindlichkeit: durchgemachte Kinderkrankheiten und Operationen, Allergien und Dauermedikation,

c) gynäkologische Anamnese, geburtshilfliche Anamnese, Verlauf der derzeitigen Schwangerschaft,

d) Temperatur-, Puls- und Blutdruckkontrolle, mit Beschreibung der Pulsqualität,

e) serologische Befunde,

f) Ermittlung und Befundung der Herztöne während des Geburtsverlaufs

g) Aufzeichnungen über Häufigkeit und Qualität der Wehentätigkeit (mindestens alle zwei Stunden),

h) ein durchgeführtes Cardiotokogramm (CTG) wird mit Name, Vorname, Datum und Uhrzeit beschriftet. Das geschriebene CTG, seine Beurteilung und die darin eingetragenen Aufzeichnungen sind in den Geburtsbericht zu übernehmen,

i) Regelwidrige und pathologische Befunde bei der Schwangeren und darauf folgende Maßnahmen beispielsweise sehr straffer Beckenboden, Weiterreißen der Episiotomie und großer Blutverlust,

j) Regelwidrige und pathologische Befunde bei dem Neugeborenen und darauf folgende Maßnahmen beispielsweise bei Schulterdystokie, schwierige Schulterentwicklung, Nabelschnurumschlingungen und sichtbaren Fehlbildungen.

Geburtsverlauf

a) Beobachtungen über die Fruchtblase, Zeitpunkt des Blasensprunges, Menge und Farbe des Fruchtwassers,

b) Beginn der Austreibungsperiode, Zeitpunkt der vollständigen Eröffnung des Muttermundes und des Beginns der aktiven Austreibungsphase,

c) Beschreibung des Verhaltens der Gebärenden in der Austreibungsperiode, Gebärposition und bei verlängerter Austreibungsperiode Beschreibung des Befindens der Gebärenden,

d) ergänzende Angaben über den Zustand des Kindes,

e) Geburtsdatum und Uhrzeit, Geschlecht, Länge, Kopfumfang, Lage, Geburtsmodus, Reife und Zeitpunkt der Geburt der Plazenta, gegebenenfalls Maßnahmen zur Gewinnung der Plazenta, Uterusstand, Gesamtblutverlust, Apgar-Werte des Kindes, Auffälligkeiten,

f) Information einer Ärztin oder eines Arztes zum Geburtsverlauf,

g) Hinzuziehung einer Ärztin oder eines Arztes mit Anlass, Dringlichkeit und mit genauen Zeitangaben,

h) Ärztliche Anordnungen mit Zeiten ihrer Durchführung, gegebenenfalls dabei aufgetretene Besonderheiten oder die Weigerung der Gebärenden, die Anordnungen zu akzeptieren,

i) über die von der Ärztin oder dem Arzt durchgeführten Maßnahmen, diese sind durch die Ärztin oder den Arzt abzuzeichnen,

j) Verabreichung von Arzneimitteln mit Zeitpunkt der Gabe, Indikation, Dosierung, Applikationsart.

Beratungsinhalte

a) Beratung oder Aufklärung zu geburtshilflichen Fragen, zu möglichen Maßnahmen oder Eingriffen einschließlich der gegebenen Begründungen.

Maßnahmen

a) insbesondere Akupunktur, Fußreflexzonenmassage, Vollbad jeweils mit Begründung,

b) Anlegen eines Überwachungsbogens bei häufig zu kontrollierenden Werten, insbesondere bei Blutdruckmessung infolge erhöhten Blutdrucks, starken Blutverlustes.