Anlage I

Name, Adresse, Geburtsdatum, Beschäftigung, Arbeitgeber

Persönliche Erklärung

1. Waren Sie offizieller oder inoffizieller Mitarbeiter

a)

des Ministeriums für Staatssicherheit

b)

des Amtes für Nationale Sicherheit?

Wenn ja:

–

welcher Art war diese Tätigkeit (auch nebenamtlich)?

–

von welcher Dauer war die Tätigkeit?

2. Ich bin damit einverstanden, dass diese von mir abgegebene Erklärung zur Überprüfung der unter Ziffer 1 gemachten Angaben bei dem Sonderbeauftragten der Bundesregierung für die personenbezogenen Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen DDR verwendet wird.

3. Anschriften der letzten 10 Jahre:

Hiermit versichere ich, dass die Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind.

Ort, Datum Unterschrift