Name, Adresse, Geburtsdatum, Beschäftigung, Arbeitgeber
Persönliche Erklärung
1. Waren Sie offizieller oder inoffizieller Mitarbeiter
a)
des Ministeriums für Staatssicherheit
b)
des Amtes für Nationale Sicherheit?
Wenn ja:
–
welcher Art war diese Tätigkeit (auch nebenamtlich)?
–
von welcher Dauer war die Tätigkeit?
2. Ich bin damit einverstanden, dass diese von mir abgegebene Erklärung zur Überprüfung der unter Ziffer 1 gemachten Angaben bei dem Sonderbeauftragten der Bundesregierung für die personenbezogenen Unterlagen des Staatssicherheitsdienstes der ehemaligen DDR verwendet wird.
3. Anschriften der letzten 10 Jahre:
Hiermit versichere ich, dass die Angaben wahrheitsgemäß und vollständig sind.
Ort, Datum Unterschrift