37.1

Bundesministerium des Innern

Zu Absatz 1

37.1.1

¹Die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI ist für die pflegebedürftige Person kostenfrei. ²Aufwendungen für eine Pflegeberatung werden der Festsetzungsstelle vom Träger der Pflegeberatung in Rechnung gestellt und sind direkt an diesen zu zahlen, wenn die Pflegeberatung für eine beihilfeberechtigte oder berücksichtigungsfähige Person erfolgte und die Voraussetzungen nach den Nummern 1 und 2 erfüllt sind. ³Auf Wunsch der pflegebedürftigen Person kann die Pflegeberatung per Videokonferenz erfolgen.

37.1.2

Der Bund hat mit der compass private Pflegeberatung GmbH am 28. Juni 2013 einen Vertrag nach Satz 1 Nummer 2 geschlossen, wonach pro Beratungsgespräch eine Pauschale anfällt.

37.1.3

¹Die Pflegeberatung nach § 7a SGB XI schafft einen Anspruch auf ein Fall- oder Versorgungsmanagement in Pflegesituationen und begrenzt auch aufgrund des meist progressiven Verlaufes der Pflegesituation die Anzahl der Beratungen nicht. ²Pflegeberatung ist als Prozess zu verstehen, sodass auch mehrfache Beratungen beihilfefähig sein können.

³Um bereits bei der Abrechnung eine Einschätzung der Beihilfefähigkeit zu gewährleisten, wurden folgende, sich an den Prozessschritten des § 7a SGB XI orientierende Begründungen vereinbart:

Kurzbegründung (Rechnungsbestandteil)	Erläuterungen
Situationseinschätzung	Die Situation der pflegebedürftigen Person wird umfassend erfasst. Dafür wird ein Assessment durchgeführt.
Zielvereinbarung und Hilfeplanung	Ziele der Beratung werden geklärt, Maßnahmen erarbeitet, Verantwortlichkeiten festgelegt und bei Bedarf ein schriftlicher Hilfeplan erstellt.
Situationseinschätzung zzgl. Zielvereinbarung und Hilfeplanung	Die Situation der pflegebedürftigen Person wird umfassend erfasst. Dafür wird ein Assessment durchgeführt. Zusätzlich werden die Ziele der Beratung geklärt, Maßnahmen erarbeitet, Verantwortlichkeiten festgelegt und bei Bedarf ein schriftlicher Hilfeplan erstellt.
Begleitung und Umsetzung	Überprüfung des Umsetzungsstandes der vereinbarten Maßnahmen/des Hilfeplans (Monitoring). Bei Notwendigkeit Anpassung der Ziele und Zuständigkeiten, Anpassung oder Ergänzung der Maßnahmen und Verantwortlichkeiten, Anpassung des Hilfeplans.
Zielvereinbarung und Hilfeplanung zzgl. Begleitung und Umsetzung	Ziele der Beratung werden geklärt, Maßnahmen erarbeitet, Verantwortlichkeiten festgelegt und bei Bedarf ein schriftlicher Hilfeplan erstellt. Überprüfung des Umsetzungsstandes der vereinbarten Maßnahmen/des Hilfeplans (Monitoring). Bei Notwendigkeit Anpassung der Ziele und Zuständigkeiten, Anpassung oder Ergänzung der Maßnahmen und Verantwortlichkeiten, Anpassung des Hilfeplans.
Evaluation	Auswertung des Beratungsprozesses und der Umsetzung und Wirkung der Maßnahmen, abschließende Beurteilung der Zielerreichung.
Klärung aktuelles Anliegen	Bearbeitung aktueller Themen, abschließend oder gegebenenfalls Aufnahme in den laufenden Prozess

⁴Die einzelnen Prozessschritte können innerhalb eines überschaubaren Zeitraumes kumulativ in einer Beratung, in mehreren Beratungen nacheinander oder mehrfach notwendig sein. ⁵Erschwernisfaktoren wie Begleitung bei der Begutachtung zur Feststellung der Pflegebedürftigkeit, Schwere und Art der Erkrankung, Auswirkungen des Alters der pflegebedürftigen Person, komplexe Versorgungssituation, fehlende Angehörige, fehlende Angebote vor Ort können Mehrfachberatungen auslösen. ⁶Aufgrund der statistischen Erfahrungen sind innerhalb eines Jahreszeitraumes zwei Beratungen nicht ungewöhnlich und können in der Regel abgerechnet werden.

⁷Sofern sich weder aus der Rechnung noch aus der Beihilfeakte Gründe für die (mehrfache) Abrechnung ergeben, ist eine unmittelbare Abklärung mit der compass private Pflegeberatung GmbH möglich.

37.1.4

¹Die Pauschale kann auch dann an compass GmbH geleistet werden, wenn die Pflegeberatung vor Ort in unmittelbarem zeitlichen Zusammenhang zu einem formlosen Antrag auf Leistungen aus der Pflegeversicherung steht, auch wenn das entsprechende Formular nicht im Anschluss an die private Pflegeversicherung zurückgesandt wird. ²Sobald dem Beihilfeberechtigten eine abschlägige Mitteilung seiner privaten Pflegeversicherung vorliegt, ist eine Abrechnung der Beratung vor Ort nicht mehr erstattungsfähig. ³Dies gilt nicht, wenn die beihilfeberechtigte Person Einspruch bei dem Versicherungsunternehmen erhebt, das die private Pflege-Pflichtversicherung durchführt, und hierüber noch nicht abschließend, etwa auf Grundlage eines Zweitgutachtens, entschieden worden ist.

37.1.5

Pflegeberatungen, die während der Zeit bis zum Abschluss dieses Widerspruchverfahrens durchgeführt werden, sind durch die compass private Pflegeberatung GmbH abrechenbar.