Entscheidungen zu § 283 SGB 5

Leitsatz GG Art. 34 Satz 1; BGB § 839 A; SGB V § 275 Der bei einem Medizinischen Dienst der Krankenversicherung angestellte Arzt, der gegenüber einer Krankenkasse eine Stellungnahme nach § 275 SGB V abgibt, handelt unabhängig dav…

Leitsatz 1. Es ist nicht ausgeschlossen, dass sich das Finanzgericht die Überzeugung vom Vorliegen einer seelischen Behinderung aufgrund eines retrospektiven Gutachtens eines psychologischen Psychotherapeuten bildet. 2. Maßgeblic…

Leitsatz 1. Die Verarbeitung von Gesundheitsdaten durch einen Medizinischen Dienst, der von einer gesetzlichen Krankenkasse mit der Erstellung einer gutachtlichen Stellungnahme zur Beseitigung von Zweifeln an der Arbeitsunfähigke…

Leitsatz 1. Bei einem Fragen der Wirtschaftlichkeit und der sachlich-rechnerischen Richtigkeit umfassenden Prüfauftrag findet im Jahr 2015 die Prüfverfahrensvereinbarung nur auf die Prüfung der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausb…

Leitsatz Das Ruhen des Krankengeldanspruchs eines Versicherten tritt trotz verspäteter Kenntniserlangung der Krankenkasse von der ärztlich festgestellten Arbeitsunfähigkeit nicht ein, wenn die Krankenkasse einem Vertragsarzt Frei…

Leitsatz Wendet ein Gericht die erst ab dem Jahr 2016 geltenden Regelungen der Auffälligkeitsprüfung rückwirkend auf davor begonnene Krankenhausbehandlungen an, verletzt es das Gewaltenteilungs- und das Rechtsstaatsprinzip, indem…

Leitsatz 1. Krankenkassen haben das Recht, Krankenhausrechnungen über die Behandlung von Kassenpatienten auf sachlich-rechnerische Richtigkeit unabhängig von dem Rechtsregime der Auffälligkeitsprüfung zu überprüfen. 2. Prüfen Kra…

Leitsatz 1. Das Verfahren zur Prüfung der Abrechnung einer stationären Krankenhausbehandlung wegen einer Auffälligkeit ist regelmäßig dann "zeitnah" durchgeführt, wenn die gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der…

Leitsatz 1. Bei Krankenhausaufenthalten innerhalb der Grenzverweildauer (Regelbehandlungszeiträume) ist die Dauer der Leistungserbringung grundsätzlich nicht allein deshalb "auffällig" iS des § 275 Abs 1 Nr 1 SGB 5, weil die Beha…

Leitsatz Die matrixassoziierte autologe Chondrozytenimplantation (M-ACI) besaß im Jahre 2017 nicht das Potential einer erforderlichen Behandlungsalternative. Rechtliche Einwände können nicht Gegenstand einer Prüfung durch den M…

Leitsatz 1. Der sich aus § 13 Abs. 3a Satz 2 SGB V ergebenden Informationspflicht ist nur Genüge getan, wenn sich für den Versicherten mit hinreichender Sicherheit der Schluss ziehen lässt, dass eine medizinische Stellungnahme ei…