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Bundesgesetzblatt, Teil I, Jahrgang 2001, S. 3773
BGBl. 2001 I S. 3773 · 21.028 Zeichen · Textauszug aus unserem Bestand.
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Gesetz
zur Ablösung des Arznei- und Heilmittelbudgets
(Arzneimittelbudget-Ablösungsgesetz – ABAG)
Vom 19. Dezember 2001
Der Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesrates
das folgende Gesetz beschlossen:
Artikel 1
Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
– Gesetzliche Krankenversicherung –
(860-5)
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche
Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom
20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt ge-
ändert durch Artikel 2 des Gesetzes vom 14. Dezember
2001 (BGBl. I S. 3728), wird wie folgt geändert:
1. § 64 Abs. 3 wird wie folgt geändert:
a) Satz 1 erster Halbsatz wird wie folgt gefasst:
„Werden in einem Modellvorhaben nach § 63
Abs. 1 Leistungen außerhalb der für diese Leistun-
gen geltenden Gesamtvergütungen oder Aus-
gabenvolumen nach den §§ 84 und 85 oder
außerhalb der Krankenhausbudgets vergütet, sind
die Gesamtvergütungen, Ausgabenvolumen oder
Budgets, in denen die Ausgaben für diese Leistun-
gen enthalten sind, entsprechend der Zahl und
der Risikostruktur der am Modellvorhaben teilneh-
menden Versicherten im Verhältnis zur Gesamt-
zahl der Versicherten zu verringern;“.
b) In Satz 2 werden nach dem Wort „Gesamtver-
gütungen“ ein Komma und das Wort „Ausgaben-
volumen“ eingefügt.
2. Dem § 73 wird folgender Absatz 8 angefügt:
„(8) Zur Sicherung der wirtschaftlichen Verordnungs-
weise haben die Kassenärztlichen Vereinigungen und
die Kassenärztlichen Bundesvereinigungen sowie die
Krankenkassen und ihre Verbände die Vertragsärzte
auch vergleichend über preisgünstige verordnungs-
fähige Leistungen, einschließlich der jeweiligen Preise
und Entgelte zu informieren sowie nach dem allgemei-
nen anerkannten Stand der medizinischen Erkennt-
nisse Hinweise zu Indikation und therapeutischen
Nutzen zu geben. Die Informationen und Hinweise für
die Verordnung von Arznei-, Verband- und Heilmitteln
erfolgen insbesondere auf der Grundlage der Preis-
vergleichsliste nach § 92 Abs. 2, der Rahmenvor-
gaben nach § 84 Abs. 7 Satz 1 und der getroffenen
Arzneimittelvereinbarungen nach § 84 Abs. 1.“
3. § 84 wird wie folgt gefasst:
㤠84
Arznei- und
Heilmittelvereinbarung; Richtgrößen
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und
die Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und ein-
heitlich und die Kassenärztliche Vereinigung treffen
zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung
mit Arznei-und Verbandmitteln bis zum 30. November
für das jeweils folgende Kalenderjahr eine Arznei-
mittelvereinbarung. Die Vereinbarung umfasst
1. ein Ausgabenvolumen für die insgesamt von den
Vertragsärzten nach § 31 veranlassten Leistungen,
2. Versorgungs- und Wirtschaftlichkeitsziele und
konkrete, auf die Umsetzung dieser Ziele aus-
gerichtete Maßnahmen (Zielvereinbarungen), ins-
besondere zur Information und Beratung und
3. Kriterien für Sofortmaßnahmen zur Einhaltung des
vereinbarten Ausgabenvolumens innerhalb des
laufenden Kalenderjahres.
(2) Bei der Anpassung des Ausgabenvolumens
nach Absatz 1 Nr. 1 sind insbesondere zu berück-
sichtigen
1. Veränderungen der Zahl und Altersstruktur der
Versicherten,
2. Veränderungen der Preise der Arznei- und Ver-
bandmittel,
3. Veränderungen der gesetzlichen Leistungspflicht
der Krankenkassen,
4. Änderungen der Richtlinien des Bundesaus-
schusses nach § 92 Abs. 1 Nr. 6,
5. der wirtschaftliche und qualitätsgesicherte Einsatz
innovativer Arzneimittel,
6. Veränderungen der sonstigen indikationsbezoge-
nen Notwendigkeit und Qualität bei der Arznei-
mittelverordnung auf Grund von getroffenen Ziel-
vereinbarungen nach Absatz 1 Nr. 2,
7. Veränderungen des Verordnungsumfangs von Arz-
nei- und Verbandmitteln auf Grund von Verlage-
rungen zwischen den Leistungsbereichen und
8. Ausschöpfung von Wirtschaftlichkeitsreserven ent-
sprechend den Zielvereinbarungen nach Absatz 1
Nr. 2.
(3) Überschreitet das tatsächliche, nach Absatz 5
Satz 1 bis 3 festgestellte Ausgabenvolumen für Arz-
nei- und Verbandmittel das nach Absatz 1 Nr. 1 ver-
einbarte Ausgabenvolumen, ist diese Überschreitung
Gegenstand der Gesamtverträge. Die Vertragspar-
teien haben dabei die Ursachen der Überschreitung,
insbesondere auch die Erfüllung der Zielvereinba-
rungen nach Absatz 1 Nr. 2 zu berücksichtigen. Bei
Unterschreitung des nach Absatz 1 Nr. 1 vereinbarten
Ausgabenvolumens kann diese Unterschreitung
Gegenstand der Gesamtverträge werden.
(4) Werden die Zielvereinbarungen nach Absatz 1
Nr. 2 erfüllt, können die beteiligten Krankenkassen auf
Grund einer Regelung der Parteien der Gesamtver-
träge auch unabhängig von der Einhaltung des verein-
barten Ausgabenvolumens nach Absatz 1 Nr. 1 einen
Bonus an die Kassenärztliche Vereinigung entrichten.
(5) Zur Feststellung des tatsächlichen Ausgaben-
volumens nach Absatz 3 erfassen die Krankenkassen
die während der Geltungsdauer der Arzneimittelver-
einbarung veranlassten Ausgaben arztbezogen, nicht
versichertenbezogen. Sie übermitteln diese Angaben
nach Durchführung der Abrechnungsprüfung ihren je-
weiligen Spitzenverbänden, die diese Daten kassen-
artenübergreifend zusammenführen und jeweils der
Kassenärztlichen Vereinigung übermitteln, der die
Ärzte, welche die Ausgaben veranlasst haben, an-
gehören; zugleich übermitteln die Spitzenverbände
diese Daten den Landesverbänden der Kranken-
kassen und den Verbänden der Ersatzkassen, die
Vertragspartner der jeweiligen Kassenärztlichen Ver-
einigung nach Absatz 1 sind. Ausgaben nach Satz 1
sind auch Ausgaben für Arznei- und Verbandmittel,
die durch Kostenerstattung vergütet worden sind.
Zudem erstellen die Spitzenverbände der Kranken-
kassen gemeinsam und einheitlich für jede Kassen-
ärztliche Vereinigung monatliche Berichte über die
Entwicklung der Ausgaben von Arznei- und Verband-
mitteln und übermitteln diese Berichte als Schnell-
informationen den Vertragspartnern nach Absatz 1
insbesondere für Abschluss und Durchführung der
Arzneimittelvereinbarung sowie für die Informationen
nach § 73 Abs. 8. Für diese Berichte gelten Satz 1 und
2 entsprechend; Satz 2 gilt mit der Maßgabe, dass die
Angaben vor Durchführung der Abrechnungsprüfung
zu übermitteln sind. Die Kassenärztliche Bundes-
vereinigung erhält für die Vereinbarung der Rahmen-
vorgaben nach Absatz 7 und für die Informationen
nach § 73 Abs. 8 eine Auswertung dieser Berichte. Die
Spitzenverbände der Krankenkassen können eine
Arbeitsgemeinschaft nach § 219 mit der Durchfüh-
rung der vorgenannten Aufgaben beauftragen. § 304
Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 gilt entsprechend.
(6) Die Vertragspartner nach Absatz 1 vereinbaren
zur Sicherstellung der vertragsärztlichen Versorgung
für das auf das Kalenderjahr bezogene Volumen der
je Arzt verordneten Arznei- und Verbandmittel (Richt-
größenvolumen) arztgruppenspezifische fallbezogene
Richtgrößen als Durchschnittswerte unter Berück-
sichtigung der nach Absatz 1 getroffenen Arznei-
mittelvereinbarung, erstmals bis zum 31. März 2002.
Zusätzlich sollen die Vertragspartner nach Absatz 1
die Richtgrößen nach altersgemäß gegliederten
Patientengruppen und darüber hinaus auch nach
Krankheitsarten bestimmen. Die Richtgrößen leiten
den Vertragsarzt bei seinen Entscheidungen über die
Verordnung von Arznei- und Verbandmitteln nach
dem Wirtschaftlichkeitsgebot. Die Überschreitung
des Richtgrößenvolumens löst eine Wirtschaftlich-
keitsprüfung nach § 106 Abs. 5a unter den dort
genannten Voraussetzungen aus.
(7) Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und
die Spitzenverbände der Krankenkassen gemeinsam
und einheitlich vereinbaren für das jeweils folgende
Kalenderjahr Rahmenvorgaben für die Inhalte der
Arzneimittelvereinbarungen nach Absatz 1 sowie für
die Inhalte der Informationen und Hinweise nach § 73
Abs. 8. Die Rahmenvorgaben haben die Arzneimittel-
verordnungen zwischen den Kassenärztlichen Ver-
einigungen zu vergleichen und zu bewerten; dabei
ist auf Unterschiede in der Versorgungsqualität und
Wirtschaftlichkeit hinzuweisen. Von den Rahmen-
vorgaben dürfen die Vertragspartner der Arzneimittel-
vereinbarung nur abweichen, soweit dies durch die
regionalen Versorgungsbedingungen begründet ist.
Die Vertragsparteien nach Satz 1 beschließen mit ver-
bindlicher Wirkung für die Vereinbarungen der Richt-
größen nach Absatz 6 Satz 1 die Gliederung der Arzt-
gruppen und das Nähere zum Fallbezug. Ebenfalls mit
verbindlicher Wirkung für die Vereinbarungen der
Richtgrößen nach Absatz 6 Satz 2 sollen sie die alters-
gemäße Gliederung der Patientengruppen und unter
Berücksichtigung der Beschlüsse des Koordinie-
rungsausschusses nach § 137e Abs. 3 Nr. 1 die
Krankheitsarten bestimmen. Darüber hinaus können
sie für die Vereinbarungen nach Absatz 6 Satz 1 Emp-
fehlungen beschließen. Der Beschluss nach Satz 4
ist bis zum 31. Januar 2002 zu fassen.
(8) Die Absätze 1 bis 7 sind für Heilmittel unter
Berücksichtigung der besonderen Versorgungs- und
Abrechnungsbedingungen im Heilmittelbereich ent-
sprechend anzuwenden. Veranlasste Ausgaben im
Sinne des Absatzes 5 Satz 1 betreffen die während
der Geltungsdauer der Heilmittelvereinbarung mit den
Krankenkassen abgerechneten Leistungen.
(9) Das Bundesministerium für Gesundheit kann
bei Ereignissen mit erheblicher Folgewirkung für die
medizinische Versorgung zur Gewährleistung der
notwendigen Versorgung mit Arznei- und Verband-
mitteln die Ausgabenvolumen nach Absatz 1 Nr. 1
durch Rechtsverordnung mit Zustimmung des Bun-
desrates erhöhen.“
4. § 106 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 wird jeweils das Wort „Richtgrößen“
durch das Wort „Richtgrößenvolumen“ ersetzt.
b) Absatz 5a wird wie folgt gefasst:
„(5a) Prüfungen bei Überschreitung der Richt-
größenvolumen nach § 84 Abs. 6 und 8 werden
durchgeführt, wenn das Verordnungsvolumen
eines Arztes in einem Kalenderjahr das Richt-
größenvolumen um mehr als 15 vom Hundert
(Prüfungsvolumen) übersteigt und auf Grund
der vorliegenden Daten der Prüfungsausschuss
nicht davon ausgeht, dass die Überschreitung in
vollem Umfang durch Praxisbesonderheiten be-
gründet ist (Vorab–Prüfung). Die nach § 84 Abs. 6
zur Bestimmung der Richtgrößen verwendeten
Maßstäbe können zur Feststellung von Praxis-
besonderheiten nicht erneut herangezogen wer-
den. Liegt das Verordnungsvolumen nur gering-
fügig über dem Prüfungsvolumen und stellt der
Prüfungsausschuss die Unwirtschaftlichkeit der
Verordnungsweise fest, bestimmt er, welche Be-
ratungen sowie Kontrollmaßnahmen in den zwei
darauf folgenden Kalenderjahren zu ergreifen sind.
Bei einer Überschreitung des Richtgrößenvolu-
mens um mehr als 25 vom Hundert hat der Ver-
tragsarzt nach Feststellung durch den Prüfungs-
ausschuss darüber hinaus den sich aus der Über-
schreitung des Prüfungsvolumens ergebenden
Mehraufwand den Krankenkassen zu erstatten,
soweit dieser nicht durch Praxisbesonderheiten
begründet ist. Der Prüfungsausschuss kann auf
Antrag den Erstattungsanspruch entsprechend
§ 76 Abs. 2 Nr. 1 und 3 des Vierten Buches
stunden oder erlassen, soweit der Vertragsarzt
nachweist, dass die Erstattung ihn wirtschaftlich
gefährden würde. Der Prüfungsausschuss soll vor
seinen Entscheidungen und Festsetzungen nach
Satz 3 und 4 auf eine entsprechende Vereinbarung
mit dem Vertragsarzt hinwirken, die im Fall von
Satz 4 eine Minderung des Erstattungsbetrages
um bis zu einem Fünftel zum Inhalt haben kann.
Die in Absatz 2 Satz 4 genannten Vertragspartner
bestimmen in Vereinbarungen nach Absatz 3 den
Wert für die geringfügige Überschreitung des Prü-
fungsvolumens und das Verfahren der Erstattung
des nach Satz 4 festgesetzten Betrages. Die
Vertragspartner nach Absatz 2 Satz 4 können
Abweichungen von den in Satz 1 und Satz 4
geregelten Vomhundertsätzen vereinbaren. Eine
Klage gegen die Entscheidung des Beschwerde-
ausschusses hat keine aufschiebende Wirkung.“
5. § 140f wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 2 Satz 1 werden die Wörter „das Arznei-
und Heilmittelbudget“ durch die Wörter „die Aus-
gabenvolumen“ ersetzt.
b) In Absatz 2 Satz 2 wird das Wort „Budgets“ durch
das Wort „Ausgabenvolumen“ ersetzt.
c) Absatz 3 wird gestrichen.
6. § 296 wird wie folgt geändert:
a) In Absatz 1 Satz 1 werden nach dem Wort „Durch-
schnittswerten“ die Wörter „und bei Überschrei-
tung des Richtgrößenvolumens“ und nach dem
Wort „Krankenkassen“ die Wörter „oder den von
diesen beauftragten Stellen nach § 303 Abs. 2
Satz 1 unabhängig von der Erfüllung der Über-
mittlungspflicht nach Absatz 3“ eingefügt.
b) In Absatz 3 Satz 1 wird das Wort „Richtgrößen“
durch die Wörter „bei Überschreitung des Richt-
größenvolumens“ ersetzt und nach den Wörtern
„Kassenärztlichen Vereinigungen“ die Wörter „un-
abhängig von der Erfüllung der Übermittlungs-
pflicht nach Absatz 1“ eingefügt.
c) Dem Absatz 4 wird folgender Satz angefügt:
„Die Kassenärztliche Bundesvereinigung und die
Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen
im Vertrag nach § 295 Abs. 3 Nr. 5 Näheres zu den
Fristen der Datenübermittlungen nach Absatz 1
und 3 sowie zu den Folgen der Nichteinhaltung
dieser Fristen.“
6a. In § 303 wird Absatz 2 Satz 1 wie folgt gefasst:
„Die Krankenkassen können zur Vorbereitung und Kon-
trolle der Umsetzung der Vereinbarungen nach § 84,
zur Vorbereitung der Prüfungen nach den §§ 106, 112
Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 und § 113, zur Vorbereitung der
Unterrichtung der Versicherten nach § 305 sowie zur
Vorbereitung und Umsetzung der Beratung der Ver-
tragsärzte nach § 305a Arbeitsgemeinschaften nach
§ 219 mit der Speicherung, Verarbeitung und Nutzung
der dafür erforderlichen Daten beauftragen.“
7. § 305a wird wie folgt gefasst:
㤠305a
Beratung der Vertragsärzte
Die Kassenärztlichen Vereinigungen und die Kran-
kenkassen beraten in erforderlichen Fällen die Ver-
tragsärzte auf der Grundlage von Übersichten über
die von ihnen im Zeitraum eines Jahres oder in einem
kürzeren Zeitraum erbrachten, verordneten oder ver-
anlassten Leistungen über Fragen der Wirtschaft-
lichkeit. Ergänzend können die Vertragsärzte den
Kassenärztlichen Vereinigungen die Daten über die
von ihnen verordneten Leistungen nicht versicherten-
bezogen übermitteln, die Kassenärztlichen Vereini-
gungen können diese Daten für ihre Beratung des
Vertragsarztes auswerten und auf der Grundlage
dieser Daten erstellte vergleichende Übersichten
den Vertragsärzten nicht arztbezogen zur Verfügung
stellen. Die Vertragsärzte und die Kassenärztlichen
Vereinigungen dürfen die Daten nach Satz 2 nur für im
Sozialgesetzbuch bestimmte Zwecke verarbeiten und
nutzen.“
Artikel 2
Aufhebung der Verringerungen
der Gesamtvergütungen
Die Verringerungen der Gesamtvergütungen zum Aus-
gleich der Budgetüberschreitungen nach § 84 Abs. 1 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der bis zum Inkraft-
treten dieses Gesetzes geltenden Fassung entfallen für
den Zeitraum vor Inkrafttreten dieses Gesetzes.
Artikel 3
§1
Übergangsregelung
für die Arznei- und Heilmittel-
vereinbarungen für das Jahr 2002
(1) Die Landesverbände der Krankenkassen und die
Verbände der Ersatzkassen gemeinsam und einheitlich
und die Kassenärztliche Vereinigung treffen die Arzneimit-
telvereinbarung nach § 84 Abs. 1 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch für das Jahr 2002 bis zum 31. März
2002. Das Ausgabenvolumen für die Arznei- und Verband-
mittel für das Jahr 2002 ist auf Grundlage der für das Jahr
2001 geltenden Budgetvereinbarung auf die Versorgungs-
bedingungen in der Kassenärztlichen Vereinigung nach
den Anpassungsmaßstäben des § 84 Abs. 2 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch auszurichten. Die Rahmen-
vorgaben für die Inhalte der Arzneimittelvereinbarungen
nach § 84 Abs. 7 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
für das Jahr 2002, einschließlich für das Ausgaben-
volumen nach Satz 2, vereinbaren die Kassenärztliche
Bundesvereinigung und die Spitzenverbände der Kran-
kenkassen bis zum 31. Januar 2002.
(2) Absatz 1 gilt entsprechend für die Heilmittelverein-
barung.
§2
Übergangsregelung
für die Prüfungen ärztlich verordneter
Leistungen nach § 106 Abs. 2 Nr. 1 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch
in den Jahren 2002 und 2003
Prüfungen nach Richtgrößen im Jahr 2002 erfolgen ent-
sprechend § 106 Abs. 5a des Fünften Buches Sozial-
gesetzbuch in der Fassung dieses Gesetzes auf der
Grundlage der Richtgrößenvereinbarungen nach § 84
Abs. 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch in der bis
zum Inkrafttreten dieses Gesetzes geltenden Fassung.
Liegen die erforderlichen Voraussetzungen für die Prü-
fungen nach Satz 1 nicht vor, sind im Jahr 2002 getrennt
Prüfungen ärztlich verordneter Arznei- und Verbandmittel
sowie ärztlich verordneter Heilmittel nach Durchschnitts-
werten gemäß § 106 Abs. 1 bis 5 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch und der dazu getroffenen Vereinbarun-
gen im gebotenen Umfang durchzuführen. Abweichend
von § 106 Abs. 2 Satz 6 des Fünften Buches Sozialgesetz-
buch können bis zum 31. Dezember 2003 Prüfungen ärzt-
lich verordneter Arznei- und Verbandmittel sowie ärztlich
verordneter Heilmittel nach Durchschnittswerten zusätz-
lich zu Prüfungen nach Richtgrößen durchgeführt werden.
Die Klage gegen die Entscheidung des Beschwerde-
ausschusses hat keine aufschiebende Wirkung. Führen je-
weils beide Prüfungsverfahren zu Erstattungsansprüchen
der Krankenkassen, verringert sich der Erstattungsbetrag
im Rahmen der Prüfung nach Richtgrößen um den im Rah-
men der Prüfung nach Durchschnittswerten festgesetzten
Betrag.
Artikel 3a
Festsetzung des Vertragsinhalts
durch das Schiedsamt
Kommen die Vereinbarungen nach § 84 Abs. 1 und 6
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch sowie nach
Artikel 3 § 1 Abs. 1 Satz 1 und Abs. 2 innerhalb der dort
genannten Fristen ganz oder teilweise nicht zustande,
setzt das von den Vertragsparteien gebildete Schiedsamt
(§ 89 Abs. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch)
den Vertragsinhalt innerhalb eines Zeitraums von zwei
Monaten nach Fristablauf fest. Kommen die Vereinbarun-
gen nach § 84 Abs. 7 und nach Artikel 3 § 1 Abs. 1 Satz 3
und Abs. 2 innerhalb der dort genannten Fristen ganz
oder teilweise nicht zustande, setzt das von den Vertrags-
parteien gebildete Schiedsamt (§ 89 Abs. 1 und 4 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch) den Vertragsinhalt
innerhalb eines Zeitraums von einem Monat nach Frist-
ablauf fest.
Artikel 4
Inkrafttreten
Dieses Gesetz tritt mit Wirkung zum 31. Dezember 2001
in Kraft.
Das vorstehende Gesetz wird hiermit ausgefertigt und
wird im Bundesgesetzblatt verkündet.
Berlin, den 19. Dezember
2001
Der Bundespräsident
Johannes Rau
Der Bundeskanzler
Gerhard Schröder
Die Bundesministerin für Gesundheit
Ulla Schmidt
Herkunft dieses Textes
Quelle: Bundesgesetzblatt, BGBl. 2001 I S. 3773. Gesetze, Verordnungen und amtliche Bekanntmachungen sind amtliche Werke (§ 5 Abs. 1 UrhG) und genießen keinen Urheberrechtsschutz. Der Text ist unverändert wiedergegeben (§ 62 UrhG); Herkunft und Prüfwerte stehen hier (§ 63 UrhG).
Ableitung: issue-pdf-decol ·
Prüfwert des Textes 423837ba12d3dca6….