Gesetze / Gesetzblätter
Bundesgesetzblatt, Teil I, Jahrgang 2001, S. 3465
BGBl. 2001 I S. 3465 · 33.610 Zeichen · Textauszug aus unserem Bestand.
Textauszug (durchsuchbar)
Gesetz
zur Reform des Risikostrukturausgleichs
in der gesetzlichen Krankenversicherung
Vom 10. Dezember 2001
Der Bundestag hat mit Zustimmung des Bundesrates
das folgende Gesetz beschlossen:
Artikel 1
Änderung des Fünften Buches Sozialgesetzbuch
– Gesetzliche Krankenversicherung –
(860-5)
Das Fünfte Buch Sozialgesetzbuch – Gesetzliche
Krankenversicherung – (Artikel 1 des Gesetzes vom
20. Dezember 1988, BGBl. I S. 2477, 2482), zuletzt ge-
ändert durch Artikel 3 des Gesetzes vom 10. Dezember
2001 (BGBl. I S. 3443), wird wie folgt geändert:
1. Nach § 137e werden folgende §§ 137f und 137g
eingefügt:
㤠137f
Strukturierte Behandlungsprogramme
bei chronischen Krankheiten
(1) Der Koordinierungsausschuss in der Besetzung
nach § 137e Abs. 2 Satz 2 empfiehlt dem Bundes-
ministerium für Gesundheit für die Abgrenzung der
Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2 Satz 4 bis
zum 28. Januar 2002 nach Maßgabe von Satz 2
zunächst bis zu sieben, mindestens jedoch vier geeig-
nete chronische Krankheiten, für die strukturierte
Behandlungsprogramme (Disease-Management-Pro-
gramme) entwickelt werden sollen, die den Behand-
lungsablauf und die Qualität der medizinischen Ver-
sorgung chronisch Kranker verbessern. Bei der Aus-
wahl der zu empfehlenden chronischen Krankheiten
sind insbesondere die folgenden Kriterien zu berück-
sichtigen:
1. Zahl der von der Krankheit betroffenen Versicherten,
2. Möglichkeiten zur Verbesserung der Qualität der
Versorgung,
3. Verfügbarkeit von evidenzbasierten Leitlinien,
4. sektorenübergreifender Behandlungsbedarf,
5. Beeinflussbarkeit des Krankheitsverlaufs durch
Eigeninitiative des Versicherten und
6. hoher finanzieller Aufwand der Behandlung.
(2) Der Koordinierungsausschuss in der Besetzung
nach § 137e Abs. 2 Satz 2 empfiehlt dem Bundes-
ministerium für Gesundheit für die Rechtsverordnung
nach § 266 Abs. 7 einvernehmlich Anforderungen an
die Ausgestaltung von Behandlungsprogrammen nach
Absatz 1. Zu benennen sind insbesondere Anforderun-
gen an die
1. Behandlung nach evidenzbasierten Leitlinien unter
Berücksichtigung des jeweiligen Versorgungs-
sektors, und, soweit vorhanden, unter Berücksich-
tigung der Kriterien nach § 137e Abs. 3 Nr. 1,
2. durchzuführenden Qualitätssicherungsmaßnahmen,
3. Voraussetzungen und Verfahren für die Ein-
schreibung des Versicherten in ein Programm,
einschließlich der Dauer der Teilnahme,
4. Schulungen der Leistungserbringer und der Ver-
sicherten,
5. Dokumentation und
6. Bewertung der Wirksamkeit und der Kosten (Eva-
luation) und die zeitlichen Abstände zwischen den
Evaluationen eines Programms sowie die Dauer
seiner Zulassung nach § 137g.
Das Bundesministerium für Gesundheit gibt dem
Koordinierungsausschuss nach Satz 1 erstmals un-
verzüglich nach dem in Absatz 1 Satz 1 genannten
Zeitpunkt bekannt, für welche chronischen Krank-
heiten nach Absatz 1 die Anforderungen zu empfehlen
sind; die Empfehlung ist erstmalig innerhalb von vier
Wochen nach dieser Bekanntgabe vorzulegen. Die
Spitzenverbände der Krankenkassen haben die
Arbeitsgemeinschaft nach § 282 (Medizinischer Dienst
der Spitzenverbände der Krankenkassen) zu be-
teiligen. Den für die Wahrnehmung der Interessen der
ambulanten und stationären Vorsorge- und Rehabili-
tationseinrichtungen und der Selbsthilfe sowie den für
die sonstigen Leistungserbringer auf Bundesebene
maßgeblichen Spitzenorganisationen ist Gelegenheit
zur Stellungnahme zu geben, soweit ihre Belange
berührt sind; die Stellungnahmen sind in die Entschei-
dungen mit einzubeziehen.
(3) Für die Versicherten ist die Teilnahme an Pro-
grammen nach Absatz 1 freiwillig. Voraussetzung für
die Einschreibung ist die nach umfassender Informa-
tion durch die Krankenkasse erteilte schriftliche Einwil-
ligung zur Teilnahme an dem Programm, zur Erhebung,
Verarbeitung und Nutzung der in der Rechtsverord-
nung nach § 266 Abs. 7 festgelegten Daten durch die
Krankenkasse, die Sachverständigen nach Absatz 4
und die beteiligten Leistungserbringer sowie zur Über-
mittlung dieser Daten an die Krankenkasse. Die Ein-
willigung kann widerrufen werden.
(4) Die Krankenkassen oder ihre Verbände haben
eine externe Evaluation der Programme nach Absatz 1
durch einen vom Bundesversicherungsamt im Be-
nehmen mit der Krankenkasse oder dem Verband
auf deren Kosten bestellten unabhängigen Sachver-
ständigen auf der Grundlage allgemein anerkannter
wissenschaftlicher Standards zu veranlassen, die zu
veröffentlichen ist.
(5) Die Landes- und Spitzenverbände der Kranken-
kassen unterstützen ihre Mitglieder bei dem Aufbau
und der Durchführung von Programmen nach Ab-
satz 1. Die Krankenkassen können ihre Aufgaben
zur Durchführung von mit zugelassenen Leistungs-
erbringern vertraglich vereinbarten Programmen nach
Absatz 1 auf Dritte übertragen. § 80 des Zehnten
Buches bleibt unberührt.
§ 137g
Zulassung strukturierter Behandlungsprogramme
(1) Das Bundesversicherungsamt hat auf Antrag
einer Krankenkasse oder eines Verbandes der Kranken-
kassen die Zulassung von Programmen nach § 137f
Abs. 1 zu erteilen, wenn die Programme und die zu
ihrer Durchführung geschlossenen Verträge die in der
Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 genannten An-
forderungen erfüllen. Dabei kann es wissenschaftliche
Sachverständige hinzuziehen. Die Zulassung ist zu
befristen. Sie kann mit Auflagen und Bedingungen
versehen werden. Die Zulassung ist innerhalb von drei
Monaten zu erteilen. Die Frist nach Satz 5 gilt als
gewahrt, wenn die Zulassung aus Gründen, die von der
Krankenkasse zu vertreten sind, nicht innerhalb dieser
Frist erteilt werden kann. Die Zulassung wird mit dem
Tage wirksam, an dem die in der Rechtsverordnung
nach § 266 Abs. 7 genannten Anforderungen erfüllt
und die Verträge nach Satz 1 geschlossen sind,
frühestens mit dem Tag der Antragstellung, nicht
jedoch vor dem Inkrafttreten dieser Verordnungs-
regelungen. Für die Bescheiderteilung sind Kosten
deckende Gebühren zu erheben. Die Kosten werden
nach dem tatsächlich entstandenen Personal- und
Sachaufwand berechnet. Zusätzlich zu den Personal-
kosten entstehende Verwaltungsausgaben sind den
Kosten in ihrer tatsächlichen Höhe hinzuzurechnen.
Soweit dem Bundesversicherungsamt im Zusammen-
hang mit der Zulassung von Programmen nach § 137f
Abs. 1 notwendige Vorhaltekosten entstehen, die
durch die Gebühren nach Satz 8 nicht gedeckt sind,
sind diese durch Erhöhung des Ausgleichsbedarfs-
satzes von den Krankenkassen zu finanzieren. Das
Nähere über die Berechnung der Kosten nach den
Sätzen 9 und 10 und über die Berücksichtigung der
Kosten nach Satz 11 im Risikostrukturausgleich regelt
das Bundesministerium für Gesundheit ohne Zustim-
mung des Bundesrates in der Rechtsverordnung nach
§ 266 Abs. 7. In der Rechtsverordnung nach § 266
Abs. 7 kann vorgesehen werden, dass die tatsächlich
entstandenen Kosten nach den Sätzen 9 und 10 auf
der Grundlage pauschalierter Kostensätze zu be-
rechnen sind. Klagen gegen die Gebührenbescheide
des Bundesversicherungsamts haben keine aufschie-
bende Wirkung.
(2) Die Verlängerung der Zulassung eines Pro-
gramms nach § 137f Abs. 1 erfolgt auf der Grundlage
der Evaluation nach § 137f Abs. 4. Im Übrigen gilt
Absatz 1 für die Verlängerung der Zulassung ent-
sprechend.
(3) Das Bundesversicherungsamt berichtet dem
Bundesministerium für Gesundheit bis zum 30. April
2004 über die Auswirkungen der Regelungen in § 267
Abs. 2 Satz 4 und Abs. 3 Satz 3 in Verbindung mit
den §§ 137f und 137g auf die Ausgleichsansprüche
und -verpflichtungen der Krankenkassen sowie die
Durchführung des Verfahrens zum Risikostrukturaus-
gleich (§ 266). Das Bundesministerium für Gesundheit
prüft auf der Grundlage des Berichts nach Satz 1, ob
Änderungen der betroffenen gesetzlichen Vorschriften
erforderlich sind.“
2. § 266 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 4 wird wie folgt geändert:
aa) Satz 1 wird wie folgt geändert:
aaa) In Nummer 2 wird der Punkt durch ein
Komma ersetzt.
bbb) Nach Nummer 2 wird folgende Nummer 3
angefügt:
„3. Aufwendungen, die im Risikopool
(§ 269) ausgeglichen werden.“
bb) In Satz 2 werden nach der Angabe „(§ 40 Abs. 6
Satz 1)“ die Wörter „sowie Ausgaben, die auf
Grund der Entwicklung und Durchführung von
Programmen nach § 137g entstehen und in
der Rechtsverordnung nach Absatz 7, auch
abweichend von Absatz 2 Satz 3, näher zu
bestimmen sind,“ eingefügt.
b) Absatz 7 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 3 werden nach der Angabe „von
§ 267 Abs. 2“ ein Semikolon und die Wörter
„hierzu gehört auch die Festlegung der Krank-
heiten nach § 137f Abs. 2 Satz 3, die Gegen-
stand von Programmen nach § 137g sein kön-
nen, der Anforderungen an die Zulassung die-
ser Programme sowie der für die Durchführung
dieser Programme für die jeweiligen Krankhei-
ten erforderlichen personenbezogenen Daten“
eingefügt.
bb) Nach Nummer 9 werden folgende Nummern 10
und 11 angefügt:
„10. die Verringerung der standardisierten
Leistungsausgaben um die im Risikopool
ausgeglichenen Ausgaben sowie die
Berücksichtigung nachträglicher Ver-
änderungen der Ausgleichsbeträge im
Risikopool,
„11. die Prüfung der von den Krankenkassen
mitzuteilenden Daten durch die mit der
Prüfung nach § 274 befassten Stellen
einschließlich der Folgen fehlerhafter
Datenlieferungen oder nicht prüfbarer
Daten sowie das Verfahren der Prüfung
und der Prüfkriterien, auch abweichend
von § 274.“
cc) Folgender Satz wird angefügt:
„Abweichend von Satz 1 können die Verord-
nungsregelungen zu Absatz 4 Satz 2 und Satz 1
Nr. 3 ohne Zustimmung des Bundesrates erlas-
sen werden.“
3. § 267 wird wie folgt geändert:
a) Absatz 2 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 3 werden die Wörter „Bezieher einer
Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit“
durch die Wörter „Personen, deren Erwerbs-
fähigkeit nach den §§ 43 und 45 des Sechsten
Buches gemindert ist“ ersetzt.
bb) Folgender Satz wird angefügt:
„Die Zahl der Versicherten, die in zugelassenen
und mit zugelassenen Leistungserbringern ver-
traglich vereinbarten Programmen nach § 137g
eingeschrieben sind, wird in der Erhebung nach
den Sätzen 1 bis 3 je Krankheit in weiteren
Versichertengruppen getrennt erhoben.“
b) Absatz 3 wird wie folgt geändert:
aa) In Satz 2 werden die Wörter „Bezieher einer
Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit“
durch die Wörter „Personen, deren Erwerbs-
fähigkeit nach den §§ 43 und 45 des Sechsten
Buches gemindert ist“ ersetzt.
bb) Nach Satz 2 wird folgender Satz eingefügt:
„Die Leistungsausgaben für die Gruppen der
Versicherten nach Absatz 2 Satz 4 sind bei
der Erhebung nach den Sätzen 1 bis 3 nach
Versichertengruppen getrennt zu erheben.“
cc) In Satz 4 wird die Angabe „und 2“ durch die
Angabe „bis 3“ ersetzt.
c) In Absatz 5 Satz 1 wird die Angabe „und 2“ durch
die Angabe „bis 3“ ersetzt.
4. Nach § 267 werden folgende §§ 268 und 269 ein-
gefügt:
㤠268
Weiterentwicklung
des Risikostrukturausgleichs
(1) Die Versichertengruppen nach § 266 Abs. 1
Satz 2 und 3 und die Gewichtungsfaktoren nach § 266
Abs. 2 Satz 3 sind vom 1. Januar 2007 an abweichend
von § 266 nach Klassifikationsmerkmalen zu bilden,
die zugleich
1. die Morbidität der Versicherten auf der Grundlage
von Diagnosen, Diagnosegruppen, Indikationen,
Indikationengruppen, medizinischen Leistungen
oder Kombinationen dieser Merkmale unmittelbar
berücksichtigen,
2. an der Höhe der durchschnittlichen krankheitsspe-
zifischen Leistungsausgaben der zugeordneten
Versicherten orientiert sind,
3. Anreize zu Risikoselektion verringern,
4. Qualität und Wirtschaftlichkeit der Leistungserbrin-
gung fördern und
5. praktikabel und kontrollierbar sind.
Im Übrigen gilt § 266.
(2) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt
bis zum 30. Juni 2004 durch Rechtsverordnung nach
§ 266 Abs. 7 mit Zustimmung des Bundesrates das
Nähere zur Umsetzung der Vorgaben nach Absatz 1.
Dabei ist ein einvernehmlicher Vorschlag der Spitzen-
verbände der Krankenkassen zur Bestimmung der
Versichertengruppen und Gewichtungsfaktoren sowie
ihrer Klassifikationsmerkmale nach Absatz 1 einzube-
ziehen. Bei der Gruppenbildung sind auch internatio-
nale Erfahrungen mit Klassifikationsmodellen direkter
Morbiditätsorientierung zu berücksichtigen. In der
Verordnung ist auch zu bestimmen, ob einzelne oder
mehrere der bis zum 31. Dezember 2006 geltenden
Kriterien zur Bestimmung der Versichertengruppen
neben den in Absatz 1 Satz 1 genannten Vorgaben
weitergelten; § 266 Abs. 7 Nr. 3 gilt. Für die Auswahl
geeigneter Gruppenbildungen, Gewichtungsfaktoren
und Klassifikationsmerkmale gibt das Bundesministe-
rium für Gesundheit eine wissenschaftliche Unter-
suchung in Auftrag. Es hat sicherzustellen, dass die
Untersuchung bis zum 31. Dezember 2003 abge-
schlossen ist.
(3) Für die Vorbereitung der Gruppenbildung und
Durchführung der Untersuchung nach Absatz 2 Satz 5
erheben die Krankenkassen für die Jahre 2001 und
2002 als Stichproben entsprechend § 267 Abs. 3
Satz 3 und 4 bis zum 15. August des jeweiligen Folge-
jahres getrennt nach den Versichertengruppen nach
§ 267 Abs. 2 je Versicherten die Versichertentage
und die Leistungsausgaben in der Gliederung und
nach den Bestimmungen des Kontenrahmens in den
Bereichen
1. Krankenhaus einschließlich der Angaben nach § 301
Abs. 1 Satz 1 Nr. 6, 7 und 9 sowie die Angabe des
Tages der Aufnahme und der Aufnahmediagnosen
nach § 301 Abs. 1 Satz 1 Nr. 3, jedoch ohne das
Institutionskennzeichen der aufnehmenden Institu-
tion und ohne die Uhrzeit der Entlassung,
2. stationäre Anschlussrehabilitation einschließlich der
Angaben nach § 301 Abs. 4 Satz 1 Nr. 5 und 7,
jedoch ohne das Institutionskennzeichen der auf-
nehmenden Institution,
3. Arzneimittel einschließlich des Kennzeichens nach
§ 300 Abs. 1 Nr. 1,
4. Krankengeld nach § 44 einschließlich der Angaben
nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 1,
5. vertragsärztliche Versorgung einschließlich der An-
gaben nach § 295 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 sowie der
abgerechneten Punktzahlen und Kosten und der
Angaben nach § 295 Abs. 1 Satz 4, jedoch ohne den
Tag der Behandlung,
6. der Leistungserbringer nach § 302 einschließlich
der Diagnose, des Befunds und des Tages der
Leistungserbringung, jedoch ohne die Leistungen
nach Art, Menge und Preis sowie ohne die Arzt-
nummer des verordnenden Arztes,
7. die nach den Nummern 1 bis 6 nicht erfassten
Leistungsausgaben ohne die Leistungsausgaben
nach § 266 Abs. 4 Satz 1.
Die für die Stichprobe erforderlichen versicherten-
bezogenen Daten sind zu pseudonymisieren. Der
Schlüssel für die Herstellung des Pseudonyms ist vom
Beauftragten für den Datenschutz der Krankenkasse
aufzubewahren und darf anderen Personen nicht
zugänglich gemacht werden. Die Kassenärztlichen und
Kassenzahnärztlichen Vereinigungen übermitteln den
Krankenkassen die erforderlichen Daten zu Satz 1 Nr. 5
bis spätestens 1. Juli des Folgejahres. Die Daten sind
vor der Übermittlung mit einem Pseudonym je Ver-
sicherten zu versehen, das den Kassenärztlichen und
Kassenzahnärztlichen Vereinigungen hierfür von den
Krankenkassen übermittelt wird. Die Krankenkassen
übermitteln die Daten nach Satz 1 in pseudonymisier-
ter und maschinenlesbarer Form über ihren Spitzen-
verband an das Bundesversicherungsamt. Die Her-
stellung des Versichertenbezugs ist zulässig, soweit
dies für die Berücksichtigung nachträglicher Ver-
änderungen der nach Satz 6 übermittelten Daten
erforderlich ist. Über die Pseudonymisierung in der
Krankenkasse und über jede Herstellung des Ver-
sichertenbezugs ist eine Niederschrift anzufertigen.
Die Spitzenverbände der Krankenkassen bestimmen
bis zum 31. März 2002 im Einvernehmen mit dem Bun-
desversicherungsamt in ihrer Vereinbarung nach § 267
Abs. 7 Nr. 1 und 2 sowie in Vereinbarungen mit der
Kassenärztlichen Bundesvereinigung und den für die
Wahrnehmung der wirtschaftlichen Interessen der
übrigen Leistungserbringer gebildeten maßgeblichen
Spitzenorganisationen das Nähere über den Umfang
der Stichproben und das Verfahren der Datenerhebung
und -übermittlung. In der Vereinbarung nach Satz 9
kann die Stichprobenerhebung ergänzend auch auf
das erste Halbjahr 2003 erstreckt werden. § 267 Abs. 9
und 10 gilt. Kommen die Vereinbarungen nach Satz 9
nicht zustande, bestimmt das Bundesministerium für
Gesundheit bis zum 30. Juni 2002 in der Rechtsver-
ordnung nach § 266 Abs. 7 das Nähere über das Ver-
fahren. Die Rechtsverordnung bestimmt außerdem,
welche der in Satz 1 genannten Daten vom 1. Januar
2005 an für die Durchführung des Risikostruktur-
ausgleichs zu erheben sind, sowie Verfahren und
Umfang dieser Datenerhebung; im Übrigen gilt § 267.
§ 269
Solidarische
Finanzierung aufwändiger Leistungsfälle
(Risikopool)
(1) Ergänzend zum Risikostrukturausgleich (§ 266)
werden die finanziellen Belastungen für aufwändige
Leistungsfälle vom 1. Januar 2002 an zwischen den
Krankenkassen teilweise ausgeglichen. Übersteigt die
Summe der Leistungsausgaben einer Krankenkasse
für Krankenhausbehandlung einschließlich der übrigen
stationär erbrachten Leistungen, Arznei- und Verband-
mittel, nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dia-
lyse, Kranken- und Sterbegeld für einen Versicherten
(ausgleichsfähige Leistungsausgaben) im Geschäfts-
jahr abzüglich der von Dritten erstatteten Ausgaben die
Ausgabengrenze (Schwellenwert) nach Satz 3, werden
60 vom Hundert des übersteigenden Betrags aus dem
gemeinsamen Risikopool aller Krankenkassen finan-
ziert. Der Schwellenwert beträgt in den Jahren 2002
und 2003 20 450 Euro und ist in den Folgejahren
entsprechend der prozentualen Veränderung der mo-
natlichen Bezugsgröße nach § 18 Abs. 1 des Vierten
Buches anzupassen. Der Risikopool wird aus der
hierfür zu ermittelnden Finanzkraft aller Krankenkas-
sen finanziert; dazu wird ein gesonderter Ausgleichs-
bedarfssatz ermittelt. § 266 Abs. 3 gilt entsprechend.
Abweichend von Satz 2 werden die Leistungsaus-
gaben für Leistungen der nichtärztlichen ambulanten
Dialyse für das Ausgleichsjahr 2002 nicht berück-
sichtigt.
(2) Für die getrennt vom Risikostrukturausgleich
zu ermittelnden Ausgleichsansprüche und -verpflich-
tungen jeder Krankenkasse, die Ermittlung der aus-
gleichsfähigen Leistungsausgaben, die Durchführung
des Risikopools, das monatliche Abschlagsverfahren
und die Säumniszuschläge gilt § 266 Abs. 2 Satz 1,
Abs. 4 Satz 1 Nr. 1 und 2, Satz 2, Abs. 5 Satz 1, 2 Nr. 3,
Satz 3, Abs. 6, 8 und 9 entsprechend.
(3) Für die Ermittlung der Ausgleichsansprüche und
-verpflichtungen aus dem Risikopool erheben die
Krankenkassen jährlich die Summe der Leistungsaus-
gaben nach Absatz 1 Satz 2 je Versicherten. Die auf
den einzelnen Versicherten bezogene Zusammen-
führung der Daten nach Satz 1 durch die Krankenkasse
ist nur für die Berechnung der Schwellenwertüber-
schreitung zulässig; der zusammengeführte versicher-
tenbezogene Datensatz ist nach Abschluss dieser
Berechnung unverzüglich zu löschen. Überschreitet
die Summe der Leistungsausgaben für einen Ver-
sicherten den Schwellenwert nach Absatz 1 Satz 3,
melden die Krankenkassen diese Leistungsausgaben
unter Angabe eines Pseudonyms über ihre Spitzenver-
bände dem Bundesversicherungsamt. Die Herstellung
des Versichertenbezugs ist zulässig, soweit dies für die
Prüfung der nach Satz 3 gemeldeten Leistungsaus-
gaben oder die Berücksichtigung nachträglicher Ver-
änderungen der ausgleichsfähigen Leistungsaus-
gaben erforderlich ist. Für die Erhebung und Meldung
der Leistungsausgaben, der beitragspflichtigen Ein-
nahmen, der Zahl der Versicherten und die Abgren-
zung der Versichertengruppen gilt im Übrigen § 267
Abs. 1 bis 4 und 10 entsprechend. § 267 Abs. 9 gilt.
(4) Das Bundesministerium für Gesundheit regelt in
der Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 das Nähere
über
1. die Abgrenzung der für den Risikopool erforder-
lichen Daten, der ausgleichsfähigen Leistungsaus-
gaben und die Ermittlung der Schwellenwerte nach
Absatz 1 sowie das Nähere über die Berücksich-
tigung der von Dritten erstatteten Ausgaben nach
Absatz 1 Satz 2,
2. die Berechnungsverfahren, die Fälligkeit der Be-
träge, die Erhebung von Säumniszuschlägen, das
Verfahren und die Durchführung des Ausgleichs,
3. die von den Krankenkassen und den Leistungs-
erbringern mitzuteilenden Angaben,
4. die Art, den Umfang und den Zeitpunkt der
Bekanntmachung der für die Durchführung des
Risikopools erforderlichen Rechenwerte,
5. die Prüfung der von den Krankenkassen mitzu-
teilenden Daten durch die mit der Prüfung nach
§ 274 befassten Stellen einschließlich der Folgen
fehlerhafter Datenlieferungen oder nicht prüfbarer
Daten sowie das Verfahren der Prüfung und der
Prüfkriterien, auch abweichend von § 274.
(5) Das Nähere zur Erhebung und Abgrenzung der
Daten und Datenträger und zur einheitlichen Ge-
staltung des Pseudonyms nach Absatz 3 vereinbaren
die Spitzenverbände der Krankenkassen im Einver-
nehmen mit dem Bundesversicherungsamt in der
Vereinbarung nach § 267 Abs. 7 Nr. 1 und 2. Kommt
die Vereinbarung nach Satz 1 bis zum 30. April 2002
nicht zustande, bestimmt das Bundesministerium für
Gesundheit das Nähere in der Rechtsverordnung nach
§ 266 Abs. 7.
(6) Mit dem Tag des Inkrafttretens der Weiter-
entwicklung des Risikostrukturausgleichs nach § 268
Abs. 1 wird der Risikopool durch eine solidarische
Finanzierung für besonders aufwändige Leistungsfälle
(Hochrisikopool) ersetzt.“
5. § 284 Abs. 1 wird wie folgt geändert:
a) Satz 1 wird wie folgt geändert:
aa) In Nummer 10 wird nach dem Wort „Leistungs-
trägern“ ein Komma angefügt.
bb) Nach Nummer 10 wird folgende Nummer 11
angefügt:
„11. die Durchführung des Risikostrukturaus-
gleichs (§ 266 Abs. 1 bis 6, § 267 Abs. 1
bis 6, § 268 Abs. 3) und des Risikopools
(§ 269 Abs. 1 bis 3) sowie zur Gewinnung
von Versicherten für die Programme nach
§ 137g und zur Vorbereitung und Durch-
führung dieser Programme.“
b) In Satz 2 werden nach der Zahl „8“ das Wort „und“
durch ein Komma ersetzt und nach der Zahl „9“ ein
Komma und die Zahl „11“ eingefügt.
c) In Satz 3 werden nach der Zahl „9“ ein Komma und
die Zahl „11“ eingefügt.
6. In § 291 Abs. 2 werden in Nummer 6 nach dem Komma
die Wörter „für Versichertengruppen nach § 267 Abs. 2
Satz 4 in einer verschlüsselten Form“ eingefügt.
7. Dem § 295 Abs. 2 werden folgende Sätze angefügt:
„Für nichtärztliche Dialyseleistungen gilt Satz 1 mit der
Maßgabe, dass die für die Zwecke des Risikostruktur-
ausgleichs (§ 266 Abs. 4, § 267 Abs. 1 bis 6) und des
Risikopools (§ 269 Abs. 3) erforderlichen Angaben
versichertenbezogen erstmals für das erste Quartal
2002 bis zum 1. Oktober 2002 zu übermitteln sind. Die
Kassenärztlichen Vereinigungen übermitteln für die
Durchführung der Programme nach § 137g die in der
Rechtsverordnung nach § 266 Abs. 7 festgelegten
Angaben versichertenbezogen an die Krankenkassen,
soweit sie an der Durchführung dieser Programme
beteiligt sind. Die Kassenärztlichen Vereinigungen
übermitteln den Krankenkassen die Angaben nach
Satz 1 für Versicherte, die an den Programmen nach
§ 137f teilnehmen, versichertenbezogen. §137f Abs. 3
Satz 2 bleibt unberührt.“
Artikel 2
Änderung der
Risikostruktur-Ausgleichsverordnung
(860-5-12)
Die Risikostruktur-Ausgleichsverordnung vom 3. Januar
1994 (BGBl. I S. 55), zuletzt geändert durch Artikel 34
des Gesetzes vom 23. Oktober 2001 (BGBl. I S. 2702),
wird wie folgt geändert:
01. In § 2 Abs. 1 Nr. 4 und 5 werden jeweils die Wörter
„die eine Rente wegen verminderter Erwerbsfähigkeit
beziehen“ durch die Wörter „deren Erwerbsfähigkeit
nach den §§ 43 und 45 des Sechsten Buches Sozial-
gesetzbuch gemindert ist“ ersetzt.
02. In § 3 Abs. 3 Satz 4 werden die Wörter „Tag des
Beginns“ durch die Wörter „ersten Tag des sechsten
Monats vor dem Beginn“ ersetzt.
1. § 4 Abs. 2 wird wie folgt geändert:
a) In Nummer 5 wird der Punkt durch ein Komma
ersetzt.
b) Nach Nummer 5 wird folgende Nummer 6 an-
gefügt:
„6. Leistungsausgaben, die im Risikopool (§ 269
des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) aus-
geglichen werden.“
2. § 7 Abs. 2 wird wie folgt geändert:
a) Nach Satz 1 wird folgender Satz eingefügt:
„Die Auswirkungen der Einführung des Risiko-
pools nach § 28a Abs. 5 und 6 sind zu berück-
sichtigen.“
b) Folgender Satz wird angefügt:
„Die vorläufigen standardisierten Leistungsaus-
gaben für die Versichertengruppen nach § 267
Abs. 2 Satz 4 des Fünften Buches Sozialgesetz-
buch werden für die Jahre 2002 und 2003 vom
Bundesversicherungsamt im Einvernehmen mit
den Spitzenverbänden der Krankenkassen auf der
Grundlage verfügbarer statistischer Grundlagen,
Erhebungen oder wissenschaftlicher Analysen ge-
schätzt.“
3. In § 14 Abs. 1 Satz 1 werden das Wort „und“ durch
ein Komma ersetzt und nach der Angabe „§ 19“ die
Wörter „sowie der Risikopool nach § 269 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch“ eingefügt.
4. Nach § 28 wird folgender § 28a eingefügt:
㤠28a
Solidarische Finanzierung
für aufwändige Leistungsfälle
(Risikopool)
(1) Bei der Ermittlung der im Risikopool (§ 269
Abs. 1 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch) aus-
gleichsfähigen Leistungsausgaben sind Aufwendun-
gen zu berücksichtigen für
1. Krankenhausbehandlung nach § 39 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch, Krankenhausbehand-
lung bei Empfängnisverhütung, Sterilisation und
Schwangerschaftsabbruch nach den §§ 24a
und 24b des Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
stationäre Entbindung nach § 197 der Reichsver-
sicherungsordnung, stationäre oder teilstationäre
Versorgung in Hospizen bis zur Höhe des Mindest-
zuschusses nach § 39a Satz 3 des Fünften Buches
Sozialgesetzbuch sowie stationäre Anschluss-
rehabilitation nach § 40 Abs. 6 Satz 1 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch,
2. Arznei- und Verbandmittel nach § 31 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der in
Härtefällen nach den §§ 61 und 62 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch von den Krankenkassen
zu übernehmenden Aufwendungen,
3. nichtärztliche Leistungen der ambulanten Dialyse
nach § 85 Abs. 3a Satz 4 und § 126 Abs. 5 des
Fünften Buches Sozialgesetzbuch,
4. Krankengeld nach den §§ 44 und 45 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch einschließlich der hier-
auf entfallenden Beiträge,
5. Sterbegeld nach den §§ 58 und 59 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch.
Abweichend von Satz 1 werden die Leistungsaus-
gaben nach Satz 1 Nr. 3 für das Ausgleichsjahr 2002
nicht berücksichtigt. § 4 Abs. 2 Nr. 1 bis 5 und Abs. 3
gilt entsprechend.
(2) Das Bundesversicherungsamt legt jährlich
bis zum 15. Dezember des Ausgleichsjahres den
Schwellenwert nach § 269 Abs. 1 Satz 3 des Fünften
Buches Sozialgesetzbuch fest.
(3) Die Krankenkassen ermitteln jährlich je Ver-
sicherten die Summe der in Absatz 1 genannten
Leistungsausgaben abzüglich der von Dritten er-
statteten Ausgaben. Die Krankenkassen übermitteln
die Summen der Leistungsausgaben nach Absatz 1
der Versicherten, für die der Schwellenwert nach
Absatz 2 überschritten wird, bis zum 31. August des
Folgejahres auf maschinell verwertbaren Daten-
trägern über ihre Spitzenverbände an das Bundes-
versicherungsamt. Die Spitzenverbände prüfen die
Ergebnisse nach Satz 2 vor Übermittlung an das
Bundesversicherungsamt auf Plausibilität und teilen
dem Bundesversicherungsamt das Ergebnis dieser
Prüfung schriftlich mit. Das Bundesversicherungsamt
kann das Nähere über die technische Aufbereitung
der Daten im Benehmen mit den Spitzenverbänden
der Krankenkassen bestimmen.
(4) Das Bundesversicherungsamt ermittelt nach
Vorliegen der Daten nach Absatz 3 Satz 2 für das
jeweilige abgelaufene Kalenderjahr folgende Werte:
1. Für jede Krankenkasse wird die Summe der im
Risikopool berücksichtigungsfähigen Leistungs-
ausgaben je Versicherten berechnet. Hiervon
werden 60 vom Hundert des Betrags, der den
Schwellenwert übersteigt, aus dem Risikopool
finanziert.
2. Für die Ermittlung der beitragspflichtigen Ein-
nahmen, des Ausgleichsbedarfssatzes und der
Finanzkraft im Risikopool gelten die §§ 8, 9, 11
und 12 entsprechend.
3. Für die Berechnung der Höhe der Ausgleichs-
forderungen und -verpflichtungen gilt § 16 ent-
sprechend.
(5) Jede Krankenkasse berechnet monatlich die
Höhe ihres vorläufigen Ausgleichsanspruchs oder
ihrer vorläufigen Ausgleichsverpflichtung. Hierfür
sind für das Ausgleichsjahr 2004 ausgleichsfähige
Leistungsausgaben in Höhe von 95 vom Hundert
der im vorvergangenen Jahr durchschnittlich auf
einen Kalendermonat entfallenden ausgleichsfähigen
Leistungsausgaben zu berücksichtigen. Das Bundes-
versicherungsamt kann im Einvernehmen mit den
Spitzenverbänden der Krankenkassen für die Aus-
gleichsjahre von 2005 an einen von Satz 2 ab-
weichenden Prozentsatz bestimmen. Für die Schät-
zung des vorläufigen Ausgleichsbedarfssatzes, die
Ermittlung der vorläufigen Finanzkraft und die Er-
mittlung der Ansprüche und Verpflichtungen nach
Satz 1 gelten § 11 Abs. 2, § 12 Abs. 2 und § 17 ent-
sprechend.
(6) Abweichend von Absatz 5 Satz 1 berechnet
das Bundesversicherungsamt für die vorläufigen
Ausgleichsansprüche oder -verpflichtungen jeder
Krankenkasse für die Jahre 2002 und 2003 die Höhe
der vorläufigen ausgleichsfähigen Leistungsaus-
gaben nach Absatz 5 Satz 2. Grundlage sind die
von den Krankenkassen bis 30. April des Ausgleichs-
jahres über ihre Spitzenverbände zu übermittelnden
Leistungsausgaben nach Absatz 1 des Vorjahres,
soweit diese den Schwellenwert nach § 269 Abs. 1
Satz 3 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch über-
schreiten. Für das Ausgleichsjahr 2002 bestimmen
die Spitzenverbände der Krankenkassen bis zum
31. März 2002 in ihrer Vereinbarung nach § 267 Abs. 7
Nr. 1 und 2 des Fünften Buches Sozialgesetzbuch, in
welcher Höhe die von Dritten erstatteten Ausgaben
nach Absatz 3 Satz 1 pauschal zu berücksichtigen
sind. Das monatliche Verfahren wird erstmals ab
August 2002 durchgeführt; die vorläufigen aus-
gleichsfähigen Leistungsausgaben und die vorläufige
Finanzkraft des Ausgleichsjahres werden auf die
verbleibenden Monate verteilt. Soweit erforderlich,
werden die Leistungsausgaben nach Absatz 1 Nr. 3
vom Bundesversicherungsamt für das Ausgleichsjahr
2003 hochgerechnet.
(7) Für die Durchführung des Jahresausgleichs
gelten die §§ 18 und 19 entsprechend.“
Artikel 3
Rückkehr zum einheitlichen Verordnungsrang
Die auf Artikel 2 beruhenden Teile der Risikostruktur-
Ausgleichsverordnung können auf Grund der einschlä-
gigen Ermächtigung durch Rechtsverordnung geändert
werden.
Artikel 4
Inkrafttreten
Dieses Gesetz tritt am 1. Januar 2002 in Kraft.
Das vorstehende Gesetz wird hiermit ausgefertigt und
wird im Bundesgesetzblatt verkündet.
Berlin, den 10. Dezember 2001
Der Bundespräsident
Johannes Rau
Der Bundeskanzler
Gerhard Schröder
Die Bundesministerin für Gesundheit
Ulla Schmidt
Herkunft dieses Textes
Quelle: Bundesgesetzblatt, BGBl. 2001 I S. 3465. Gesetze, Verordnungen und amtliche Bekanntmachungen sind amtliche Werke (§ 5 Abs. 1 UrhG) und genießen keinen Urheberrechtsschutz. Der Text ist unverändert wiedergegeben (§ 62 UrhG); Herkunft und Prüfwerte stehen hier (§ 63 UrhG).
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