Tenor§
1. Die Beklagte wird verurteilt, die Klägerin mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen an den Armen und Beinen zu versorgen.
2. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen.
3. Die Beklagte hat der Klägerin deren notwendigen außergerichtlichen Kosten zu erstatten.
Tatbestand§
Randnummer1
Die Klägerin begehrt die Versorgung mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen.
Randnummer2
Die 1970 geborene Klägerin ist bei der Beklagten gesetzlich krankenversichert. Sie leidet an Lipödemen im Stadium II an beiden Armen und Beinen.
Randnummer3
Am 17.06.2016 beantragte sie die Kostenübernahme für Liposuktionsbehandlungen an Armen und Beinen. Sie legte hierzu einen Arztbrief der L... C... Dr. H... vom 09.06.2016 vor, in dem für die Klägerin insgesamt vier ambulant durchzuführenden Liposuktionsbehandlungen an Unterschenkeln, Oberschenkelvorderseite, Oberschenkelrückenseite und Armen beantragt wurden. Beigefügt waren Kostenvoranschläge für alle vier ambulanten Operationen zu Gesamtkosten in Höhe von 23.980 Euro.
Randnummer4
Mit Bescheid vom 20.06.2016 teilte die Beklagte der Klägerin mit, dass sie einen Antrag auf Übernahme der Kosten für eine stationär durchzuführende Liposuktion in einer Privatklinik zugesandt habe. Die Liposuktion sei eine Behandlungsmethode, bei der der Nutzen und die Wirtschaftlichkeit im Sinne der gesetzlichen Krankenversicherung nicht abschließend belegt seien, Der Gemeinsame Bundesausschuss der Ärzte und Krankenkassen (G-BA) bewerte regelmäßig neue Untersuchungs- und Behandlungsmethoden zu denen auch die Liposuktion gehöre. Derzeit liege keine Empfehlung des G-BA zur Liposuktion vor, da die Anforderungen an Qualität und Wirtschaftlichkeit nicht erfüllt seien. Somit handele es sich um eine Leistung, die nicht im Leistungskatalog der gesetzlichen Krankenkasse vorhanden sei. Zudem handele es sich bei der L... C... Dr. H... um eine Privatklinik, die nicht nach § 108 SGB V zugelassen sei. Eine Kostenübernahme durch die Beklagte könne daher nicht erfolgen.
Randnummer5
Den hiergegen erhobenen Widerspruch wies die Beklagte mit Widerspruchsbescheid vom 15.03.2017 zurück.
Randnummer6
Die Klägerin hat am 15.04.2017 Klage erhoben.
Randnummer7
Sie beantragt schriftsätzlich sinngemäß,
Randnummer8
den Bescheid der Beklagten vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheids vom 15.03.2017 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, der Klägerin eine mehrschrittige Liposuktion der Arme und Beine als Sachleistung zu gewähren.
Randnummer9
Die Beklagte beantragt schriftsätzlich,
Randnummer10
die Klage abzuweisen.
Randnummer11
Zur Begründung beruft sie sich zunächst auf den Widerspruchsbescheid. Auf den Hinweis des Gerichts, dass in Folge der Ablehnung lediglich einer stationären Liposuktionsbehandlung mit dem Bescheid vom 20.06.2016 eine Genehmigungsfiktion hinsichtlich der beantragten ambulanten Liposuktionsbehandlungen eingetreten sein könnte, trägt sie ergänzend vor, dass der Widerspruchsbescheid vom 15.03.2017 zwar allgemeine Ausführungen zur stationären und ambulanten Liposuktionsbehandlung enthalte. Jedoch heiße es auf Seite 4 des Bescheides: „Sie beantragten am 17.06.2016 die Kostenübernahme einer ambulanten Liposuktion in der L... C... Dr. H... in M.“ Auch der MDK habe in seinem Gutachten vom 22.11.2016 auf Seite 2 geschrieben, dass „die Liposuktionen ambulant in der L...C... Dr. H... durchgeführt werden sollen. Somit sei seitens der Beklagten eine ambulante Liposuktion abgelehnt worden. Auch wenn die Beklagte über den Antrag auf eine ambulante Liposuktion noch nicht entschieden haben sollte, so wäre keine Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetreten, da es sich bei der Liposuktion um keine Leistung handele, die die Versicherte für erforderlich hätte halten dürfe.
Randnummer12
Zur weiteren Darstellung des Tatbestands, insbesondere zum weiteren Vorbringen der Beteiligten, wird auf den Inhalt der Prozessakte und der beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten verwiesen. Er war Gegenstand der Entscheidungsfindung.
Entscheidungsgründe§
I.
Randnummer13
Das Gericht konnte gem. § 105 Abs. 1 Sozialgerichtsgesetz (SGG) durch Gerichtsbescheid entscheiden, da die Sache keine besonderen Schwierigkeiten tatsächlicher oder rechtlicher Art aufweist, der Sachverhalt soweit entscheidungserheblich geklärt ist und die Beteiligten zuvor gehört worden sind.
Randnummer14
Die Klage ist als Leistungsklage gemäß § 54 Abs. 5 Sozialgerichtsgesetz (SGG), im Wege der nach § 56 SGG zulässigen objektiven Klagehäufung verbunden mit einer Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG, statthaft. Sie ist auf die Versorgung der Klägerin mit mehreren ambulant durchzuführenden Liposuktionsbehandlungen als Sachleistung gerichtet.
Randnummer15
Die Klägerin kann das Ziel der Verurteilung der Beklagten zur Gewährung der beantragten Maßnahmen zulässigerweise im Wege der allgemeinen Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG verfolgen, da, soweit das Begehren auf den Eintritt einer Genehmigungsfiktion nach § 13 Abs. 3a Satz 6 Fünftes Buch Sozialgesetzbuch (SGB V) gestützt werden kann, ein Verwaltungsakt nicht zu ergehen hatte (so bereits SG Speyer, Urteil vom 09.07.2015 – S 17 KR 327/14 –, Rn. 34 ff.; SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 24; SG Speyer, Urteil vom 28.04.2016 – S 13 KR 1184/13 –, Rn. 18; SG Speyer, Urteil vom 24.10.2016 – S 16 R 1005/14; BSG, Urteil vom 11.07.2017 – B 1 KR 26/16 R –, Rn. 8; alle Entscheidungen im Folgenden zitiert nach juris). Die Klägerin kann ihr Begehren gegen die Beklagte daher verfolgen, ohne dass es einer Ausgangsentscheidung der Beklagten bedurft hätte.
Randnummer16
In Folge dessen bedarf es für die Statthaftigkeit der Leistungsklage an sich weder der Kombination mit einer Anfechtungsklage nach § 54 Abs. 1 Satz 1 SGG noch der Durchführung eines Vorverfahrens. Dies gilt insbesondere vor dem Hintergrund, dass die Beklagte den in Folge der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V fingierten Verwaltungsakt nicht mit einem actus contrarius aufgehoben hat.
Randnummer17
Selbst wenn ein Aufhebungsverwaltungsakt vorläge, wäre die Leistungsklage nach § 54 Abs. 5 SGG allerdings die statthafte Rechtsschutzform. Die Begründetheit der Klage hinge dann lediglich davon ab, ob die Aufhebungsverfügung vollziehbar ist (vgl. § 86a Abs. 1 Satz 1 SGG); auf die materielle Rechtmäßigkeit käme es nicht an. Die Aufhebungsverfügung würde nicht Gegenstand des Verfahrens nach § 96 Abs. 1 SGG, weil dem Leistungsbegehren im Ausgangspunkt kein angefochtener Verwaltungsakt entgegensteht (so bereits SG Speyer, Urteil vom 21.12.2016 – S 16 KR 573/15 –, Rn. 25). Für eine analoge Anwendung des § 96 Abs. 1 SGG auf diese Konstellation (so SG München, Urteil vom 16.06.2016 – S 7 KR 409/15 –, Rn. 24 ff.) besteht mangels echter Regelungslücke kein Raum. In Folge des Grundsatzes der Gesetzesbindung darf von einer ausfüllungsbedürftigen Regelungslücke nur dann ausgegangen werden, wenn der zu entscheidende Fall andernfalls nicht zu lösen wäre. Wenn ein Fall auf Grundlage und in Übereinstimmung mit den einschlägigen Normtexten zu lösen ist, verstößt die Annahme einer ausfüllungsbedürftigen Regelungslücke und in Folge dessen die (analoge) Heranziehung einer anderen Rechtsfolge gegen das Gesetzesbindungsgebot (vgl. grundlegend SG Mainz, Gerichtsbescheid vom 21.09.2015 – S 3 KR 558/14 –, Rn. 29; SG Mainz, Vorlagebeschluss vom 18.04.2016 – S 3 AS 149/16 –, Rn. 374).
Randnummer18
Demgegenüber wäre eine Feststellungsklage gemäß § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG wegen der Möglichkeit der auf Gewährung der Sachleistung gerichteten Leistungsklage nicht statthaft (a.A. SG Mannheim, Urteil vom 03.06.2014 – S 9 KR 3174/13 –, Rn. 5). Bei Eintritt der Genehmigungsfiktion des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V besteht der Rechtsanspruch auf die beantragte Leistung, ohne dass hierüber noch ein Bescheid der Beklagten zu erteilen wäre. In dieser Konstellation fehlte für die Zulässigkeit einer Feststellungklage nach § 55 Abs. 1 Nr. 1 SGG das berechtigte Interesse, da der Rechtsuchende sein Begehren mit der Leistungsklage effektiver durchsetzen kann(vgl. SG Speyer, Gerichtsbescheid vom 08.04.2016 – S 19 KR 479/14 –, Rn. 24; im Ergebnis so auch SG Augsburg, Urteil vom 03.06.2014 – S 6 KR 339/13 –, Rn. 23;SG Gelsenkirchen, Urteil vom 02.10.2014 – S 11 KR 180/14 –, Rn. 16).
Randnummer19
Die gemäß § 54 Abs. 1 Satz 1 Alt. 1 SGG statthafte Anfechtungsklage gegen den Bescheid vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.03.2017 ist hingegen unzulässig. Das Begehren der Klägerin richtet sich bereits seit der Antragstellung auf die Versorgung mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen. Mit dem Bescheid vom 20.06.2016 hat die Beklagte, wie noch auszuführen sein wird, lediglich die Versorgung mit stationären Liposuktionsbehandlungen abgelehnt. Der Klägerin fehlt es daher an einem Rechtsschutzbedürfnis, den Bescheid vom 20.06.2016 in Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 15.03.2017 durch das Gericht aufheben zu lassen. Die Klage war insoweit abzuweisen.
II.
Randnummer20
Die Klage ist, soweit sie zulässig ist, auch begründet. Die Klägerin hat einen Anspruch gegen die Beklagte auf Versorgung mit ambulanten Liposuktionsbehandlungen entsprechend dem Therapievorschlag der L... C... Dr. H... vom 09.06.2016 als Sachleistung.
Randnummer21
Rechtsgrundlage für den Anspruch der Klägerin ist die auf Grund der Regelung des § 13 Abs. 3a Satz 6 SGB V eingetretene und wirksame Fiktion der Genehmigung der von der Klägerin begehrten Leistungen, so dass die Klägerin die Beklagte nunmehr auf Versorgung mit den genannten Maßnahmen in Anspruch nehmen kann.
Randnummer22