Landessozialgericht Berlin-Brandenburg, Urteil vom 17.06.2026 – L 16 KR 355/23

Auf die Berufung der Klägerin wird der Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 14. September 2023 geändert.

Die Beklagte wird unter Änderung des Bescheides vom 4. Januar 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Mai 2022 verurteilt, der Klägerin für die Zeit ab 30. September 2021 Krankengeld bis zum Ablauf der Höchstbezugsdauer zu gewähren.

Im Übrigen wird die Berufung zurückgewiesen.

Die Beklagte trägt neun Zehntel der außergerichtlichen Kosten der Klägerin in beiden Instanzen.

Die Revision wird nicht zugelassen.

Streitig ist die Gewährung von Krankengeld (Kg) ab 18. August 2021.

Die am ... geborene Klägerin ist bei der Beklagten krankenversichert. Sie hatte vom 2. April 2018 bis 17. August 2019 – nach Auslaufen der Entgeltfortzahlung des Arbeitgebers – Kg aufgrund einer durch psychische Störungen (Diagnosen F33.1, F43.2) bedingten Arbeitsunfähigkeit (AU) vom 19. Februar 2018 bis 17. August 2019 [545 Tage]) bezogen. Nach Wiederaufnahme der Beschäftigung am 19. August 2019 war die Klägerin vom 25. Februar 2020 bis 3. April 2020 erneut arbeitsunfähig erkrankt (Diagnosen Z58G, R53G), worauf die Beklagte mitteilte, der Kg-Höchstanspruch (78 Wochen) sei am 25. Februar 2020 abgelaufen. Um der Klägerin Gelegenheit zu geben, sich frühzeitig bei der Bundesagentur für Arbeit vorzustellen, werde der Kg-Anspruch indes bis 6. April 2020 verlängert (Bescheid vom 31. März 2020). Für den kompletten AU-Zeitraum wurde Entgeltfortzahlung gewährt (Verfahren - L 1 KR 300/23 - <Urteil vom 28. Mai 2026>).

Ab 5. Oktober 2020 wurde der Klägerin erneut krankheitsbedingte AU aufgrund psychischer Beschwerden durchgehend bis 21. Juli 2021 (Diagnosen F43.2, Z58G) attestiert. Die Gewährung von Kg lehnte die Beklagte ab, da der Höchstanspruch bereits am 25. Februar 2020 erfüllt gewesen sei (Bescheid vom 9. November 2020 – anhängig unter - L 4 KR 143/22 -). Der Arbeitgeber zahlte Entgelt bis einschließlich 15. November 2020 und sodann wieder ab 22. Juli 2021.

Mit ab 18. August 2021 bis 12. März 2025 attestierter AU (Diagnosen F33.1, F43.2; AU-Bescheinigungen liegen bis einschließlich 11. März 2022 vor; vgl im Übrigen AU-Verzeichnis der Beklagten) beantragte die Klägerin erneut Kg. Entgeltfortzahlung erhielt sie bis 29. September 2021 (vgl Erklärung der Klägerin im Eilverfahren vom 10. Februar 2022). Der die AU bescheinigende Facharzt für Neurologie und Psychiatrie Dr. G. führte unter dem 15. Oktober 2021 aus, ab dem 22. Juli 2021 sei leichte Besserung eingetreten, so dass ein Arbeitsversuch unternommen worden sei. Ab 18. August 2021 sei es zur erneuten depressiven Eskalation gekommen (Bl 45 VA). Auf das AU-Verzeichnis der Beklagten (Bl 139 GA) wird verwiesen. Die Beklagte lehnte die Zahlung von Kg nach Einholung einer Stellungnahme des Medizinischen Dienstes (MD) vom 20. Dezember 2021 (Bl 60 VA) ab, weil der Höchstanspruch auf Kg am 25. Februar 2020 erschöpft gewesen sei und eine Arbeitsfähigkeit seither nicht für mindestens sechs Monate erreicht worden sei (Bescheid vom 4. Januar 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Mai 2022). Ein in der Folge von der Klägerin angestrengtes einstweiliges Rechtsschutzverfahren, gerichtet auf die Verpflichtung der Beklagten zur vorläufigen Kg-Bewilligung für die Zeit ab 30. September 2021 blieb erfolglos (Beschluss des Landessozialgerichts (LSG) Berlin-Brandenburg vom 5. April 2022 – L 1 KR 1/22 B/ER -).

Das Sozialgericht (SG) Berlin hat die auf Zahlung vom Kg für die Zeit ab 18. August 2021 gerichtete Klage unter Bezugnahme auf den Beschluss des LSG im Eilverfahren abgewiesen (Gerichtsbescheid vom 14. September 2023).

Mit der Berufung verfolgt die Klägerin ihr Begehren weiter. Auf die Berufungsbegründung vom 23. November 2024 wird Bezug genommen.

Die Klägerin beantragt,

den Gerichtsbescheid des Sozialgerichts Berlin vom 14. September 2023 und den Bescheid der Beklagten vom 4. Januar 2022 in der Gestalt des Widerspruchsbescheides vom 30. Mai 2022 aufzuheben und die Beklagte zu verurteilen, ihr für die Zeit ab 18. August 2021 Krankengeld nebst Zinsen nach Maßgabe der gesetzlichen Vorschriften zu zahlen.

Die Beklagte beantragt,

die Berufung zurückzuweisen.

Sie geht weiterhin davon aus, dass bei der Klägerin mindestens seit 5. Oktober 2020 durchgehend AU vorliege. Der Höchstanspruch auf Kg sei erschöpft.

Die Verwaltungsakten der Beklagten, die Akten des Verfahrens L 1 KR 1/22 B ER und die Gerichtsakten haben vorgelegen und sind Gegenstand der mündlichen Verhandlung gewesen.

Die Berufung der Klägerin ist in dem aus dem Tenor ersichtlichen Umfang begründet. Im Übrigen ist sie nicht begründet und war zurückzuweisen.

Der Klägerin steht für die Zeit ab 30. September 2021 ein Anspruch auf Kg bis zur Höchstbezugsdauer zu. Für den Zeitraum vom 18. August 2021 bis zum 29. September 2021 scheidet die Zahlung von Kg indes aus, weil der Kg-Anspruch wegen der Entgeltfortzahlung nach § 49 Abs. 1 Nr. 1 Sozialgesetzbuch – Gesetzliche Krankenversicherung – (SGB V) ruhte; die Berufung war insoweit zurückzuweisen.

Für den Zeitraum ab 30. September 2021 besteht ein Kg-Anspruch der Klägerin. Die zusätzlichen tatbestandlichen Voraussetzungen der hierfür einschlägigen Rechtsgrundlage in § 48 Abs. 2 SGB V sind erfüllt. Im Streitzeitraum lag zudem AU der Klägerin iSv § 44 Abs. 1 SGB V vor.

Versicherte – wie die Klägerin – erhalten Kg ohne zeitliche Begrenzung, für den Fall der AU wegen derselben Krankheit jedoch für längstens 78 Wochen innerhalb von je drei Jahren, gerechnet vom Tage des Beginns der AU an (wobei Kg-Ruhenszeiten wegen der Fortzahlung von Arbeitsentgelt wie Bezugszeiten berücksichtigt werden, § 48 Abs. 3 Satz 1 SGB V). Tritt während der AU eine weitere Krankheit hinzu, wird die Leistungsdauer nicht verlängert (§ 48 Abs. 1 SGB V). Für Versicherte, die im letzten Dreijahreszeitraum wegen derselben Krankheit für 78 Wochen Kg bezogen haben, besteht nach Beginn eines neuen Dreijahreszeitraums ein neuer Anspruch auf Kg wegen derselben Krankheit, wenn sie bei Eintritt der erneuten AU mit Anspruch auf Kg versichert sind und in der Zwischenzeit mindestens sechs Monate (1.) nicht wegen dieser Krankheit arbeitsunfähig waren und (2.) erwerbstätig waren oder der Arbeitsvermittlung zur Verfügung standen (§ 48 Abs. 2 SGB V).

Vorliegend begann am 19. Februar 2021 ein neuer Dreijahreszeitraum, nachdem wegen der psychischen Erkrankung erstmals am 19. Februar 2018 AU eingetreten war. Kg hatte die Beklagte aufgrund dieser Erkrankung bis 3. April 2020 gezahlt, obwohl der Anspruch eigentlich bereits am 25. Februar 2020 erschöpft war. Die AU ab 18. August 2021 beruht auf denselben Diagnosen wie die zum 19. Februar 2018 attestierte AU. „Dieselbe“ Krankheit liegt vor, solange die Krankheit nicht ausgeheilt ist und - wie vorliegend - immer wieder zu behandlungsbedürftigen und/oder AU bedingenden Krankheitserscheinungen bzw Krankheitsbeschwerden führt. Es kommt dagegen nicht darauf an, ob die Krankheitserscheinungen stets in gleicher Weise und ohne zeitliche Unterbrechung fortbestehen. Dieselbe Krankheit kann auch dann noch fortbestehen, wenn AU und/oder Behandlungsbedürftigkeit (vorübergehend) entfallen sind, also der ursprüngliche Leistungsfall bereits abgeschlossen ist. Für die Frage, ob die erneute AU auf derselben Krankheit wie die vorangegangene AU beruht, kommt es daher allein auf das Krankheitsgeschehen selbst an (vgl schon Bundessozialgericht <BSG>, Urteil vom 12. Oktober 1988 - 3/8 RK 28/87 - juris – Rn 12). Auch die zwischenzeitlich mitbescheinigten Z-Diagnosen gehören in diesen Zusammenhang. Sie bieten die Möglichkeit – gerade in psychischer Hinsicht –, auf dem Kontinuum zwischen „Krankheit“ und „gesunden Leidenszuständen“ eine für Patienten bedeutsame klinische Situation zu beschreiben, ohne zu pathologisieren (vgl Gensichen/Linden, DÄBl 2013, A 70/72).

Die Klägerin war bei Beginn der AU am 18. August 2021 – was zwischen den Beteiligten auch nicht streitig ist – aufgrund ihrer versicherungspflichtigen Beschäftigung mit Anspruch auf Kg versichert (vgl § 5 Abs. 1 Nr 1 SGB V). Nicht erforderlich ist hingegen, dass zu Beginn des neuen Dreijahreszeitraums am 19. Februar 2021 eine Mitgliedschaft mit Kg-Berechtigung bestand. Bei der Klägerin war dies zu Beginn des neuen Dreijahreszeitraums am 19. Februar 2021 zwar nicht mehr der Fall, weil mit dem Ende der Entgeltfortzahlung zum 15. November 2020 die sich anschließende einmonatige nachgehende Beschäftigtenversicherung nach § 7 Abs. 3 Satz 1 Sozialgesetzbuch - Gemeinsame Vorschriften für die Sozialversicherung - (SGB IV) mit Anspruch auf Kg am 15. Dezember 2020 endete. Kg bezog die Klägerin anschließend nicht (vgl § 7 Abs. 3 Satz 3 SGB IV). Ein möglicher Anspruch auf Kg reicht im Unterschied zu § 192 Abs. 1 Nr. 2 SGB V nicht aus (vgl zum Ganzen die zu dem von der Klägerin ab 15. Dezember 2020 geltend gemachten Kg-Anspruch ergangene Entscheidung des LSG Berlin-Brandenburg vom 22. Juni 2021 – L 9 KR 180/21 B ER – juris – mwN). Eine (freiwillige) Mitgliedschaft in der obligatorischen Anschlussversicherung nach § 188 Abs. 4 SGB V, wie sie hier ab 16. Dezember 2020 und damit bei Beginn des neuen Dreijahreszeitraums bestand, vermittelt gerade keinen erneuten Kg-Anspruch.

Der in der zitierten Entscheidung des 9. Senats des LSG vertretenen Auffassung, dass zum Zeitpunkt des Beginns des neuen Dreijahreszeitraums, vorliegend also am 19. Februar 2021, eine Mitgliedschaft mit Kg-Berechtigung als weitere Voraussetzung zu den in § 48 Abs. 2 SGB V genannten vorliegen müsse, um ein späteres Wiederaufleben des Kg-Anspruchs herbeizuführen, vermag der erkennende Senat indes schon deshalb nicht zu folgen, weil das Gesetz eine solche Voraussetzung ersichtlich nicht normiert. Aus der vom 9. Senat des LSG (aaO) zitierten Kommentierung (Krauskopf/Rieke, SGB V, jetzt 128. EL Januar 2026, § 48 Rn 11) folgt keine andere Beurteilung, bezieht sich diese doch nur auf den auf § 44 SGB V rekurrierenden „Grundsatz“, dass für einen Kg-Anspruch eine Mitgliedschaft mit Kg-Berechtigung zum Zeitpunkt des Eintritts der AU vorliegen muss. Dass die genannte Kommentarstelle nicht in dem vom 9. Senat dargelegten Sinn zu verstehen ist, folgt bereits aus den weiteren Ausführungen (aaO Rn 15), dass nach 78-wöchigem Kg-Bezug wegen derselben Krankheit im letzten Dreijahreszeitraum – wie bei der Klägerin – nach Beginn des neuen Dreijahreszeitraums bei AU wegen dieser Krankheit ein neuer Anspruch auf Kg besteht, wenn die Versicherte bei Eintritt der erneuten AU mit Anspruch auf Kg versichert war. Auch aus der weiteren vom 9. Senat in Bezug genommenen Kommentierung lässt sich der von ihm aufgestellte Rechtssatz nicht entnehmen, wonach, selbst wenn die Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 SGB V „erfüllt scheinen“, kein Kg-Anspruch nach dieser Vorschrift wieder aufleben kann, wenn zu Beginn des neuen Dreijahreszeitraums keine Versicherung mit Kg-Anspruch besteht.

Die tatbestandlichen Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 SGB V sind für den hier geltend gemachten Kg-Anspruch erfüllt.

Die Klägerin war in der „Zwischenzeit“, dh zwischen der „Aussteuerung“ nach 78 Monaten Kg-Bezug am 25. Februar 2020 bzw nach dem Auslaufen der seinerzeitigen AU am 3. April 2020 (vgl zum maßgebenden Zeitpunkt Pfeiffer in: Schlegel/Voelzke, jurisPK-SGB V, 5. Aufl., § 48 SGB V Rn 21) und der erneuten AU ab 18. August 2021 nicht wegen ihrer psychischen Erkrankung mindestens sechs Monate arbeitsunfähig und war auch mindestens sechs Monate erwerbstätig. In Betracht kommen insoweit nur die Zeiträume, für die keine AU-Bescheinigungen vorliegen, dh vom 4. April 2020 bis 4. Oktober 2020 und vom 22. Juli 2021 bis 17. August 2021. Ausweislich des vorliegenden AU-Verzeichnisses war die Klägerin aufgrund anderer Diagnosen vom 29. Mai 2020 bis 10. Juni 2020, vom 20. Juli bis 24. Juli 2020, vom 25. bis 28. August 2020 und vom 2. September bis 3. September 2020 arbeitsunfähig erkrankt, dh bezogen auf die Zeit vom 4. April 2020 bis 4. Oktober 2020 (6 Monate), war sie 25 Tage nicht erwerbstätig. Für den weiteren Zeitraum ist indes nicht von AU auszugehen, da die Klägerin von ihrem Arbeitgeber bis 15. November 2020 versicherungspflichtiges Entgelt bezogen hat (vgl Meldedaten der Beklagten, Schriftsatz vom 25. März 2025) und auch nicht ersichtlich ist, dass die Klägerin nicht erwerbstätig gewesen wäre. Hinsichtlich des Zeitraums vom 22. Juli 2021 bis 17. August 2021 (27 Tage), der zur Erfüllung des Sechsmonatszeitraums zusätzlich heranzuziehen ist, ist ein Wiedereintritt der Arbeitsfähigkeit im Hinblick auf die psychische Erkrankung zwischen den Beteiligten demgegenüber streitig. Zur Überzeugung des Senats war die Klägerin in diesem Zeitraum erwerbstätig. Sie hat – auch darüber hinausgehend bis 29. September 2021 – Arbeitsentgelt bezogen und war nach ihren glaubhaften Einlassungen erwerbstätig. Von (fortdauernder) AU kann – jedenfalls ab 5. Oktober 2020 – entgegen der Auffassung des MD in seiner nach Aktenlage ohne weitere medizinische Ermittlungen erstellten Stellungnahme vom 20. Dezember 2021 nicht ausgegangen werden. Hiergegen sprechen bereits die zeitnahen Einlassungen des behandelnden Arztes Dr. G. vom 15. Oktober 2021, der eine Besserung der psychischen Leiden beschrieben hat, die zur – wenn auch nur kurzzeitigen – Wiederaufnahme der Erwerbstätigkeit der Klägerin geführt hätten. Auch die Klägerin hat mehrfach versichert, in dieser Zeit erwerbstätig gewesen zu sein (vgl zB Erklärung im Verfahren des einstweiligen Rechtsschutzes und vom 11. November 2021; vgl auch Erklärung der Arbeitgeberin <E. AG> vom 28. Oktober 2021: „…und wir keinen Anhaltspunkt hatten, dass Frau L. nicht genesen wäre“). Stichhaltige Anhaltspunkte dafür, dass dies nicht der Fall gewesen wäre, wie die Beklagte letztlich ohne Nennung nachvollziehbarer Anknüpfungstatsachen spekuliert, sind nicht ersichtlich, so dass auch weitere Sachermittlungen diesbezüglich nicht angezeigt waren. Die von der Beklagten letztlich herangezogene Rechtsfigur des missglückten Arbeitsversuchs ist jedenfalls im Rahmen des SGB V nicht mehr anzuwenden (vgl nur BSG, Urteil vom 4. Dezember 1997 = SozR 3-2500 § 5 Nr 37).

War die Klägerin damit in der „Zwischenzeit“ vor dem erneuten Eintritt von AU am 18. August 2021 sechs Monate erwerbstätig und mindestens sechs Monate nicht wegen derselben Krankheit arbeitsunfähig, sind auch die weiteren Voraussetzungen des § 48 Abs. 2 SGB V erfüllt. Im Hinblick darauf, dass die Klägerin im Verfahren – L 4 KR 143/22 – einen Kg-Anspruch ab 5. Oktober 2020 bis 21. Juli 2021 ggf aufgrund derselben Krankheit geltend macht, der in den vorliegend in Rede stehenden Dreijahreszeitraum übergreift, war auf einen Kg-Anspruch ab 30. September 2021 bis zur Höchstbezugsdauer zu erkennen.

Die Kostenentscheidung beruht auf § 193 SGG.

Gründe für eine Zulassung der Revision gemäß § 160 Abs. 2 SGG liegen nicht vor.