{"status":"available","ecli":null,"court":"Verwaltungsgericht Bremen","senate":null,"decided":"2017-08-10","aktenzeichen":"5 K 667/15","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":"- 2 - \nVerwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen \nAz.: 5 K 667/15 \nIm Namen des Volkes! \nUrteil \nIn der Verwaltungsrechtssache \n…, \nKlägerin, \nProzessbevollmächtigte: \n… \ng e g e n \ndie Freie Hansestadt Bremen, vertreten durch den Senator für Gesundheit, \n \nBeklagte, \nProzessbevollmächtigte: … \n \nb e i g e l a d e n : \n1. …, \n2. …, \n3. …, \n4. …, \n5. …, \n6. …, \n., \n \nUrteil niedergelegt in unvollständiger Fassung \nauf der Geschäftsstelle am 23.08.2017 \ngez. Adamietz \nJustizfachangestellte als Urkundsbeamte \nder Geschäftsstelle \n\n- 2 - \n- 3 - \nhat das Verwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen - 5. Kammer - durch Richter \nProf. Sperlich, Richter Stahnke und Richter Kiesow sowie die ehrenamtliche Richterin \nAcar und den ehrenamtlichen Richter Kirst aufgrund der mündlichen Verhandlung vom \n10. August 2017 für Recht erkannt: \nDie Klage wird abgewiesen. \n \nDie Kosten des Verfahrens trägt die Klägerin mit Aus-\nnahme der außergerichtlichen Kosten der Beigelade-\nnen, die diese selbst tragen. \n \nDas Urteil ist wegen der Kosten vorläufig vollstreck-\nbar. Die Klägerin kann die Vollstreckung gegen Si-\ncherheitsleistung in Höhe von 110 % des aus dem Ur-\nteil vollstreckbaren Betrags abwenden, wenn nicht die \nBeklagte vor der Vollstreckung Sicherheit in Höhe von \n110 % des jeweils zu vollstreckenden Betrags leistet. \n \n \ngez. Prof. Sperlich \n \n \n \n \n \n \ngez. Stahnke \n \n \n \n \ngez. Kiesow \n \n \n \n \nT a t b e s t a n d \nDie Klägerin begehrt die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags gem. § 5 Abs. 2 \nKrankenhausentgeltgesetz (KHEntgG). \n \nDie Klägerin ist Rechtsträgerin des A.Klinikums …, …. Das Klinikum ist als Plankranken-\nhaus im Landeskrankenhausplan 2010 – 2015 des Landes B… aufgenommen und hat \nlaut Feststellungsbescheid des Senators für Gesundheit vom 26.02.2013 insgesamt 226 \nvollstationäre Betten, von denen für das Fachgebiet Pädiatrie 50 Betten eingeplant sind. \nDie pädiatrische Leistungserbringung erfolgt dabei an zwei Standorten. Die Klägerin hält \npädiatrische Betten sowohl an ihrem Hauptstandort in der S…. vor, zugleich auch an ei-\nner weiteren Betriebsstelle am Standort R. …. An dem Standort in R… erbringt die Kläge-\nrin, angegliedert an die Geburtsstation des Klinikums R..., den überwiegenden Teil ihrer \nneonatologischen Leistungen. \n \nDie Klägerin beantragte bei den Entgeltverhandlungen gem. § 11 Abs. 1 KHEntgG für \ndas Entgeltjahr 2013 einen Sicherstellungszuschlag für die Fachabteilung Pädiatrie in \nHöhe von 1.224.710,78 Euro, ohne dass hierüber eine Einigung erzielt werden konnte. \n\n- 3 - \n- 4 - \n \nDaraufhin beantragte die Klägerin am 26.02.2014 die Gewährung eines entsprechenden \nSicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 KHEntgG bei dem Senator für Gesundheit bei \nder Beklagten. Den Antrag begründete sie insbesondere mit hohen Belegungsschwan-\nkungen, der Leistungserbringung an zwei Standorten und der geografischen Lage ihrer \nKlinik. Der Einzugsbereich des Krankenhauses sei geprägt von einer geringen Bevölke-\nrungsdichte, insbesondere von einer relativ geringen Zahl von Kindern und Jugendlichen. \nFerner sei die geografische Lage der Klinik mit einer Insellage vergleichbar. Nach Nor-\nden, Nordosten und Westen sei die Region durch brückenlose Wasserstraßen und die \nNordsee von anderen Landesteilen abgegrenzt und äußerst gering bevölkert. Die Weser \nkönne nur durch Fähren oder 20km südlich der Stadt durch einen Tunnel gequert wer-\nden. Abgesehen von einer kleinen pädiatrischen Abteilung in C… sei die Klägerin die \neinzige pädiatrische Fachabteilung im Umkreis von 50km. \n \nMit Bescheid vom 05.05.2014 lehnte der Senator für Gesundheit der Beklagten den An-\ntrag ab. Zur Begründung wurde angeführt, für die Leistungen der Abteilung Pädiatrie ha-\nbe im Zeitraum 2013 kein geringer Versorgungsbedarf bestanden. Der Begriff des gerin-\ngen Versorgungsbedarfs sei anhand der landesdurchschnittlichen Fallzahlen zu messen. \nDies ergebe sich aus dem an Fallpauschalen orientierten Regelungssystem der Kran-\nkenhausfinanzierung. Diesem Vergütungssystem sei immanent, dass es nicht in jedem \neinzelnen Leistungsfall zur Kostendeckung führe. Dementsprechend habe auch der Si-\ncherstellungszuschlag nicht die Funktion eine regelmäßige Kostendeckung bestimmter \nLeistungen zu bewirken. Als Ausnahmevorschriften seien die §§ 5 Abs. 2 KHEntgG, \n17b Abs. 1 Sätze 6 bis 8 KHG eng auszulegen. Ein geringer Versorgungsbedarf bestehe \ndaher nicht schon bei unterdurchschnittlichen Fallzahlen sondern erst bei weit unter-\ndurchschnittlichen Fallzahlen. Die Fallzahlen und die Bettenauslastung der Pädiatrie der \nKlägerin entsprächen hingegen den durchschnittlichen Fallzahlen dieses Fachbereichs \nim Lande B…. X… habe ca. 110.000 Einwohner plus Umland. Die Bevölkerung der Stadt \nX… sei im Vergleich zur Stadt B… deutlich jünger. In X… sei der Versorgungsbedarf für \neine Pädiatrie mit 40 bis 50 Betten gegeben. Mit dieser Größenordnung würden viele \npädiatrische Fachabteilungen betrieben, ohne dass dies Sicherstellungszuschläge recht-\nfertige. Auch die von der Klägerin angeführten Belegungsschwankungen rechtfertigten \ndie Gewährung eines Sicherstellungszuschlags nicht, da diese den Belegungsschwan-\nkungen derselben Fachabteilung anderer Kliniken im Land B… entsprächen. Auch eine \ngeographische Besonderheit, insbesondere eine „Insellage“ sei nicht gegeben, hierfür \nspreche schon der mit 46 % vergleichsweise hohe Anteil auswärtiger Patienten, der eine \nräumliche Abgeschlossenheit widerlege. Der geografische Einzugsbereich sei mit demje-\nnigen anderer Krankenhäuser, wie dem Klinikum N…, vergleichbar. Auch die Vielfalt der \n\n- 4 - \n- 5 - \nbehandelten Krankheiten und die Heterogenität der versorgten Patienten seien dem \nFachbereich der Pädiatrie immanent. Ebenso könnten die Sicherstellung einer pädiatri-\nschen Notfallversorgung und der Betrieb an zwei Standorten nicht zur Gewährung eines \nSicherstellungszuschlags führen. Die Situation der Notfallversorgung sei vergleichbar mit \nanderen Krankenhäusern. Der Betrieb von Pädiatrie und Neonatologie an zwei Standor-\nten könne ein Problem des Ressourceneinsatzes darstellen, hierbei handele es sich je-\ndoch um ein organisatorisches Problem, dass keine Voraussetzung für die Gewährung \neines Sicherstellungszuschlags liefere. \n \nHiergegen legte die Klägerin … Widerspruch ein. In der Begründung des Widerspruchs \n… beantragte die Klägerin nunmehr, ihr den Sicherstellungszuschlag für die Vorhaltung \nvon Krankenhausleistungen in dem Leistungsbereich der Neonatologie am Standort der \nneonatologischen Betten beim Klinikum R… zu gewähren. Dies begründete sie im We-\nsentlichen damit, dass für den Leistungsbereich der Neonatologie ein geringer Versor-\ngungsbedarf vorhanden sei. Für die Beurteilung, ob ein Versorgungsbedarf in einer be-\nstimmten Abteilung oder bei einer bestimmten Leistungsart gering im Sinne des \n§ 5 Abs. 2 KHEntgG sei, sei auf eine Vergleichsbetrachtung abzustellen, die landes- und \nbundesdurchschnittliche Fallzahlen berücksichtige. Die Klägerin legte ihrer Wider-\nspruchsbegründung ein „Gutachten zur Beurteilung der sachgerechten Kalkulation eines \nSicherstellungszuschlags unter Berücksichtigung des Personalbedarfs …“ sowie eine \n„Anlage zur Würdigung der betriebswirtschaftlichen Voraussetzungen für die Beantra-\ngung eines Sicherstellungszuschlags nach § 5 Abs. 2 KHEntgG für die …“ der …AG \nWirtschaftsprüfungsgesellschaft bei. Aus diesen Unterlagen folgerte die Klägerin, dass \nsich ein erstes Indiz für einen geringen Versorgungsbedarf die 14 neonatologischen \nPlanbetten betreffend aus der Kennzahl Einwohner/Bett ergebe. In X… liege die Kenn-\nzahl bei 7.737 Einwohnern pro neonatologischem Krankenhausbett. Im Bundesgebiet bei \n33.316 und im Bundesland … bei 23.385. Demnach stehe der Vorhaltung neonatologi-\nscher Betten in X… eine vergleichsweise sehr geringe Einwohnerzahl gegenüber. Bereits \ndiese niedrige Bevölkerungsdichte spreche für das Vorliegen eines geringen Versor-\ngungsbedarfs. Hinzu käme, dass der Standort insbesondere mit den Landkreisen C… \nund W… bevölkerungsarme Landkreise … mitversorge. Als tatsächlichem Einzugsbe-\nreich des Krankenhauses seien der klägerischen Neonatologie 50% der Einwohner die-\nser Landkreise zuzurechnen, woraus sich eine Kennzahl Einwohner/Bett in Höhe von \n18.136 ergebe, die deutlich unter dem Bundes- und Landesschnitt liege. Die Anzahl der \naufgestellten Planbetten entspreche mit 14 in etwa den durchschnittlich aufgestellten \nPlanbetten dieses Fachbereichs in Deutschland, der bei 16,55 Betten liege. Der tatsäch-\nliche Nutzungsgrad liege jedoch im Bundesdurchschnitt bei 78%, während die Betten bei \nder Klägerin lediglich zu 41,4% ausgelastet seien. Die tatsächlichen Fallzahlen der ne-\n\n- 5 - \n- 6 - \nonatologischen Abteilung lägen erheblich unter den durchschnittlichen Fallzahlen des \nFachbereichs. Für das Jahr 2013 ergebe sich unter Berücksichtigung der Top-10-DRG-\nLeistungen der Neonatologie lediglich eine Fallzahl von 194. \n \nDer Senator für Gesundheit wies den Widerspruch mit Widerspruchsbescheid … zurück. \nZur Begründung wiederholte und vertiefte er seinen Vortrag aus der Begründung des \nAusgangsbescheids. Ergänzend wurde vorgetragen, dass die Neonatologie sei kein ei-\ngenständiger Fachbereich sei, sondern Teil der Pädiatrie. Der Klinik der Klägerin seien \n50 Planbetten für den Fachbereich Pädiatrie bewilligt worden. Davon seien vier Betten \nals Intensivbetten in der Neonatologie vorzuhalten. Darüber hinaus gebe es keine Festle-\ngung, wie viele Betten in der Neonatologie vorgehalten werden müssten. Als Maßnahme \nkönne eine Reduktion der Betten in Betracht gezogen werden, wobei die Behandlungs-\nzahlen von 2012 auf 2013 eine steigende Tendenz gezeigt hätten. Für die Frage nach \ndem Sicherstellungszuschlag sei die Bevölkerungsdichte unerheblich. Für das Jahr 2013 \nhabe das Statistische Bundesamt einen Bundesdurchschnitt der Bettennutzung der Ne-\nonatologie von 76,4% ermittelt, der in der Widerspruchsbegründung angegebene Wert \nvon 78% sei nicht schlüssig. Auch der von der Klägerin vorgebrachte Wert der Betten-\nauslastung für die Neonatologie von 41,4% könne im Vergleich mit den Daten gem. \n§ 21 Abs. 3 Satz 1 Nr. 3 KHEntgG (Fallpauschalenbezogene Krankenhausstatistik) nicht \nnachvollzogen werden. Maßgeblich für die Berechnung der Bettennutzung sei die Anzahl \nder Pflegetage sowie die Anzahl der Planbetten. Aufgrund der Tatsache, dass es sich bei \nder Neonatologie um keine eigenständige Fachabteilung handele, seien die in der Ne-\nonatologie behandelten Fälle/Pflegetage in den Daten nach § 21 KHEntgG nicht mit der \nFachabteilung Neonatologie, sondern mit der Fachabteilung Pädiatrie kodiert. Daher \nmüsse eine Annäherung über andere Merkmale, wie beispielsweise die DRGs (abge-\nrechnete Fallpauschalen), stattfinden. In dem G-5 Gutachten „Umsetzung der Vereinba-\nrung über Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugebo-\nrenen“ vom medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund (MDS) seien die abre-\nchenbaren DRGs für Neonatologien Level 2 aufgelistet. Die von der Klägerin vorgebrach-\nten Fallzahlen diese DRGs betreffend wiesen erhebliche Diskrepanzen zu den Daten \ngem. § 21 KHEntgG von ca. 41% auf. Für das Jahr 2013 ergebe sich unter Berücksichti-\ngung der DRGs aus dem G-5 Gutachten eine Fallzahl von 314 für die klägerische Neona-\ntologie. In der Level 2 Neonatologie des Klinikums N… liege die Fallzahl im Jahr 2013 bei \n364. Bezüglich der Pflegetage sei die Abweichung noch größer. So ergäben sich aus den \nZahlen der Beklagten 59,88% mehr Pflegetage als aus den Zahlen der Klägerin. Bei ei-\nner Bettenzahl von 14 läge die Bettenauslastung daher bei 66,1%, und nicht wie von der \nKlägerin vorgebracht, bei 41,4%. \n \n\n- 6 - \n- 7 - \nDie Klägerin hat am 05.05.2015 Klage erhoben. Ergänzend führt sie an: Hintergrund der \npädiatrischen Leistungserbringung an zwei verschiedenen Standorten seien die Vorga-\nben des gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) zur Qualitätssicherung im Bereich \nder Versorgung von Frühgeborenen, die für Level 2 Neonatologien eine enge Anbindung \nan die geburtshilfliche Versorgung vorsähen, die im Klinikum R… erfolge. Ein geringer \nVersorgungsbedarf liege nicht erst bei weit unterdurchschnittlichen Fallzahlen vor. Der \nVersorgungsbedarf müsse lediglich erkennbar unter entsprechenden Vergleichswerten \nanderer Krankenhäuser liegen. Die von der Beklagten vorgebrachten Daten aus dem \nMDS-G5 Gutachten führten zu deutlich zu hohen Fallzahlen und Belegungstagen, da sie \npraktisch alle pädiatrischen DRGs im Bereich der Versorgung von Neugeborenen be-\nrücksichtigten, unabhängig davon, ob die Kinder tatsächlich neonatologisch am Standort \nR… versorgt worden seien. Ein nicht unerheblicher Teil der hierbei berücksichtigten Be-\nhandlungsfälle habe nicht am Standort R…, sondern am Standort S… versorgt werden \nmüssen. Insbesondere Neugeborene mit einem Gewicht über 2.499 g, die nicht am \nStandort R… geboren worden seien, sondern nach der Geburt in einer anderen Klinik an \nden Hauptstandort des Krankenhauses in der S… verlegt worden seien, würden mit der \nDRG Klassifikation P (Neugeborene) abgerechnet und damit fälschlicherweise in der \nFallzählung der Beklagten berücksichtigt. Klarstellend hebt die Klägerin hervor, dass auf \nder neonatologischen Station am Standort Bremerhaven-Reinkenheide alle Neugebore-\nnen dieses Standorts sowie alle Neugeborenen aus den Geburtskliniken der Stadt und \nder Umgebung behandelt würden. Am Standort in der Schiffdorfer Chaussee würden da-\ngegen lediglich solche Neugeborenen behandelt, die nach der Geburt bereits nach Hau-\nse entlassen worden seien und zu einem späteren Zeitpunkt krankenhausbehandlungs-\nbedürftig würden, ohne dass sich – aufgrund des zwischenzeitlich eingetretenen Alters \noder Gewichts des Kindes – die Erforderlichkeit der Aufnahme auf der Frühgeborenen-\nstation ergebe. Bei der Feststellung des geringen Versorgungsbedarfs dürfe nicht auf das \ngesamte Leistungsgeschehen der Pädiatrie abgestellt werden. Aus Wortlaut und der amt-\nlichen Begründung des § 5 Abs. 2 KHEntgG ergebe sich zweifelsfrei, dass auch auf klei-\nnere Leistungseinheiten als ganze Abteilungen abgestellt werden könne. Die Klägerin \nträgt weiter vor, dass die Daten gem. § 21 KHEntgG eine Kodierung aufwiesen, die er-\nkennen lasse, ob die übermittelten DRGs in der Neonatologie oder der allgemeinen Pä-\ndiatrie erbracht worden seien und rügt in diesem Zusammenhang eine unzureichende \nSachverhaltsaufklärung durch die Beklagte. \n \nIn der mündlichen Verhandlung vom 10.08.2017 hat die Klägerin ihren Klageantrag um \neinen Hilfsantrag ergänzt. \n \nDie Klägerin beantragt, \n\n- 7 - \n- 8 - \nden Ablehnungsbescheid der Beklagten … in Gestalt des Widerspruchsbe-\nscheids … aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, festzustellen, dass \nfür die Vorhaltung von Krankenhausleistungen der Fachabteilung Neonato-\nlogie des A-Klinikums … mit Sitz am Standort des Klinikums R… , für den \nEntgeltzeitraum des Kalenderjahres 2013 einen Sicherstellungszuschlag \nnach § 5 Abs. 2 KHEntgG zu vereinbaren oder von der Schiedsstelle fest-\nzusetzen ist. \n \n \n \nHilfsweise beantragt sie nunmehr zudem, \nden Ablehnungsbescheid der Beklagten … in Gestalt des Widerspruchsbe-\nscheids … aufzuheben und die Beklagte zu verpflichten, festzustellen, dass \nfür die Vorhaltung von Krankenhausleistungen der Fachabteilung Neonato-\nlogie des A-Klinikums … mit Sitz am Standort des R… , für den im Entgelt-\nzeitraum des Kalenderjahres 2013 die mit den DRG P03B, P03C und P64Z \ndes Entgeltkatalogs 2013 abgerechnet worden sind, ein Sicherstellungszu-\nschlag nach § 5 Abs. 2 des Krankenhausentgeltgesetzes zu vereinbaren \noder von der Schiedsstelle festzusetzen ist. \n \nDie Beklagte hat nicht in die Klageänderung eingewilligt und beantragt, \ndie Klage abzuweisen. \n \nSie meint, soweit die Klägerin zwei neonatologische Stationen an unterschiedlichen \nStandorten betreibe, sei diese Aufteilung ihre eigene organisatorische Entscheidung und \nkeine krankenhausplanerische Vorgabe. Es gebe keine Notwendigkeit die kostenintensi-\nven Leistungen an zwei Standorten zu erbringen. Für die Bestimmung des geringen Ver-\nsorgungsbedarfs seien nicht nur die Fallzahlen der Neonatologie am Standort R… heran-\nzuziehen, sondern die an sämtlichen Standorten erbrachten Leistungen. Eine geringe \nAuslastung an nur einem der Standorte begründe keinen Anspruch auf einen Versor-\ngungszuschlag. \n \nDie Beigeladenen haben keine eigenen Sachanträge gestellt. \n \nWegen der weiteren Einzelheiten des Sach- und Streitstandes wird auf den Inhalt der \nGerichtsakten, die beigezogenen Verwaltungsvorgänge der Beklagten und die Sitzungs-\nniederschrift verwiesen. \n \n \n\n- 8 - \n- 9 - \nE n t s c h e i d u n g s g r ü n d e \nDie Klage hat keinen Erfolg. Der zulässige Hauptantrag ist unbegründet (I.), der Hilfsan-\ntrag ist bereits unzulässig (II.). \n \nI. Der ablehnende Bescheid der Beklagten vom 05.05.2014 in Gestalt des Widerspruchs-\nbescheids vom 31.03.2015 ist rechtmäßig und verletzt die Klägerin nicht in ihren Rechten \n(§ 113 Abs. 5 Satz 1 VwGO). Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die begehrte Feststel-\nlung, dass ihr ein Sicherstellungszuschlag für die Vorhaltung von Krankenhausleistungen \nder Fachabteilung Neonatologie am Standort des Klinikums R… für das Jahr 2013 zu \ngewähren ist. \n \n1. Rechtsgrundlage für das Begehren der Klägerin ist § 5 Abs. 2 KHEntgG \ni. V. m. § 17b Abs. 1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) in der Fassung des Fall-\npauschalengesetzes vom 23.04.2002 (BGBl. I S. 1412, im Folgenden: a.F.). Nach \n§ 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a. F. sind zur Sicherstellung einer für die Versorgung der Be-\nvölkerung notwendigen Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des geringen Versor-\ngungsbedarfs mit den Entgelten nach Satz 1 nicht kostendeckend finanzierbar sind, bun-\ndeseinheitliche Empfehlungen für Maßstäbe zu vereinbaren, unter welchen Vorausset-\nzungen der Tatbestand einer notwendigen Vorhaltung vorliegt sowie in welchem Umfang \ngrundsätzlich zusätzliche Zahlungen zu leisten sind. Nach § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG \na. F. vereinbaren die Vertragsparteien nach § 11 unter Anwendung der Maßstäbe und \nEinhaltung \nder \nVorgaben \nnach \n§ 17b Abs. 1 Satz 6 \nbis \n8 \nKHG \na. F. Sicherstellungszuschläge für die Vorhaltung von Leistungen, die aufgrund des ge-\nringen Versorgungsbedarfs mit den Fallpauschalen nicht kostendeckend finanzierbar und \nzur Sicherstellung der Versorgung der Bevölkerung bei einem Krankenhaus notwendig \nist. Sie haben dabei zu prüfen, ob die Leistung durch ein anderes geeignetes Kranken-\nhaus, das diese Leistungsart bereits erbringt, ohne Zuschlag erbracht werden kann (Satz \n2). Kommt eine Einigung nicht zu Stande, entscheidet die für die Krankenhausplanung \nzuständige Landesbehörde (Satz 3). \n \nNach ganz überwiegender Auffassung steht das Fehlen der bundeseinheitlichen Empfeh-\nlungen gem. § 17b Abs. 1 Satz 6 KHG a. F. dem Anspruch auf einen Sicherstellungszu-\nschlag nicht entgegen (Hessischer VGH, Urt. v. 15.07.2015 – 5 A 1839/13, Rn. 21 ff.; \nOVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 25.05.2012 – 13 A 469/11, Rn. 36; VG Schleswig-\nHolstein, Urt. v. 18.06.2015 – 1 A 27/12, Rn. 50 ff. m. w. N.; a.A. VG Greifswald, Urt. v. \n25.09.2013 – 3 A 1246/11, jeweils juris). Dies wird auch von den Beteiligten in dem vor-\nliegenden Verfahren nicht in Frage gestellt. \n\n- 9 - \n- 10 - \n \nEine Einigung über den von der Klägerin geforderten Sicherstellungszuschlag für das \nJahr 2013 ist zwischen den Parteien gem. § 11 KHEntgG a.F. im Rahmen der Entgelt-\nverhandlungen nicht erzielt worden. Die Entscheidung über die Gewährung des Sicher-\nstellungszuschlags dem Grunde nach liegt daher gem. § 5 Abs. 2 Satz 3 a. F. bei der \nBeklagten. \n \n2. Die Beklagte hat den Antrag der Klägerin auf Gewährung eines Sicherstellungszu-\nschlags für die vorgehaltenen Leistungen der Neonatologie am Standort R… zu Recht \nabgelehnt. Die Klägerin hat keinen Anspruch auf die Gewährung des beantragten Sicher-\nstellungszuschlags gem. § 5 Abs. 1 Satz 2 KHEntgG a. F., weil kein geringer Versor-\ngungsbedarf im Sinne dieser Vorschrift gegeben ist. \n \na) Die Klägerin hat ihren Antrag bereits im Verwaltungsverfahren auf Leistungen der Ne-\nonatologie beschränkt. Zunächst hatte sie den Sicherstellungszuschlag in ihrem Antrag \nvom 26.02.2014 für die Fachabteilung der gesamten Pädiatrie beantragt. Erst in ihrer \nWiderspruchsbegründung vom 04.12.2014 bezog sie sich dann ausdrücklich auf Leistun-\ngen der Neonatologie, die am Standort R… vorgehalten werden. Da die Beschränkung \nim laufenden Verwaltungsverfahren erfolgt ist, hat sich die Beklagte auch bereits inhalt-\nlich mit den von der Klägerin in ihrer Widerspruchsbegründung vorgebrachten, die Ne-\nonatologie betreffenden Daten auseinandergesetzt. \n \nb) Die Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für die im Teilbereich der Neonatolo-\ngie vorgehaltenen Leistungen ist auch grundsätzlich von § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG \na. F. erfasst. Insbesondere muss der Antrag entgegen der Auffassung der Beklagten \nnicht etwa auf einen Sicherstellungszuschlag für die gesamte Fachabteilung der Pädiatrie \ngerichtet sein. Es ist überwiegend anerkannt, dass maßgeblicher Bezugspunkt für die \nGewährung des Sicherstellungszuschlags der Begriff der „Leistungen“ und nicht die leis-\ntungserbringende organisatorische Einheit ist (Hessischer VGH, Urt. v. 15.07.2015 – 5 A \n1839/13, juris Rn. 25; OVG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 25.04.2017 – 7 A 10602/16, ju-\nris Rn. 48; VG Schleswig-Holstein, Urt. v. 18.06.2015 – 1 A 27/12, juris Rn. 55; Gamperl, \nin Dietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzverordnung und \nFolgerecht, Stand: 08/2016, § 5 KHEntgG, S. 82 f.; für ein Abstellen auf Abteilungen oder \nEinheiten: Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2. Aufl., Erl. § 5 KHEntgG, S. 263 \nf.; ebenso wohl auch OVG Nordrhein-Westfalen, Urt. v. 25.05.2012 – 13 A 469/11, ju-\nris Rn. 39). Dies schließt indes nicht aus, dass ein Sicherstellungszuschlag auch für \nFachabteilungen oder Teile hiervon gewährt werden kann, wenn diese bestimmte Leis-\ntungen bzw. Leistungspakete vorhalten, für die die Tatbestandsvoraussetzungen des \n\n- 10 - \n- 11 - \n§ 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a. F. sämtlich vorliegen (Hessischer VGH, Urt. v. 15.07.2015, \na. a. O.; OVG Rheinland-Pfalz, Urt. v. 25.04.2017, a. a. O.; VG Schleswig-Holstein, Urt. \nv. 18.06.2015, a. a. O.). Für diese Auslegung spricht zunächst der Wortlaut des \n§ 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a. F., der den Sicherstellungszuschlag für die „Vorhaltung \nvon Leistungen“ vorsieht. Zum anderen stellt die Regelung auf ein Defizit bei der Finan-\nzierung durch „Fallpauschalen“ ab. Fallpauschalen gibt es aber nur für die erbrachten \nLeistungen im Sinne des DRG-Systems, nicht für Abteilungen. Der Wortlautbefund wird \ngestützt durch die Entstehungsgeschichte der Regelung. In der Begründung des Regie-\nrungsentwurfes heißt es: „Die Frage, ob ein bestimmtes Versorgungsangebot auch bei \ngeringer Nachfrage in einem bürgernahen Krankenhaus vorgehalten werden soll, wird \nsich nicht mehr auf ganze Abteilungen richten, sondern für einzelne Leistungen oder \nLeistungspakete gestellt werden“ (BT-Drs. 14/6893, S. 43). Letztlich sprechen auch Sinn \nund Zweck für diese Auslegung. Der Sicherstellungszuschlag weicht vom Grundsatz der \npauschalisierenden Betrachtung ab, nach dem es gerade nicht auf die individuelle Kos-\ntenlage des einzelnen Krankenhauses ankommt. Um das gesetzliche Grundmodell weit-\ngehend aufrecht zu erhalten, muss der Anwendungsbereich des § 5 Abs. 2 KHEntgG a. \nF. möglichst detailscharf bestimmt werden, da andernfalls durch die Hintertür wieder ein \nSelbstkostenprinzip eingeführt würde (VG Schleswig-Holstein, Urt. v. 18.06.2015, \na. a. O.). Der Ausnahmecharakter des Sicherstellungszuschlags ist darüber sicherzustel-\nlen, dass die Tatbestandsvoraussetzungen des § 5 Abs. 2 KHEntgG a. F. gerade für den \njeweiligen (Teil)Leistungsbereich gegeben sein müssen, für den der Sicherstellungszu-\nschlag beantragt wird (so auch Hessischer VGH, Urt. v. 15.07.2015, a. a. O.). \n \nc) Soweit die Klägerin jedoch eine weitere Eingrenzung vornimmt, indem sie vorbringt, \nnicht alle nach dem DRG-Fallpauschalenkatalog mit der Behandlung „Neugeborener“ \nbezeichneten Fälle (Hauptdiagnosegruppe MDC 15) an ihrem Standort in R… zu behan-\ndeln, sondern diese Leistungen zum Teil in der allgemeinen Pädiatrie am Standort in der \nS… zu erbringen, kann dieses Differenzierungskriterium bei dem Anspruch auf einen \nSicherstellungszuschlag nicht berücksichtigt werden. Bei einer solchen Untergliederung \nhandelt es sich nicht mehr um einen tauglichen Antragsgegenstand im Rahmen des \n§ 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a. F. Denn eine weitere Differenzierung nach dem Ort der \nLeistungserbringung lässt § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a. F. nicht zu. Die Regelung orien-\ntiert sich an den Begriffen der „Leistungen“ und „Fallpauschalen“. Diese können nur an-\nhand der DRG-Kategorisierung bestimmt werden, ohne dass darauf abgestellt wird, wo \nund unter welchen Umständen die jeweiligen Leistungen von dem Antragsteller vorgehal-\nten werden. Insoweit besteht gem. § 17b Abs. 1 Satz 10 KHG i. V. m. den Vereinbarun-\ngen zur Bestimmung von besonderen Einrichtungen für das jeweilige Jahr (VBE) die \nMöglichkeit, besondere Einrichtungen zu bestimmen und diese für das jeweilige Jahr von \n\n- 11 - \n- 12 - \nder Anwendung der DRG-Fallpauschalen auszunehmen. Gem. § 1 Abs. 4 Satz 1 VBE \n2013 kann als besondere Einrichtung auch ein organisatorisch abgrenzbarer Teil eines \nKrankenhauses angenommen werden, wenn ein besonderes Leistungsangebot mit ho-\nhen pflegesatzfähigen Vorhaltekosten zur Sicherstellung der Versorgung der Bevölke-\nrung notwendig ist und die Finanzierung dieser Vorhaltekosten auf Grund einer sehr nied-\nrigen und nicht verlässlich kalkulierbaren Fallzahl mit den Fallpauschalen nicht gewähr-\nleistet werden kann. Das kann zum Beispiel bei Isolierstationen, Einrichtungen für \nSchwerbrandverletzte oder neonatologischen Satellitenstationen der Fall sein. Obwohl \ndas Verhältnis der Sicherstellungszuschläge zu den besonderen Einrichtungen gesetzlich \nnicht klar bestimmt ist (so Becker, in: Prüttig, FA-Kommentar Medizinrecht, 3. Aufl. 2014, \n§ 5 KHEntgG Rn. 6), spricht die ausdrückliche Möglichkeit, organisatorisch abgrenzbare \nTeilbereiche eines Krankenhauses, wie neonatologische Satellitenstationen, aus dem \nDRG-Vergütungssystem ausnehmen zu können, dagegen, eine entsprechende Unter-\ngliederung auch im Rahmen der Sicherstellungszuschläge zuzulassen. Dass eine tat-\nsächliche Leistungserbringung in bestimmten Fällen am Standort in der S… erfolgt, ist \neine organisatorische Entscheidung der Klägerin, deren nachteilige Wirkungen nicht \ndurch Sicherstellungszuschläge kompensiert werden können. Auch die in dem Feststel-\nlungsbescheid vom 26.02.2013 vorgesehene Kooperation der neonatologischen Versor-\ngung Level 2 mit der Geburtshilfe des Klinikums R… ändert hieran nichts. Die vorgege-\nbene Kooperation wäre auch dann eingehalten, wenn die Klägerin sämtliche neonatolo-\ngische Leistungen an dem Standort in R… erbringen würde. \n \nd) Der Antrag auf Gewährung eines Sicherstellungszuschlags für den Leistungsbereich \nder Neonatologie der Klägerin bezogen auf das Jahr 2013 bleibt jedoch erfolglos, weil es \nan der Tatbestandsvoraussetzung des geringen Versorgungsbedarfs im Sinne des \n§ 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a. F. fehlt. \n \nNach der Rechtsprechung des Bundesverwaltungsgerichts ist unter Versorgungsbedarf \nim Sinne des Krankenhausfinanzierungsrechts der in dem jeweiligen Versorgungsgebiet \n(Einzugsbereich) zu deckende Bedarf an Krankenhausleistungen zu verstehen. Die Be-\ndarfsfeststellung ist an den tatsächlichen Gegebenheiten und Bedarfsstrukturen in dem \njeweiligen Einzugsgebiet auszurichten (BVerwG, B. v. 12.10.2016 – 3 B 66/15, juris Rn. 9 \nm. w. N.). \n \naa) Das Tatbestandsmerkmal des geringen Versorgungsbedarfs kann nicht anhand der \nAnzahl vorgehaltener Betten oder deren Auslastungsgrad ermittelt werden (vgl. VG \nSchleswig-Holstein, Urt. v. 18.06.2015 – 1 A 27/12, juris Rn. 60). Denn damit könnte die \nvon dem Tatbestandmerkmal des geringen Versorgungsbedarfs bezweckte Abgrenzung \n\n- 12 - \n- 13 - \nzur Unwirtschaftlichkeit als Ursache für einen defizitären Betrieb (vgl. dazu BT-Drs. \n18/5372, S. 91) nicht gelingen. Durch den Vorhalt einer für das jeweilige Einzugsgebiet \nunnötig hohen Bettenanzahl könnten geringe Auslastungsquoten generiert werden, ohne \ndass damit Erkenntnisse über den tatsächlichen Versorgungsbedarf gewonnen wären. In \nder Rechtsprechung wird dementsprechend teilweise angenommen, dass eine unter-\ndurchschnittliche Auslastung vielmehr dagegen spreche, dass ein Defizit seine Ursache \nin einem geringen Versorgungsbedarf habe (Hessischer VGH, Urt. v. 15.07.2015, \na. a. O., Rn. 27). Gegen eine Berücksichtigung der konkreten Bettenanzahl und deren \nAuslastungsquoten spricht im vorliegenden Fall auch, dass die in dem Festsetzungsbe-\nscheid vom 26.02.2013 getroffene Festlegung von 50 Betten, von denen vier disziplinäre, \ndezentrale Intensivbetten seien, sich auf die gesamte Pädiatrie der Klägerin bezieht, die \nnicht Gegenstand des Klagebegehrens ist. Die Beklagte hat insoweit eingeräumt, dass \ndie vier Intensivbetten in der Neonatologie vorzuhalten seien. Die Entscheidung insge-\nsamt 14 Betten in der Neonatologie vorzuhalten ist allerdings eine Organisationsent-\nscheidung der Klägerin, die bei geringer Auslastung auch korrigiert werden könnte. Die \nAuslastung der neonatologischen Abteilung der Klägerin liegt derzeit bei 66,1%, während \ndie Auslastung der als Vergleichsmaßstab herangezogenen Neonatologie des Klinikums \nN… 83,3% und diejenige des Bundesdurchschnitts 76,4% beträgt. Insoweit kann offen \ngelassen werden, ob die Differenzen von 21 Prozentpunkten zur Vergleichsklinik bzw. 13 \nProzentpunkten zum Bundesdurchschnitt für die Annahme eines geringen Versorgungs-\nbedarfs genügen könnten. Die Beklagte weist in diesem Zusammenhang jedenfalls zu-\ntreffend darauf hin, dass eine Reduktion um zwei Betten bereits eine Erhöhung der Bet-\ntenauslastung in der neonatologischen Abteilung der Klägerin auf 77,2% bewirken würde. \n \nbb) Tauglicher Anknüpfungspunkt für den Versorgungsbedarf sind demgegenüber die \ntatsächlichen Fallzahlen des betroffenen Leistungsbereichs und deren Verhältnis zu lan-\ndesdurchschnittlichen Fallzahlen vergleichbarer Leistungsbereiche. Dementsprechend \nkann, von einem geringen Versorgungsbedarf ausgegangen werden, wenn das Kranken-\nhaus etwa ein Leistungsangebot vorhält, das nur in geringem Umfang (niedrige Fallzah-\nlen) oder unregelmäßig (z. B. Betten für Schwerbrandverletzte oder für Infektionsstatio-\nnen) nachgefragt bzw. genutzt wird (vgl. Hessischer VGH, Urt. v. 15.07.2015 – 5 A \n1839/13, juris Rn. 27; Tuschen/Trefz, Krankenhausentgeltgesetz, 2. Aufl. 2010, Seite \n263). Auch das BVerwG knüpft an das Kriterium der Fallzahlen an, indem es davon aus-\ngeht, dass der Sicherstellungszuschlag die Sicherstellung von Leistungsangeboten be-\nzwecke, deren Vorhaltung notwendig sei, die aber aufgrund niedriger Fallzahlen nicht \nwirtschaftlich erbracht werden könnten (BVerwG, B. v. 12.10.2016 – 3 B 66/15, ju-\nris Rn. 9). \n \n\n- 13 - \n- 14 - \nWie erheblich die Unterschreitung der durchschnittlichen Fallzahlen ausfallen muss, um \neinen geringen Versorgungsbedarf im Sinne des § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a. F. zu be-\ngründen, wird dabei unterschiedlich beurteilt. Da eine gesetzliche Konkretisierung nicht \nerfolgt ist, besteht hierfür jedenfalls kein fester Prozentsatz. Teilweise wird vertreten, die \nFallzahlen müssen weit unterdurchschnittlich sein, um dem Ausnahmecharakter des Si-\ncherstellungszuschlags gerecht zu werden (VG Greifswald VG, Urt. v. 25.09.2013 – 3 A \n1246/11, juris Rn. 27). Die Klägerin geht hingegen davon aus, dass bereits ein erkennbar \nunter entsprechenden Vergleichswerten anderer Krankenhäuser liegender Wert genüge \nund führt hierfür an, dass § 5 Abs. 2 Satz 1 KHEntgG a. F. lediglich einen „geringen“ und \nkeinen „sehr geringen“ Versorgungsbedarf voraussetze (vgl. Becker, in: Prütting, Fach-\nanwaltskommentar Medizinrecht, 3. Aufl., § 5 KHEntgG Rn. 7). Im Ergebnis muss hier \nnicht entschieden werden, ob ein geringer Versorgungsbedarf bereits bei signifikant oder \nerst bei weit unterdurchschnittlichen Fallzahlen anzunehmen ist. Denn beides ist im vor-\nliegenden Fall nicht erfüllt. Das Vorliegen derartiger Abweichungen hat die Beklagte hier \nzutreffend abgelehnt. Die Beklagte hat ihren Berechnungen in nicht zu beanstandender \nWeise die gem. § 21 KHEntgG a. F. übermittelten tatsächlichen Fallzahlen solcher DRGs \nzu Grunde gelegt, die in dem sogenannten G-5 Gutachten „Umsetzung der Vereinbarung \nüber Maßnahmen zur Qualitätssicherung der Versorgung von Früh- und Neugeborenen“ \nvom medizinischen Dienst des Spitzenverbandes Bund (MDS) als von Neonatologien des \nLevel 2 abrechenbare DRGs aufgeführt sind. Hierbei kommt die Beklagte zu dem Ergeb-\nnis, dass für die Neonatologie der Klägerin im Jahr 2013 eine Fallzahl von 314 bei 3.380 \nPflegetagen vorlag. In der Level-2-Neonatologie des als Vergleichskrankenhaus heran-\ngezogenen Klinikums N… ergab sich für diesen Zeitraum eine Fallzahl von 364 bei 4.258 \nPflegetagen. Damit weist die neonatologische Teilabteilung der Klägerin 50 absolute Fäl-\nle weniger auf als die entsprechende Abteilung des Vergleichskrankenhauses, was einer \ngeringeren Fallzahl von ca. 14% und geringeren Pflegetagen von ca. 21% entspricht. \nDiese Werte stellen noch keine signifikante Unterschreitung dar, sondern bewegen sich \nim Rahmen noch hinzunehmenden Schwankungen. Insoweit ist die Beklagte ohne \nRechtsfehler davon ausgegangen, dass sich aus diesen Abweichungen noch kein gerin-\nger Versorgungsbedarf ergibt. \n \nSoweit die Klägerin dem entgegenhält, dass von lediglich 194 Fällen auszugehen sei, da \nin den gem. § 21 KHEntgG a. F. übermittelten Daten auch solche Leistungen enthalten \nseien, die sie nicht am Standort R… erbracht habe, greift sie hiermit nicht durch. Denn \nnach obigen Ausführungen bezieht sich der vorliegende Antrag auf den Leistungskatalog \nneonatologischer Teilabteilungen/Level 2 insgesamt. Dementsprechend muss dieser \nauch der Bezugspunkt für die Erhebung von Vergleichsdaten sein. Dass aus organisato-\nrischen Gründen Behandlungen von Patienten, die nach dem DRG-System der Neonato-\n\n- 14 - \n- 15 - \nlogie zuzurechnen sind, in der allgemein-pädiatrischen Abteilung der Klägerin erbracht \nwerden, rechtfertigt es nicht, diese von den Fallzahlen für die Neonatologie auszuneh-\nmen. Der hier maßgebliche Versorgungsbedarf an neonatologischen Behandlungen be-\nsteht auch dann, wenn bestimmte Behandlungen anstatt in dem neonatologischen Be-\nreich im allgemein-pädiatrischen Bereich vorgenommen werden. Die Nichtberücksichti-\ngung derartiger Behandlungsfälle verfälscht das tatsächliche Bild des Versorgungsbe-\ndarfs an neonatologischen Behandlungen und entzieht dem vorzunehmenden Vergleich \ndie tatsächliche Grundlage. \n \nDass hingegen nicht bereits jede unterdurchschnittliche Fallzahl genügen kann, folgt be-\nreits aus dem Ausnahmecharakter des Instruments des Sicherstellungszuschlags. An-\ndernfalls wären alle Kliniken, die unter dem Mittelwert lägen potenziell Anspruchsberech-\ntigt, was keinen Ausnahmecharakter mehr hätte. Die Unterschreitungen müssen zumin-\ndest derart erheblich sein, dass ein Abweichen vom System der ausschließlichen Vergü-\ntung nach Fallpauschalen in Form der Gewährung zusätzlicher Zuschläge gerechtfertigt \nerscheint, was hier nicht der Fall ist. \n \ncc) Im Übrigen können geringe Fallzahlen nur als Hilfskriterium für das Bestehen eines \ngeringen Versorgungsbedarfs angesehen werden. Insoweit hat das BVerwG hervorgeho-\nben, dass der Tatbestand des geringen Versorgungsbedarfs nach § 5 Abs. 2 Satz 1 \nKHEntgG a. F. nicht mit dem Befund geringer Fallzahlen in einem Krankenhaus gleichzu-\nsetzen ist (BVerwG, B. v. 12.10.2016 – 3 B 66/15, juris Rn. 10; anders noch VG Greifs-\nwald VG, Urt. v. 25.09.2013 – 3 A 1246/11, juris Rn. 25). Geringe Fallzahlen sind die Ur-\nsache eines für den Sicherstellungszuschlag vorausgesetzten Defizits. Für die Feststel-\nlung, ob auf Grund des geringen Versorgungsbedarfs die Vorhaltung von Leistungen \nnicht kostendeckend finanzierbar ist, ist jedoch auf die Gründe der geringen Fallzahlen \nabzustellen (BVerwG, B. v. 12.10.2016, a. a. O.). Diese müssen zumindest auch in einem \ngeringen Versorgungsbedarf liegen, der gebietsbezogen zu bestimmen ist. Die das Defi-\nzit verursachenden geringen Fallzahlen müssen demnach in der Versorgungsstruktur des \nEinzugsgebiets (z. B. ländliches Gebiet) oder der Leistungsart begründet sein (BVerwG, \nB. v. 12.10.2016 – a. a. O.; vgl. auch VG Schleswig-Holstein, Urt. v. 18.06.2015, \na. a. O., Rn. 60). \n \n(1) Ein geringer Versorgungsbedarf folgt hier nicht aus den Besonderheiten der erbrach-\nten Leistungsart. Neonatologische Behandlungsfälle treten weder besonders unregelmä-\nßig noch besonders selten auf, wie dies beispielsweise bei vorgehaltenen Betten für \nSchwerbrandverletzte oder auf Infektionsstationen der Fall wäre (mit diesen Beispielen: \nHessischer VGH, Urt. v. 15.07.2015 – 5 A 1839/13, juris Rn. 27; Tuschen/Trefz, \n\n- 15 - \n- 16 - \na. a. O., S. 263). Dass die Geburtenrate im Einzugsgebiet der Klinik der Klägerin außer-\ngewöhnlich niedrig sei, ist weder vorgetragen noch sonst ersichtlich. Laut der Pressemit-\nteilung des statistischen Landesamtes vom 26.07.2016 lag die Anzahl der Lebendgebo-\nrenen in der Stadt X… im Jahr 2013 mit insgesamt 919 nur geringfügig unter der Zahl \ndes Vorjahres von 968 und ist in den Folgejahren kontinuierlich angestiegen. \n \n(2) Ein geringer Versorgungsbedarf lässt sich darüber hinaus auch nicht aus der Struktur \ndes Einzugsgebiets der neonatologischen Teilabteilung der Klägerin herleiten. Da der \nVersorgungsbedarf nach der Rechtsprechung des BVerwG gebietsbezogen zu bestim-\nmen ist (BVerwG, B. v. 12.10.2016, a. a. O.), handelt es sich bei der Bevölkerungsdichte \num ein wesentliches Kriterium des Versorgungsbedarfs. Denn der Sicherstellungszu-\nschlag dient dem Ausgleich eines strukturellen Nachteils des Einzugsgebiets, der darin \nliegen kann, dass es zu dünn besiedelt ist, um eine kostendeckende Leistungserbringung \nzu ermöglichen (VG Schleswig-Holstein, Urt. v. 18.06.2015 – 1 A 27/12, juris Rn. 61). Die \nBeklagte hat zutreffend hervorgehoben, dass das Einzugsgebiet vorliegend mit der ca. \n110.000 Einwohner umfassenden Stadt X… in erster Linie ein städtisches ist, das zudem \neine im Vergleich zur Stadt B… jüngere Bevölkerungsstruktur aufweist. Die Bevölke-\nrungsdichte der Stadt X… liegt mit 1.155 Einwohner/km2 zwar unter derjenigen der Stadt \nB… mit 1.562 Einwohner/km2, jedoch erheblich über dem Bundesdurchschnitt von 225 \nEinwohner/km2. Die Klägerin gelangt jedoch unter Einbeziehung der Landkreise C… und \nW… zu einem fiktiven Versorgungsgebiet mit einer Bevölkerungsdichte von 166 Einwoh-\nnern pro km2, die unter dem Bundesdurchschnitt liegt. Dieses Vorgehen kann indes nicht \nüberzeugen. Zunächst ist insoweit festzustellen, dass sich die Bevölkerung in den umlie-\ngenden Landkreisen nicht homogen verteilt, sondern sich im städtischen Umland kon-\nzentriert. Zudem bildet die von der Klägerin gewählte Berechnungsmethode das Versor-\ngungsgebiet ihrer neonatologischen Abteilung nicht realistisch ab. Indem auch die Bevöl-\nkerung der Stadt X… auf die Gesamtfläche des virtuellen Versorgungsgebietes verteilt \nwird, bildet die Berechnungsmethode der Klägerin im Ergebnis die Situation eines Flä-\nchenlandes mit einer gleichmäßig geringen Bevölkerungsdichte ab. Dies entspricht je-\ndoch nicht den tatsächlichen Gegebenheiten. Die Kammer ist der Auffassung, dass eine \nrealistische Abbildung des Versorgungsgebietes der Klägerin vielmehr dadurch zu errei-\nchen wäre, indem der Mittelwert zwischen der Bevölkerungsdichte der Stadt X… (1.155 \nEinwohner/km2) und derjenigen des mitversorgten Umlands (W… mit 110,3 Einwoh-\nner/km2 + C… mit 97,3 Einwohner/km2 = 207,6 / 2 = 103,8 Einwohner/km2) gebildet wird. \nDieser liegt mit 629,4 Einwohner/km2 deutlich über dem Bundesdurchschnitt und vermag \ndie Annahme eines geringen Versorgungsbedarfs oder eines strukturellen Nachteils nicht \nzu stützen. Diese Berechnungsmethode berücksichtigt, dass das Einzugsgebiet der klä-\ngerischen Neonatologie zunächst ein städtisches ist, zu dem ein mitzuversorgendes Um-\n\n- 16 - \n- 17 - \nland hinzukommt. Weiterhin berücksichtigt eine solche Berechnung die tatsächliche Pati-\nentenstruktur bei der Klägerin, die sich etwa zur Hälfte aus X… und zur anderen Hälfte \naus dem … Umland generiert. \n \n(3) Ein geringer Versorgungsbedarf ergibt sich vorliegend auch nicht aus einer besonde-\nren geografischen Lage der Klinik in Form einer Insellage. Eine räumliche Abgeschlos-\nsenheit und Isolation des Standortes der klägerischen Neonatologie zu der Umgebung, \nmit der Folge, dass nur wenige auswärtige Patienten deren Leistungen in Anspruch neh-\nmen könnten, ist hier nicht gegeben. Zwar ist der Klägerin darin zuzustimmen, dass ihr \nStandort aufgrund der Lage an der Weser und der unmittelbaren Nähe zur Nordsee nicht \nvon allen Seiten von bewohntem Umland umgeben ist, dennoch folgt aus dieser Periphe-\nrie noch keine Isolation im Sinne einer Insellage. Insoweit hat die Klägerin selbst vorge-\ntragen, dass 49,32% ihrer Patienten nicht aus der Stadt X… , sondern aus dem … Um-\nland kommen. \n \ndd) All dies spricht dafür, dass die Ursache eines defizitären Betriebs vorliegend gerade \nnicht in einem geringen Versorgungsbedarf des Versorgungsgebiets liegt. Sie scheint \nvielmehr in der Vorhaltung von Personal und Betriebsmitteln an zwei verschiedenen \nStandorten zu liegen. \n \nee) An einem geringen Versorgungsbedarf fehlt es schließlich selbst dann, wenn die Be-\nantragung eines Sicherstellungszuschlags lediglich für solche Leistungen der Neonatolo-\ngie, die die Klägerin am Standort R… tatsächlich erbringt, zugelassen würde. \n \nHinsichtlich der maßgeblichen strukturellen Eigenschaften des Versorgungsgebiets blie-\nbe es dabei, dass hieraus ein geringer Versorgungsbedarf nicht festgestellt werden kann. \nBezüglich der tatsächlichen Fallzahlen wäre zwar auf die 194 Fälle der Top-10-DRGs \nNeonatologie abzustellen, die im Jahr 2013 von der Klägerin an ihrem Standort in R… \nerbracht wurden. Dieser Wert ist jedoch keinem Vergleich mit anderen Kliniken oder lan-\ndesweiten Werten zugänglich. Daran ändert auch der von der Klägerin in der mündlichen \nVerhandlung angeführte Schlüssel zur Kennzeichnung neonatologischer Leistungen im \nRahmen der Datenübermittlung gem. § 21 KHEntgG a. F. nichts. Denn eine entspre-\nchende Kodierung erfolgt nach den unwidersprochenen Angaben der Beigeladenen zu 4. \nnur für die klägerische Neonatologie und nicht für diejenige des Vergleichsklinikums N… . \nAuch die Klägerin selbst hat nicht versucht, die von ihr vorgebrachte Zahl von 194 Fällen \nin Verhältnis zu etwaigen Vergleichswerten zu setzen. Auf die von der Beklagten heran-\ngezogenen Zahlen aus der § 21 KHEntgG-Datenerhebung hat sie keine taugliche alter-\nnative Datenquelle oder Erhebungsmethode benannt. Vor diesem Hintergrund ist weder \n\n- 17 - \n- 18 - \nder Beklagten eine unzureichende Sachverhaltsaufklärung vorzuwerfen noch musste \ndem in der mündlichen Verhandlung gestellten klägerischen Beweisantrag gefolgt wer-\nden. Dieser zielte mit den Begriffen eines geringen Versorgungsbedarfs und tatsächlich \ngeringer Fallzahlen schon nicht auf den Beweis einer Tatsache, sondern die Konkretisie-\nrung unbestimmter Rechtsbegriffe. Soweit der Beweisantrag darauf gerichtet gewesen \nsein sollte, dass die Fallzahlen der klägerischen Neonatologie um einen bestimmten Pro-\nzentsatz unter einem tauglichen Vergleichswert liegen, handelt es sich um einen unzu-\nlässigen Ausforschungsbeweis. Denn für den Wahrheitsgehalt dieser Behauptung fehlt \nes an tatsächlichen Grundlagen, sie erfolgte mit anderen Worten ohne greifbare Anhalts-\npunkte „ins Blaue hinein“ (vgl. BVerwG, B. v. 27.03.2000 – 9 B 518/99, juris Rn. 10 \nm.w.N.) \n \nII. Der Hilfsantrag ist bereits unzulässig. \n \nDer erstmals in der mündlichen Verhandlung gestellte Hilfsantrag stellt eine Klageände-\nrung im Sinne des § 91 Abs. 1 VwGO dar. Eine Privilegierung in Form einer Beschrän-\nkung des Klageantrags gem. § 264 Nr. 2 Var. 2 ZPO i. V. m. § 173 Satz 1 VwGO schei-\ndet vorliegend aus. Eine solche liegt nur dann vor, wenn das geänderte Klagebegehren \nvom bisherigen Begehren als inhaltsgleiches Minus mit umfasst war und deshalb ohne \nVerstoß gegen § 308 Abs. 1 ZPO auch ohne ausdrückliche Änderung des Antrags zuge-\nsprochen werden könnte (Bacher, in BeckOK-ZPO, Stand: 15.06.2017, § 264 \nZPO Rn. 5). Dies ist hier nicht der Fall. In der ursprünglichen Antragstellung waren die \nnunmehr aufgeführten einzelnen DRGs nicht als inhaltsgleiches Minus enthalten. Anders \nals bei der bloßen Reduzierung einer eingeklagten Geldsumme führt die Herausnahme \neinzelner DRGs hier nicht nur zu einer Reduzierung des Umfangs des Sicherstellungszu-\nschlags sondern zu einem völlig anderen Streitgegenstand. Das Abstellen auf nunmehr \neinzelne Leistungen und nicht mehr den gesamten Leistungsbereich der Neonatologie \nerfordert erneute Ermittlungen durch die Beklagte, insbesondere ob in Bezug auf diese \nspeziellen Leistungen ein geringer Versorgungsbedarf vorliegt. \n \nDie Beklagte hat in die Klageänderung nicht eingewilligt. Die Klageänderung ist auch \nnicht sachdienlich. Eine Klageänderung ist nicht sachdienlich, wenn ein völlig neuer \nStreitstoff zur Beurteilung und Entscheidung gestellt wird, ohne dass dafür das Ergebnis \nder bisherigen Prozessführung verwertet werden kann (BGH NJW 2011, 2796 m. w. N.). \nDies ist nach obigen Ausführungen der Fall. Denn der Streitgegenstand einzelner Leis-\ntungen ist ein anderer als derjenige eines ganzen Leistungsbereichs. Eine Sachdienlich-\nkeit ist grundsätzlich auch dann abzulehnen, wenn die geänderte Klage unzulässig ist \n(Foerste, in: Musielak/Voit, ZPO, 14. Aufl., § 263 Rn. 7). So liegt der Fall hier. Bezüglich \n\n- 18 - \n- 19 - \ndes nunmehr aufgeworfenen Antragsgegenstands eines Sicherstellungszuschlags für \ndrei einzelne DRGs sind weder Verhandlungen mit den Vertragspartnern gem. § 11 \nKHEntgG geführt worden noch wurde ein solcher bei dem Senator für Gesundheit bean-\ntragt oder ein entsprechendes Vorverfahren durchgeführt. \n \nIII. Die Kostenentscheidung beruht auf § 154 Abs. 1 VwGO i. V. m. §§ 154 Abs. 3, \n162 Abs. 3 VwGO. Die außergerichtlichen Kosten der Beigeladenen sind nicht erstat-\ntungsfähig, da die Beigeladenen keine Sachanträge gestellt haben. Die Entscheidung \nüber die vorläufige Vollstreckbarkeit folgt aus § 167 VwGO i. V. m. § 708 Nr. 11, \n§ 709 Satz 2, § 711 ZPO. \n \n \nR e c h t s m i t t e l b e l e h r u n g \n \nGegen dieses Urteil kann Zulassung der Berufung beantragt werden. Der Antrag ist innerhalb \neines Monats nach Zustellung dieses Urteils zu stellen und muss das angefochtene Urteil be-\nzeichnen. Innerhalb von zwei Monaten nach Zustellung dieses Urteils sind die Gründe darzulegen, \naus denen die Berufung zuzulassen ist. Der Antrag ist beim \n \nVerwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen, Am Wall 198, 28195 Bre-\nmen, (Tag-/Nachtbriefkasten Justizzentrum Am Wall im Eingangsbereich) \n \neinzureichen. Die Begründung ist, soweit sie nicht bereits mit dem Antrag vorgelegt worden ist, bei \ndem Oberverwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen, einzu-\nreichen. \n \nDer Antrag muss von einem Rechtsanwalt oder einem sonst nach § 67 Abs. 4 VwGO zur Vertre-\ntung berechtigten Bevollmächtigten gestellt werden. \n \n \n \n \ngez. Prof. Sperlich \n \ngez. Stahnke \ngez. Kiesow\n \n \n \n \nBeschluss \n \nDer Streitwert wird zum Zwecke der Kostenberech-\nnung gem. § 52 Abs. 1 GKG auf 627.000,00 Euro fest-\ngesetzt. \n \nR e c h t s m i t t e l b e l e h r u n g \nGegen die Streitwertfestsetzung ist die Beschwerde an das Oberverwaltungsgericht der Freien \nHansestadt Bremen, Am Wall 198, 28195 Bremen, statthaft, wenn der Wert des Beschwerdege-\n\n- 19 - \n \ngenstandes 200,00 Euro übersteigt oder das Verwaltungsgericht die Beschwerde zugelassen hat. \nDie Beschwerde ist spätestens innerhalb von sechs Monaten, nachdem die Entscheidung in der \nHauptsache Rechtskraft erlangt oder das Verfahren sich anderweitig erledigt hat, bei dem \n \nVerwaltungsgericht der Freien Hansestadt Bremen, Am Wall 198, 28195 Bre-\nmen, (Tag-/Nachtbriefkasten Justizzentrum Am Wall im Eingangsbereich) \n \nschriftlich oder zur Niederschrift des Urkundsbeamten der Geschäftsstelle einzulegen. \n \nIst der Streitwert später als einen Monat vor Ablauf dieser Frist festgesetzt worden, so kann die \nBeschwerde noch innerhalb eines Monats nach Zustellung oder formloser Mitteilung des Festset-\nzungsbeschlusses eingelegt werden. \n \n \n \n \ngez. 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