{"status":"available","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2005-09-21","aktenzeichen":"IV ZR 113/04","doktyp":"Urteil","leitsatz":"MB/KK 94 § 1 Abs. 2 Satz 1 Zur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes abzie- lenden homologen In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermienin- jektion (ICSI) in der privaten Krankenversicherung.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 113/04 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n21. September 2005 \nHeinekamp \nJustizhauptsekretär \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: ja \n\nBGHR: ja \n_____________________ \n\nMB/KK 94 § 1 Abs. 2 Satz 1 \n\nZur Erstattungsfähigkeit der Kosten einer auf die Geburt eines zweiten Kindes abzie-\nlenden homologen In-vitro-Fertilisation (IVF) mit intracytoplasmatischer Spermienin-\njektion (ICSI) in der privaten Krankenversicherung. \n\nBGH, Urteil vom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 - OLG München \n LG München I \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin \n\nDr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung \n\nvom 21. September 2005 \n\nfür Recht erkannt: \n\nAuf die Rechtsmittel des Klägers und unter ihrer Zu-\n\nrückweisung im Übrigen werden das Urteil des 25. Zivil-\n\nsenats des Oberlandesgerichts München vom 23. März \n\n2004 aufgehoben und das Urteil der 25. Zivilkammer \n\ndes Landgerichts München I vom 16. September 2003 \n\nunter Zurückweisung der Berufung der Beklagten geän-\n\ndert: \n\nI. Die Beklagte wird verurteilt, an den Kläger 9.171,88 € \n\nnebst Zinsen in Höhe von 5 Prozentpunkten über \n\ndem Basiszinssatz auf 5.743 € seit dem 18. April \n\n2002 und auf 3.428,88 € seit dem 24. September \n\n2002 zu zahlen. \n\nII. Im Übrigen wird die Klage abgewiesen. \n\nVon den Kosten des Rechtsstreits tragen der Kläger \n\n83% und die Beklagte 17%. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\nDie Parteien streiten darüber, ob der beklagte private Krankenver-\n\nsicherer dem Kläger, der zusammen mit seiner Ehefrau mit Hilfe künstli-\n\ncher Befruchtung bereits ein erstes Kind gezeugt hat, die Kosten für wei-\n\ntere Behandlungszyklen einer homologen In-vitro-Fertilisation (IVF) mit \n\nintracytoplasmatischer Spermieninjektion (ICSI) zu ersetzen hat. \n\nDer Kläger ist bei der Beklagten zu einem Tarif privat krankenver-\n\nsichert, der abgesehen von einer jährlichen Selbstbeteiligung des Versi-\n\ncherten für ambulante Behandlungen eine Kostenerstattung zu 100% \n\nvorsieht. Dem Krankenversicherungsvertrag liegen Allgemeine Versiche-\n\nrungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeld-\n\nversicherung (AVB/KK) der Beklagten zugrunde, welche in den hier \n\nmaßgeblichen Bestimmungen § 1 (1) lit. a und § 1 (2) Satz 1 der Muster-\n\nbedingungen 1994 des Verbandes der privaten Krankenversicherung für \n\ndie Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversicherungen (MB/KK \n\n94) entsprechen. \n\nDer Kläger leidet an einer Kryptozoospermie und einem hochgra-\n\ndigen Oligo-Astheno-Teratozoospermie-Syndrom (OAT-Syndrom), das \n\nheißt einer verminderten Spermiendichte bei gleichzeitig verminderter \n\nSpermienbeweglichkeit und erhöhter Spermienfehlformenrate. Er kann \n\ndeshalb auf natürlichem Wege keine Kinder zeugen. Im Januar 1997 ge-\n\nlang es im seinerzeit dritten Behandlungszyklus einer kombinierten \n\nIVF/ICSI-Behandlung, deren Kosten die Beklagte getragen hat, mit \n\nSpermien des Klägers bei seiner am 4. Oktober 1960 geborenen Ehefrau \n\neine Schwangerschaft herbeizuführen, die mit der Geburt eines gesun-\n\nden Sohnes endete. Bei der IVF/ICSI-Behandlung werden der Frau Eizel-\n\nlen entnommen, in welche extrakorporal Spermien des Mannes injiziert \n\nwerden. Nach etwa zwei Zellteilungen wird der so erzeugte Embryo in \n\ndie Gebärmutter eingesetzt. \n\nDie Eheleute wünschen sich ein zweites Kind. Zu diesem Zweck \n\nunterzogen sie sich im Oktober/November 2000 und im Juni 2002 zwei \n\nweiteren Behandlungszyklen, welche nicht zu einer Schwangerschaft \n\nführten. \n\nDer Kläger fordert von der Beklagten - unter Berücksichtigung der \n\nSelbstbeteiligung - die Erstattung der Kosten für diese erneuten Behand-\n\nlungen in Höhe von noch 5.743 € (1. Zyklus) und 3.4 28,88 € (2. Zyklus); \n\ner begehrt darüber hinaus die Feststellung, dass die Beklagte auch die \n\nKosten \n\nfür weitere \n\nacht \n\nin Aussicht \n\ngenommene \n\nIVF/ICSI-\n\nBehandlungszyklen erstatten müsse. \n\nDie Beklagte meint, sie müsse die Kosten für die künstliche Zeu-\n\ngung eines zweiten Kindes nicht tragen. Die Krankheit des Klägers sei \n\nbereits mit Geburt seines Sohnes gelindert; im Übrigen seien die Er-\n\nfolgsaussichten weiterer Behandlungsversuche in Anbetracht des Alters \n\nder Ehefrau des Klägers gering. \n\nDas Landgericht hat die Beklagte zur Erstattung der Kosten für \n\nden ersten Behandlungszyklus (Oktober/November 2000) verurteilt und \n\ndie Klage im Übrigen abgewiesen. Unter Zurückweisung der Berufung \n\ndes Klägers hat das Oberlandesgericht auf die Berufung der Beklagten \n\nder Klage insgesamt den Erfolg versagt. Mit der Revision verfolgt der \n\nKläger sein Klagebegehren weiter. \n\nEntscheidungsgründe: \n\nDas Rechtsmittel hat teilweise Erfolg, soweit der Kläger die Erstat-\n\ntung der Kosten für die bereits durchgeführten IVF/ICSI-Behandlungen \n\naus den Monaten Oktober/November 2000 und Juli 2002 begehrt. \n\nI. Das Berufungsgericht hat sowohl den Leistungs- als auch den \n\nFeststellungsantrag zurückgewiesen, weil kein Versicherungsfall vorlie-\n\nge. Zwar sei die Fertilitätsstörung des Klägers eine grundsätzlich be-\n\nhandlungsbedürftige und behandlungsfähige Krankheit; insoweit dienten \n\ndie hier in Rede stehenden ärztlichen Bemühungen dem Versuch der \n\nLinderung einer Krankheitsfolge, nämlich der Kinderlosigkeit. In ständi-\n\nger Rechtsprechung gehe das Berufungsgericht aber davon aus, dass \n\ndiese Linderung eingetreten sei, wenn eine gleichartige Behandlung des \n\nVersicherten bereits zur Geburt eines Kindes geführt habe. Bei schon er-\n\nfülltem Kinderwunsch könne dem Selbstbestimmungsrecht von Ehegat-\n\nten gegenüber den gleichfalls zu berücksichtigenden Interessen des Ver-\n\nsicherers und der Versichertengemeinschaft angesichts der teuren, vital \n\naber nicht notwendigen Behandlung nicht eine derartige Bedeutung zu-\n\nkommen, die es erlauben würde, es der alleinigen Entscheidungsgewalt \n\ndes Versicherten zu überlassen, wann eine endgültige Linderung einge-\n\ntreten sei. Dass Kinder erwünscht seien, führe zu keiner anderen Beur-\n\nteilung. Auf die Erfolgsaussichten der Behandlung komme es nicht mehr \n\nan. \n\nII. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht Stand. \n\nVersicherungsfall in der hier in Rede stehenden Krankenversiche-\n\nrung ist gemäß § 1 (2) Satz 1 MB/KK 94 die medizinisch notwendige \n\nHeilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder Unfall-\n\nfolgen. Was den Versicherungsfall ausmacht, wird zum einen durch die \n\nBezeichnung eines die Behandlung auslösenden Ereignisses oder Zu-\n\nstandes (Krankheit oder Unfallfolgen) ausgefüllt, zum anderen dadurch \n\nfestgelegt, dass es sich bei der Behandlung um eine medizinisch not-\n\nwendige Heilbehandlung handeln muss (BGHZ 158, 166, 170). \n\n1. Krankheit im Sinne der Bedingungen ist ein objektiv nach ärztli-\n\nchem Urteil bestehender anomaler, regelwidriger Körper- oder Geistes-\n\nzustand. Die Krankheit des Klägers ist seine auf körperlichen Ursachen \n\nberuhende Unfähigkeit, auf natürlichem Wege Kinder zu zeugen. Dem-\n\ngegenüber stellt die Kinderlosigkeit des Klägers und seiner Ehefrau kei-\n\nne Krankheit im Sinne der Bedingungen und auch keine die Erkrankung \n\ndes Klägers derart kennzeichnende Krankheitsfolge dar, dass davon ge-\n\nsprochen werden könnte, mit dem Ende der Kinderlosigkeit sei auch eine \n\nendgültige Linderung der Krankheit eingetreten (vgl. dazu BGHZ 99, 228, \n\n230; ferner Senatsurteile vom 3. März 2004 aaO und vom 12. November \n\n1997 - IV ZR 58/97 - VersR 1998, 87 unter 2 a). Vielmehr besteht die \n\nSterilität des Klägers auch nach der Geburt seines Sohnes fort. Deshalb \n\nkann der Wunsch nach einem weiteren Kind auch erneut den Bedarf aus-\n\nlösen, die gestörten Körperfunktionen durch medizinische Maßnahmen \n\nzu ersetzen. Aus der Entscheidung BGHZ 99, 228, 233 ergibt sich nichts \n\nanderes. Zwar hat der Senat dort im Rahmen der Untersuchung, inwie-\n\nweit die künstliche Befruchtung eine Linderung der Unfruchtbarkeit einer \n\nFrau herbeiführen könne, die Frage aufgeworfen, ob nach eingetretener \n\nMutterschaft nach allgemeinem Sprachgebrauch noch davon gesprochen \n\nwerden könne, die Frau sei unfruchtbar, oder ob nicht eine Heilung ein-\n\ngetreten sei. Er hat aber zugleich deutlich gemacht, dass die Sterilität als \n\nKrankheit auch nach Geburt eines ersten Kindes fortbestehe und sich \n\ndeshalb die Frage der erneuten Anwendung der Technologie der homo-\n\nlogen In-vitro-Fertilisation weiter stellen könne (aaO S. 230, 233). \n\n2. Wird eine In-vitro-Fertilisation in Kombination mit einer intracy-\n\ntoplasmatischen Spermieninjektion vorgenommen, um die organisch be-\n\ndingte Unfruchtbarkeit eines Mannes zu überwinden, so ist die Maßnah-\n\nme eine insgesamt auf dieses Krankheitsbild abgestimmte Heilbehand-\n\nlung, die darauf gerichtet ist, die Unfruchtbarkeit des Mannes zu lindern \n\n(BGHZ 158, 166 aaO). Dabei wird die Linderung mittels der Ersetzung \n\nder gestörten Körperfunktion durch medizinische Maßnahmen erzielt. \n\n3. Die medizinische Notwendigkeit der Behandlung war hier nur für \n\ndie beiden bereits durchgeführten Behandlungszyklen im Oktober/No-\n\nvember 2000 und Juli 2002 gegeben. Die Beklagte hat deren Kosten zu \n\nersetzen. \n\nDemgegenüber lässt sich eine bedingungsgemäße medizinische \n\nNotwendigkeit für weitere in Aussicht genommene Behandlungszyklen \n\nnicht mehr begründen, weil diese angesichts des Alters der Ehefrau des \n\nKlägers keine ausreichenden Erfolgsaussichten mehr bieten. Der Fest-\n\nstellungsantrag des Klägers erweist sich deshalb jedenfalls als unbe-\n\ngründet, so dass es auf dessen Zulässigkeit und damit die Frage, ob und \n\ninwieweit in der Krankenversicherung die Feststellung der Erstattungsfä-\n\nhigkeit künftiger Heilbehandlungskosten begehrt werden kann (vgl. dazu \n\nSenatsurteile vom 13. Mai 1992 - IV ZR 213/91 - VersR 1992, 950 unter I \n\n2 und vom 23. September 1987 - IVa ZR 59/86 - VersR 1987, 1107 unter \n\n2), hier nicht mehr ankommt. \n\na) Mit dem Begriff der medizinischen Notwendigkeit einer Heilbe-\n\nhandlung wird - für den durchschnittlichen Versicherungsnehmer erkenn-\n\nbar - zur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Ver-\n\ntrag zwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt (BGHZ \n\n133, 208, 212 f.; 154, 154, 166 f.; Senatsurteil vom 14. Dezember 1977 \n\n- IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit hängt die Beurtei-\n\nlung nicht allein von der Auffassung des Versicherungsnehmers oder des \n\nihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO m.w.N.), sondern von den \n\nobjektiven medizinischen Befunden und Erkenntnissen im Zeitpunkt der \n\nVornahme der Behandlung. \n\nSteht danach die Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu \n\nheilen oder zu lindern, nach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt dar-\n\naus grundsätzlich auch die Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 \n\naaO). Medizinisch notwendig kann eine Behandlung aber auch dann \n\nsein, wenn ihr Erfolg nicht sicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, \n\nwenn die medizinischen Befunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der \n\nBehandlung vertretbar erscheinen lassen, die Behandlung als notwendig \n\nanzusehen (BGHZ 133 aaO; 154, 154, 166 f.; Senatsurteile vom 29. No-\n\nvember 1978 - IV ZR 175/77 - VersR 1979, 221 unter III; vom 29. Mai \n\n1991 - IV ZR 151/90 - VersR 1991, 987 unter 2 a). Ob dies der Fall ist, \n\nkann nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven Gesichts-\n\npunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Erkrankung \n\nund der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmt werden (vgl. BGHZ \n\n133, 208, 215). So kann es bei unheilbaren lebensbedrohlichen Erkran-\n\nkungen vertretbar sein, auch Behandlungsversuche als notwendig anzu-\n\nsehen, die mit nicht nur ganz geringer Wahrscheinlichkeit ihr Ziel errei-\n\nchen und denen notwendigerweise Versuchscharakter anhaftet (BGHZ \n\n133 aaO). Liegt hingegen - wie hier - eine leichtere, insbesondere keine \n\nlebensbedrohende oder -zerstörende Krankheit vor, erweist sich die in \n\nAussicht genommene Heilbehandlung also als nicht vital lebensnotwen-\n\ndig und sind ihre Erfolgsaussichten in Abhängigkeit von bestimmten Vor-\n\naussetzungen bereits umfangreich erforscht, so lässt erst ein höherer \n\nGrad der Erfolgswahrscheinlichkeit es als vertretbar erscheinen, die \n\nMaßnahme als bedingungsgemäß notwendig anzusehen. \n\nb) Der in Ausübung ihres Selbstbestimmungsrechts gefasste Ent-\n\nschluss von Ehegatten, ein gemeinsames Kind zu haben, ist jeder recht-\n\nlichen Nachprüfung auf seine Notwendigkeit entzogen. Auch im Rahmen \n\nder Prüfung der bedingungsgemäßen Notwendigkeit einer Heilbehand-\n\nlung - hier der künstlichen Befruchtung - ist es daher schon im Ansatz \n\nverfehlt, die Frage nach der \"Notwendigkeit\" der Erfüllung des Kinder-\n\nwunsches zu stellen (BGHZ 99, 228, 234, vgl. auch OLG Düsseldorf \n\nVersR 2004, 1546 f.). Die Erwägung des Berufungsgerichts, dem vom \n\nKläger geltend gemachten Kostenerstattungsanspruch stehe entgegen, \n\ndass bereits sein erstes Kind mittels einer gleichartigen Behandlung ge-\n\nzeugt worden sei, lässt besorgen, dass das Berufungsgericht, das einen \n\nVersicherungsfall verneint, insoweit Maßstab und Prüfungsgegenstand \n\nder Überprüfung der medizinischen Notwendigkeit verkannt hat. Diese \n\nPrüfung hat von dem Kinderwunsch des Versicherten und seines Ehe-\n\npartners ohne Einschränkungen auszugehen und auf dieser Grundlage \n\ndanach zu fragen, ob die medizinische Behandlung notwendig ist. \n\nc) Maßgeblich \n\nfür die bedingungsgemäße Notwendigkeit der \n\nIVF/ICSI-Behandlung ist zunächst, dass diese eine medizinisch aner-\n\nkannte Methode zur Überwindung der Sterilität des Klägers darstellt (vgl. \n\ndazu auch BGHZ 99, 228, 234; BGHZ 158, 166, 174). \n\nDas besagt aber noch nicht, dass die Maßnahme auch in jedem \n\nEinzelfall ausreichend Erfolg versprechend ist, um ihre bedingungsge-\n\nmäße Notwendigkeit zu bejahen (vgl. dazu BGHZ 133, 208, 215; 99, 228, \n\n235). Die Beurteilung der ausreichenden Erfolgsaussicht hat grundsätz-\n\nlich der Tatrichter vorzunehmen, der sich dazu regelmäßig sachverstän-\n\ndiger Hilfe bedienen muss, um die Einschätzung des behandelnden Arz-\n\ntes zu überprüfen (vgl. dazu BGHZ 133 aaO m.w.N.). Dafür gelten unter \n\nBerücksichtigung des IVF-Registers und der dazu vom gerichtlichen \n\nSachverständigen gegebenen, insoweit unstreitigen Erläuterungen die \n\nfolgenden Maßstäbe: \n\naa) Auszugehen ist von der durch dieses Register (vgl. IVF-\n\nRegister, Jahresbericht 2003, S. 12, veröffentlicht im Internet unter \n\nwww.deutsches-ivf-register.de/jahresbericht.htm) seit 1982 umfassend \n\ndokumentierten Erfolgswahrscheinlichkeit der Behandlungen in Abhän-\n\ngigkeit vom Lebensalter der Frau. In einem zweiten Schritt ist zu prüfen, \n\ninwieweit individuelle Faktoren ihre Einordnung in die ihrem Lebensalter \n\nentsprechende Altersgruppe rechtfertigen, ob also ihre persönlichen Er-\n\nfolgsaussichten höher oder niedriger einzuschätzen sind, als die im IVF-\n\nRegister für ihre Altersgruppe ermittelten Durchschnittswerte es auswei-\n\nsen. \n\nBedeutsam für diese Beurteilung kann unter anderem sein, ob eine \n\nIVF/ICSI-Behandlung bei denselben beteiligten Personen bereits früher \n\neinmal erfolgreich war (vgl. zur Aussagekraft früherer erfolgreicher Be-\n\nhandlungen allgemein auch BGHZ 133, 208, 216), ob dafür viele oder \n\nnur wenige Behandlungszyklen benötigt wurden, ferner die Zahl und \n\nQualität der beim zuletzt vorgenommenen Behandlungsversuch gefunde-\n\nnen Spermien, Eizellen und übertragenen Embryonen. Eine Vielzahl ver-\n\ngeblicher Behandlungsversuche in der Vergangenheit kann die individu-\n\nelle Erfolgsaussicht verringern. Für die Prognose von Bedeutung ist wei-\n\nter die Stimulationssituation beim letzten Behandlungszyklus (Stimulati-\n\nonsprotokoll und Gonadotropinart), schließlich auch die Frage, inwieweit \n\nder allgemeine Gesundheitszustand der beteiligten Frau vom Durch-\n\nschnitt ihrer Altersgruppe abweicht. \n\nbb) Von einer nicht mehr ausreichenden Erfolgsaussicht - und da-\n\nmit von einer nicht mehr gegebenen bedingungsgemäßen medizinischen \n\nNotwendigkeit der IVF/ICSI-Behandlung - ist dann auszugehen, wenn die \n\nWahrscheinlichkeit, dass ein Embryotransfer (Punktion) zur gewünschten \n\nSchwangerschaft führt, signifikant absinkt und eine Erfolgswahrschein-\n\nlichkeit von 15% nicht mehr erreicht wird (vgl. dazu BGHZ 99, 228, 235, \n\nwo eine Erfolgswahrscheinlichkeit von 15-20% als noch ausreichend er-\n\nachtet worden ist). Das ist nach den von dem gerichtlich bestellten \n\nSachverständigen referierten Daten aus dem Deutschen IVF-Register im \n\nDurchschnitt bei Frauen nach Vollendung des 40. Lebensjahrs der Fall, \n\nkann aber aufgrund der vorgenannten individuellen Faktoren im Einzelfall \n\nfrüher oder später eintreten. \n\nd) Bei Anlegung dieser Maßstäbe ergibt sich, dass für den Kläger \n\nund seine am 4. Oktober 1960 geborenen Ehefrau bei Durchführung der \n\nBehandlungszyklen im Oktober/November 2000 und im Juni 2002 noch \n\nausreichend große Erfolgsaussichten bestanden und es deshalb im Zeit-\n\npunkt dieser Behandlungen vertretbar war, sie als medizinisch notwendig \n\nanzusehen. \n\nZwar hat sich die Ehefrau des Klägers diesen Behandlungen erst \n\nim Alter von 40 und noch 41 Jahren unterzogen, für eine Erfolgsaussicht \n\nüber 15% sprach aber in beiden Fällen ganz wesentlich die frühere, \n\nschon beim dritten Behandlungszyklus erfolgreiche IVF/ICSI-Behand-\n\nlung, die zur Geburt des ersten Kindes geführt hatte. \n\naa) Hinsichtlich des im Alter von 40 Jahren durchgeführten Be-\n\nhandlungszyklus hat der gerichtlich bestellte Sachverständige nicht zu-\n\nletzt auch mit Hinsicht darauf eine Erfolgswahrscheinlichkeit von \"sicher-\n\nlich gut über 15%\" angenommen, was sich für ihn auch bei rückblicken-\n\nder Betrachtung insoweit bestätigt hat, als vier Eizellen entnommen und \n\nzwei Embryonen übertragen werden konnten. \n\nbb) Soweit der Sachverständige - und ihm folgend das Landgericht \n\nin erster Instanz - den zweiten Behandlungszyklus im Juni 2002 mit einer \n\nErfolgsaussicht von lediglich noch 10% bewertet hat [(Gutachten S. 10 \n\noben)], beruht dies allein darauf, dass sich erst bei Durchführung der \n\nBehandlung herausgestellt hat, dass nur noch eine Eizelle befruchtet und \n\nnur noch ein Embryo übertragen werden konnte. Dieser Rückblick auf \n\nden konkreten Behandlungsverlauf kann aber die Frage der medizini-\n\nschen Notwendigkeit einer Heilbehandlung nicht beantworten, denn da-\n\nmit wäre dem Versicherungsnehmer das Kostenrisiko für Behandlungs-\n\nmaßnahmen aufgebürdet, die sich erst im Nachhinein als erfolglos er-\n\nweisen. Entscheidend für die Beantwortung der Frage nach der bedin-\n\ngungsgemäßen Notwendigkeit ist allein die Prognose vor Beginn der Be-\n\nhandlung. \n\nDazu hat der Sachverständige ausgeführt, bei 42-jährigen Patien-\n\ntinnen reduziere sich die durchschnittliche Erfolgswahrscheinlichkeit ei-\n\nner klinischen Schwangerschaft pro Embryotransfer auf ca. 13-14%. Die \n\nfrüher erfolgreiche IVF/ICSI-Behandlung zeige, dass keine weiteren Hin-\n\ndernisse für eine Schwangerschaft bei der Ehefrau des Klägers vorgele-\n\ngen hätten. Angesichts dessen habe man erwarten dürfen, dass die indi-\n\nviduellen Schwangerschaftschancen gegenüber den Durchschnittswerten \n\ndes IVF-Registers etwas höher gelegen hätten. Die ovarielle Ansprechra-\n\nte sei altersgemäß, die beim vorangegangenen Behandlungsversuch \n\neingesetzte Hormondosierung sogar noch deutlich steigerbar gewesen. \n\nDiese Ausführungen zeigen, dass der Sachverständige, hätte er nicht \n\nden nachträglich bekannt gewordenen konkreten Behandlungsverlauf in \n\nseine Betrachtung einbezogen, für die Ehefrau des Klägers auch hin-\n\nsichtlich des Behandlungszyklus vom Juni 2002 noch eine Erfolgswahr-\n\nscheinlichkeit von jedenfalls 15% prognostiziert hätte. \n\ne) Künftige Behandlungszyklen sind angesichts des fortgeschritte-\n\nnen Alters der Ehefrau des Klägers nicht mehr ausreichend Erfolg ver-\n\nsprechend, um die bedingungsgemäße Notwendigkeit der Behandlung zu \n\nbegründen. Der Sachverständige hat - gestützt auf die Zahlen des Deut-\n\nschen IVF-Registers - überzeugend dargelegt, dass ab einem Lebensal-\n\nter der behandelten Frau von 45 Jahren die Erfolgsaussichten einer \n\nIVF/ICSI-Behandlung praktisch nicht mehr zu beziffern sind. Bei der Ehe-\n\nfrau des Klägers kommt entscheidend hinzu, dass auch schon bei dem \n\nletzten, im Alter von knapp 42 Jahren durchgeführten Behandlungszyklus \n\nnur noch die Übertragung eines Embryos möglich und damit \n\n- rückblickend betrachtet - schon damals eine unterdurchschnittliche Er-\n\nfolgswahrscheinlichkeit gegeben war. \n\nSchon aus diesem Grunde kann der Einwand des Klägers nicht \n\ndurchdringen, die Beklagte könne sich nach Treu und Glauben nicht auf \n\ndie eingetretene Zeitverzögerung bei der Fortsetzung der Behandlungs-\n\nzyklen berufen, weil sie diese Verzögerung durch ihre Weigerung, die \n\nKosten zu tragen, selbst verursacht habe. Die mangelnden Erfolgsaus-\n\nsichten für künftige Behandlungen beruhen nach den Ausführungen des \n\nSachverständigen hier nicht allein auf dem Zeitablauf seit der letzten \n\nBehandlung, sondern sind bereits durch deren Verlauf zusätzlich indiziert \n\nund hätten damit auch schon zeitnah nach dem zweiten Behandlungs-\n\nzyklus vorgelegen. Im Übrigen kann der Grundsatz von Treu und Glau-\n\nben nicht dazu führen, dass der Krankenversicherer die Kosten aus-\n\nsichtsloser Behandlungen tragen muss. \n\n4. Die Beklagte kann den Anspruch des Klägers auf Erstattung der \n\nKosten für die beiden IVF/ICSI-Behandlungszyklen aus den Jahren 2000 \n\nund 2002 nicht mit Erfolg den Einwand aus Treu und Glauben entgegen-\n\nhalten, der Kläger verletze die Pflicht zur Rücksichtnahme auf die Inte-\n\nressen des Versicherers und der Versichertengemeinschaft. \n\na) Allerdings hat der Senat in der Entscheidung BGHZ 99, 228, \n\n235 ausgeführt, der Versicherungsnehmer müsse bei Inanspruchnahme \n\ndieser besonders kostenträchtigen und nicht vital lebensnotwendigen \n\nBehandlung in angemessener Weise Rücksicht auf den Versicherer und \n\ndie Versichertengemeinschaft nehmen, da das private Versicherungsver-\n\nhältnis in besonderem Maße den Grundsätzen von Treu und Glauben un-\n\nterstehe. Der Versicherer müsse deshalb ganz unverhältnismäßige Kos-\n\nten für eine In-vitro-Fertilisation nicht erstatten. Abgesehen von der Vor-\n\naussetzung, dass diese Behandlung das einzige Mittel zur Herbeiführung \n\neiner Schwangerschaft sei und bei der beteiligten Frau eine deutliche Er-\n\nfolgsaussicht bestehen müsse, seien einer Kostenerstattung für wieder-\n\nholte Fertilisationsversuche Grenzen gesetzt. Der Versuch könne nicht \n\nauf Kosten der Versichertengemeinschaft beliebig oft wiederholt werden. \n\nb) Daran ist im Grundsatz festzuhalten. \n\naa) Allerdings ist das Risiko des Versicherers nach der Systematik \n\nder MB/KK 94 vorwiegend dadurch begrenzt, dass der Versicherungsfall \n\nals medizinisch notwendige Heilbehandlung einer versicherten Person \n\nwegen Krankheit oder Unfallfolgen (§ 1 (2) Satz 1 MB/KK 94) beschrie-\n\nben wird. Dabei dient vor allem das Merkmal der Notwendigkeit der Heil-\n\nbehandlung dazu, den Versicherer davor zu schützen, dass er die Kos-\n\nten für überflüssige oder nicht aussichtsreiche Behandlungen tragen \n\nmuss (vgl. dazu BGHZ 154, 154, 166 ff.). Die Notwendigkeit einer \n\nIVF/ICSI-Behandlung besteht nach den oben stehenden Ausführungen \n\nnur dann, wenn unter Berücksichtigung der individuellen Umstände der \n\nan der Behandlung beteiligten Partner eine ausreichende Erfolgsaussicht \n\ngegeben ist. Dabei trägt der geforderte Grad der Erfolgsaussicht bereits \n\ndem Umstand Rechnung, dass eine vital lebensnotwendige Behandlung \n\nnicht in Rede steht. Schon hierdurch ist die Erstattung der Kosten für be-\n\nliebig oft wiederholte erfolglose Behandlungen regelmäßig ausgeschlos-\n\nsen. Denn eine ungewöhnliche Häufung erfolgloser Behandlungszyklen \n\nmuss sich zwangsläufig negativ auf die individuelle Erfolgsprognose für \n\nweitere Behandlungen auswirken. \n\nbb) Ist - wie hier - nach erfolgreicher früherer Behandlung die Wie-\n\nderholung von IVF/ICSI-Behandlungszyklen durch den Wunsch von Ehe-\n\nleuten nach einem weiteren Kind veranlasst, so kann dieser Kinder-\n\nwunsch im Rahmen der von § 242 BGB geforderten Abwägung der ge-\n\nsamten Umstände des Einzelfalles nicht zu Lasten der versicherten Per-\n\nson ins Gewicht fallen, denn er ist einer Kontrolle und auch einer negati-\n\nven Bewertung durch die Gerichte entzogen. Die mit fortschreitendem \n\nLebensalter der beteiligten Frau sinkenden Erfolgsaussichten der Be-\n\nhandlung bieten auch insoweit regelmäßig ausreichenden Schutz davor, \n\ndass der Versicherer die Kosten für beliebig oft wiederholte Behandlun-\n\ngen zu tragen hat. \n\nDer Bereich, in dem eine Leistungsfreiheit des Versicherers nach \n\nTreu und Glauben in Betracht zu ziehen ist, bleibt nach allem auf beson-\n\ndere Einzelfälle beschränkt. \n\nTerno Seiffert Wendt \n\n Dr. Kessal-Wulf Felsch","source":null,"source_url":null,"url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2005-09-21/iv-zr-113-04","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 242","ref_norm":"242","n":1}],"authoritative_source":null,"attribution":null,"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","attribution":"Source: nu:legal – recht.nulegal.eu","license_url":"https://recht.nulegal.eu/license","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2005-09-21/iv-zr-113-04","retrieved":"2026-07-10 17:02:11.692913+00:00"},"card":{"id":"bgh/2005-09-21/iv-zr-113-04","court":"BGH","court_id":"bgh","court_as_stated":"BGH","panel":"IV. 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