{"status":"available","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2003-01-29","aktenzeichen":"IV ZR 257/01","doktyp":"Urteil","leitsatz":"AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 94) § 4 Abs. 5 Satz 1 Hat der Versicherer eine Leistungszusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 94 er- teilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig ausgeübt. Eine gleich- wohl vorgenommene Befristung der Zusage ist unwirksam.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF\n\nIM NAMEN DES VOLKES\n\nIV ZR 257/01\n\nURTEIL\n\nVerkündet am:\n29. Januar 2003\nFritz\nJustizangestellte\nals Urkundsbeamtin\nder Geschäftsstelle\n\nin dem Rechtsstreit\n\nNachschlagewerk: ja\n\nBGHZ: nein\n_____________________\n\nAVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 94) § 4 Abs. 5\n\nSatz 1\n\nHat der Versicherer eine Leistungszusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 94 er-\n\nteilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig ausgeübt. Eine gleich-\n\nwohl vorgenommene Befristung der Zusage ist unwirksam.\n\nBGH, Urteil vom 29. Januar 2003 - IV ZR 257/01 - OLG Düsseldorf\n LG Wuppertal\n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, die Richter Seiffert und Wendt, die Richterin\n\nDr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung\n\nvom 29. Januar 2003\n\nfür Recht erkannt:\n\nAuf die Revision der Klägerin wird das Urteil des\n\n4. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom\n\n25. September 2001 im Kostenpunkt und insoweit auf-\n\ngehoben, als über den abgewiesenen Betrag von\n\n2.030 DM nebst 4% Zinsen seit 15. Juni 2000 hinaus\n\nzum Nachteil der Klägerin erkannt worden ist.\n\nDie Anschlußrevision des Beklagten wird zurückgewie-\n\nsen.\n\nDie Sache wird im Umfang der Aufhebung zur ander-\n\nweiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die\n\nKosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-\n\nricht zurückverwiesen.\n\nVon Rechts wegen\n\nTatbestand:\n\nDie Klägerin verlangt von dem Beklagten Erstattung von Krank-\n\nheitskosten für einen stationären Aufenthalt in den Fachkliniken W. und\n\nvon Krankentransportkosten sowie die Zahlung von Krankenhaustage-\n\ngeld. Dem Vertrag zwischen den Parteien liegen die Allgemeinen Versi-\n\ncherungs- und Tarifbedingungen des Beklagten für die Krankheitskosten-\n\nund Krankenhaustagegeldversicherung (AVB) zugrunde. Soweit hier von\n\nBedeutung, stimmen sie mit den empfohlenen Musterbedingungen des\n\nVerbandes der privaten Krankenversicherung (MB/KK 94) überein.\n\nAm 16. September 1999 erlitt die Klägerin durch einen Sturz ein\n\nSchädel-Hirn-Trauma mit strukturellen Hirnverletzungen, die schwerste\n\nAusfallerscheinungen im kognitiven, emotionalen und motorischen Be-\n\nreich zur Folge hatten. Nach der Primärversorgung im Bundeswehrkran-\n\nkenhaus U. wurde sie am 29. September 1999 zur Frührehabilitation in\n\ndie Fachkliniken W. eingeliefert. Dort blieb sie bis zum 3. Mai 2000 mit\n\neiner Unterbrechung vom 26. Januar bis 8. Februar 2000. In dieser Zeit\n\nbefand sie sich wegen einer neurochirurgischen Operation erneut im\n\nBundeswehrkrankenhaus U..\n\nBei den Fachkliniken W. handelt es sich um eine neurologische\n\nKlinik, in der auch Rehabilitationsmaßnahmen durchgeführt werden, mit-\n\nhin um eine sogenannte gemischte Anstalt im Sinne von § 4 Abs. 5\n\nSatz 1 AVB. Nach dieser Bestimmung werden für medizinisch notwendi-\n\nge stationäre Heilbehandlung in Krankenanstalten, die auch Kuren bzw.\n\nSanatoriumsbehandlung durchführen oder Rekonvaleszenten aufneh-\n\nmen, die tariflichen Leistungen nur dann gewährt, wenn der Versicherer\n\ndiese vor Beginn der Behandlung schriftlich zugesagt hat. Der Beklagte\n\nhat der Klägerin mit Schreiben vom 15. Oktober 1999 zugesagt, \"für die\n\nDauer der medizinisch notwendigen Behandlung\" in den Fachkliniken W.\n\ndie Kosten zu übernehmen. Zugleich hat er die Klinik gebeten, bei länge-\n\nrer Dauer der Behandlung einen Verlaufs- und Befundbericht über die\n\nbisher angewandte und die weiterhin beabsichtigte Therapie sowie über\n\ndas Ergebnis der bisherigen Behandlung zu übersenden, denn die Er-\n\nstattungszusage sei zunächst bis zum 27. Oktober 1999 befristet. Auf-\n\ngrund von Arztberichten der Klinik hat der Beklagte die Leistungszusage\n\nmehrfach verlängert, zuletzt bis zum 21. Dezember 1999 und danach\n\nnoch bis zum Abschluß der Prüfung durch einen von ihm beauftragten\n\nGutachter. Mit Schreiben vom 28. Januar 2000 hat der Beklagte weitere\n\nLeistungen mit sofortiger Wirkung abgelehnt.\n\nDer Beklagte behauptet, die medizinisch notwendige stationäre\n\nHeilbehandlung im Sinne von § 4 Abs. 4 AVB sei spätestens am\n\n27. Dezember 1999 beendet gewesen. Danach seien ausschließlich\n\npflegerische Leistungen erbracht oder Rehabilitationsmaßnahmen vor-\n\ngenommen worden. Dafür bestehe im Rahmen des Tarifs für stationäre\n\nHeilbehandlung gemäß § 5 Abs. 1 h und d AVB keine Leistungspflicht.\n\nZudem fehle es an der formellen Voraussetzung einer Leistungszusage\n\nnach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB für den weiteren Aufenthalt in den Fachklini-\n\nken W. ab dem 8. Februar 2000. Nach Auffassung der Klägerin war wäh-\n\nrend des gesamten Zeitraums bis zum 3. Mai 2000 eine stationäre Kran-\n\nkenhausbehandlung medizinisch notwendig.\n\nDas Landgericht hat die auf Zahlung von 61.229,68 DM\n\n(47.577,50 DM \n\nUnterbringungskosten, \n\n2.816,98 DM \n\nArztkosten,\n\n2.535,20 DM Krankentransportkosten, 8.300 DM Krankenhaustagegeld)\n\ngerichtete Klage abgewiesen. Das Oberlandesgericht hat der Klägerin\n\n505,20 DM Krankentransportkosten zugesprochen und ihre Berufung im\n\nübrigen zurückgewiesen.\n\nMit der Revision verfolgt die Klägerin die abgewiesenen Anträge\n\nweiter, nunmehr mit Ausnahme von 2.030 DM Krankentransportkosten.\n\nInsoweit hat der Senat die Revision nicht angenommen. Der Beklagte er-\n\nstrebt mit seiner Hilfsanschlußrevision die Abweisung der zuerkannten\n\n505,20 DM.\n\nEntscheidungsgründe:\n\nDie Revision der Klägerin führt im Umfang der Annahme zur Auf-\n\nhebung des angefochtenen Urteils und zur Zurückverweisung an das Be-\n\nrufungsgericht, soweit zu ihrem Nachteil erkannt worden ist. Die Hilfsan-\n\nschlußrevision des Beklagten ist nicht begründet.\n\nI. Revision der Klägerin\n\n1.Das Berufungsgericht hat den Anspruch auf Erstattung der Un-\n\nterbringungskosten und der Arztkosten sowie auf Zahlung von Kranken-\n\nhaustagegeld abgelehnt, weil es für den Zeitraum ab dem 8. Februar\n\n2000 an einer schriftlichen Leistungszusage gemäß § 4 Abs. 5 Satz 1\n\nAVB fehle. Die Zusage stehe im Ermessen des Versicherers und könne\n\nauch befristet werden. Die Bestimmung solle den Versicherer auch vor\n\nder Prüfung der Behandlungsdauer als Teil der Prüfung der medizini-\n\nschen Notwendigkeit der Behandlung schützen. Bei der Ablehnung wei-\n\nterer Leistungen habe der Beklagte sein Ermessen sachgerecht ausge-\n\nübt und nicht treuwidrig gehandelt. Es bestünden zumindest vernünftige\n\nZweifel an der medizinischen Notwendigkeit einer weiteren stationären\n\nKrankenhausbehandlung, ohne daß dies abschließender Klärung bedür-\n\nfe. Die ärztlichen Berichte der Fachkliniken W. vom 16. Dezember 1999\n\nund vom 29. März 2000 deuteten darauf hin, daß die stationäre Unter-\n\nbringung der Klägerin nicht einer medizinischen Behandlung, sondern\n\nder pflegerischen Sorge und Betreuung gedient habe, für die nach § 5\n\nAbs. 1 h AVB kein Krankenversicherungsschutz bestehe, auch wenn es\n\nim Bericht vom 29. März 2000 pauschal heiße, es liege kein Pflegefall\n\nvor.\n\nFür die Zeit ab dem 29. März 2000 könne die Klägerin ihren An-\n\nspruch auf Erstattung der Unterbringungs- und Arztkosten auch nicht auf\n\nden Tarif VK stützen, der den Ersatz von Aufwendungen für Genesungs-\n\nkuren und sonstige Kuren regele. Nach Nr. 1.12 dieses Tarifs zählten\n\nUnterbringungskosten nicht zu den erstattungsfähigen Aufwendungen.\n\nDie Arztkosten seien nicht erstattungsfähig, weil es sich bei dem Klinik-\n\naufenthalt nicht um einen Kuraufenthalt gehandelt habe, sondern nach\n\nder Ausgestaltung und dem äußeren Rahmen um eine Krankenhausbe-\n\nhandlung.\n\n2. Dem Anspruch der Klägerin steht nicht entgegen, daß die in der\n\nLeistungszusage vom 15. Oktober 1999 genannte und danach verlän-\n\ngerte Frist abgelaufen war und für den Zeitraum ab dem 8. Februar 2000\n\nweitere Leistungen nicht zugesagt worden sind.\n\na) Nach Erteilung einer § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB entsprechenden\n\nLeistungszusage für eine medizinisch notwendige stationäre Heilbe-\n\nhandlung in einer gemischten Anstalt kann der Versicherer dem An-\n\nspruch des Versicherungsnehmers auch bei einer Befristung der Zusage\n\nnur entgegenhalten, es liege keine medizinisch notwendige stationäre\n\nHeilbehandlung mehr vor oder die Leistungspflicht sei aus anderen\n\nGründen als der fehlenden Zusage ausgeschlossen. Hat der Versicherer\n\neine Zusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB (vor oder nach Beginn der Be-\n\nhandlung) erteilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig\n\nausgeübt (ebenso OLG Zweibrücken NJW-RR 1991, 607 f.; vgl. auch\n\nOLG Hamm VersR 1994, 297 und Schlemmer, r+s 1994, 361, 362 f.). Die\n\nBestimmung erlaubt ihm nicht, während der laufenden Behandlung die\n\nLeistungen unter Hinweis auf den gemischten Charakter der Krankenan-\n\nstalt nach seinem Ermessen einzustellen.\n\nDies ergibt die Auslegung der Klausel aus der Sicht des durch-\n\nschnittlichen Versicherungsnehmers, auf dessen Verständnismöglich-\n\nkeiten es bei der Auslegung von Allgemeinen Versicherungsbedingungen\n\nankommt (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 85). Dabei ist auch zu berücksichti-\n\ngen, daß Risikoausschlußklauseln eng auszulegen sind (st.Rspr. des\n\nSenats, vgl. Urteil vom 17. März 1999 - IV ZR 89/98 - VersR 1999, 748\n\nunter 2 a).\n\n§ 4 Abs. 5 Satz 1 AVB enthält erkennbar eine Einschränkung der\n\nLeistungspflicht. Die in §§ 1 Abs. 1 bis 3, 4 Abs. 4 AVB versprochenen\n\ntariflichen Leistungen (Aufwendungsersatz und Krankenhaustagegeld)\n\nfür eine medizinisch notwendige stationäre Heilbehandlung in einer ge-\n\nmischten Anstalt werden von einer vorherigen Zusage abhängig ge-\n\nmacht. Aus dem Sinnzusammenhang mit dem Leistungsausschluß für\n\nKur- und Sanatoriumsbehandlungen in § 5 Abs. 1 d AVB läßt sich auch\n\nder Zweck der Regelung erschließen. Er besteht darin, medizinischen\n\nAbgrenzungsstreitigkeiten aus dem Wege zu gehen (BGH, Urteil vom\n\n2. Dezember 1981 - IVa ZR 206/80 - VersR 1982, 285 unter III 1). Der\n\nAufenthalt des Versicherungsnehmers in einer gemischten Anstalt ist für\n\nden Versicherer mit einem größeren Risiko verbunden, weil er die Fest-\n\nstellung erschwert, ob es sich um eine medizinisch notwendige Kranken-\n\nhausbehandlung und daher um einen Versicherungsfall oder um einen\n\nnicht versicherten Kur- oder Sanatoriumsaufenthalt handelt. Der Versi-\n\ncherer hat daher ein berechtigtes Interesse daran, dieses erhöhte Risiko\n\ndadurch zu beschränken, daß er seine Leistungspflicht von einer vorher-\n\ngehenden Prüfung und einer in seinem Ermessen liegenden Zusage ab-\n\nhängig macht (BGH, Urteil vom 16. Februar 1983 - IVa ZR 20/81 - VersR\n\n1983, 576 unter I 1). Allein um dieses Risiko, ob nämlich die Behandlung\n\nstatt in einem reinen Krankenhaus in einer bestimmten gemischten An-\n\nstalt erfolgen kann, geht es bei dem Leistungsausschluß in § 4 Abs. 5\n\nSatz 1 AVB. Mit der Leistungszusage ist diese Prüfung abgeschlossen\n\nund zugunsten des Versicherungsnehmers entschieden, daß der Versi-\n\ncherer der stationären Behandlung in der konkreten gemischten Anstalt\n\nzustimmt. Der Versicherungsnehmer hat damit in gleicher Weise wie\n\nbeim Aufenthalt in einem reinen Krankenhaus Anspruch auf die vertrag-\n\nlich versprochenen Leistungen. Der Klausel läßt sich auch nicht andeu-\n\ntungsweise entnehmen, daß sie dem Versicherer durch eine Befristung\n\nder Zusage oder in anderer Weise das Recht einräumt, nach seinem Er-\n\nmessen darüber zu entscheiden, ob, in welchem Umfang und wie lange\n\ndie genehmigte stationäre Heilbehandlung in der gemischten Anstalt me-\n\ndizinisch notwendig ist, und den Versicherungsnehmer in die Zwangsla-\n\nge zu versetzen, die begonnene Behandlung abzubrechen oder selbst zu\n\nfinanzieren.\n\nb) Das Schreiben des Beklagten vom 15. Oktober 1999 enthält ei-\n\nne Zusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 AVB, die die darin enthaltene Lei-\n\nstungsbeschränkung beseitigt. Es kommt deshalb auf die vom Beru-\n\nfungsgericht offengelassene Frage an, ob der Aufenthalt der Klägerin in\n\nden Fachkliniken W. vom 8. Februar bis zum 3. Mai 2000 als medizinisch\n\nnotwendige Krankenhausbehandlung im Sinne von §§ 1 Abs. 2, 4 Abs. 4\n\nAVB anzusehen ist oder ob die Unterbringung nur durch Pflegebedürftig-\n\nkeit oder Verwahrung im Sinne von § 5 Abs. 1 h AVB bedingt war.\n\nDaß es sich nicht um eine Kur- und Sanatoriumsbehandlung oder\n\num damit vergleichbare Rehabilitationsmaßnahmen im Sinne von § 5\n\nAbs. 1 d AVB gehandelt hat, hat das Berufungsgericht unter Hinweis auf\n\ndie Rechtsprechung des Senats (Urteile vom 4. Mai 1983 - IVa ZR\n\n113/81 - VersR 1983, 677 = BGHZ 87, 215 und - IVa ZR 123/81 - VersR\n\n1983, 679 sowie vom 5. Juli 1995 - IV ZR 320/94 - VersR 1995, 1040)\n\nauf der Grundlage der bisherigen Feststellungen mit Recht angenom-\n\nmen.\n\nII. Anschlußrevision des Beklagten\n\nDie Hilfsanschlußrevision ist zulässig. Eine Anschlußrevision kann\n\nfür den - hier eingetretenen - Fall erhoben werden, daß auf die Revision\n\nder anderen Partei das Berufungsurteil aufgehoben wird (vgl. BGH, Urteil\n\nvom 21. Februar 1992 - V ZR 273/90 - NJW 1992, 1897 unter II 1). Sie\n\nist aber nicht begründet. Die Klägerin hat nach Nr. 1.11 des Tarifs VS für\n\nstationäre Heilbehandlung auf jeden Fall einen Anspruch auf Erstattung\n\nder ihr vom Rettungsdienst B. berechneten und von ihr bezahlten Kosten\n\ndes Transports vom Bundeswehrkrankenhaus U. zu den Fachkliniken W.\n\nam 8. Februar 2000. Sollten diese Kosten, wie der Beklagte meint, zu\n\nden allgemeinen, mit den Pflegesätzen abgegoltenen Krankenhauslei-\n\nstungen nach §§ 2 Abs. 2 Satz 1, 10 Abs. 2 Satz 1 der Bundespflege-\n\nsatzverordnung (BPflV) gehören, ist der Anspruch der Klägerin auf Er-\n\nstattung der Unterbringungskosten gegebenenfalls um den Betrag von\n\n505,20 DM zu kürzen. Dabei wird unter anderem zu prüfen sein, ob diese\n\nTransportkosten ausnahmsweise den allgemeinen Krankenhausleistun-\n\ngen zuzuordnen sind (vgl. dazu Tuschen/Quaas, Bundespflegesatzver-\n\nordnung \n\n5. Aufl. \n\nErläuterungen \n\nzu \n\n§ 2 \n\nSatz 1; Dietz \n\nin\n\nDietz/Bofinger, Krankenhausfinanzierungsgesetz, Bundespflegesatzver-\n\nordnung und Folgerecht, § 2 BPflV Anm. 8.3) und ob die Fachkliniken W.\n\nvom Anwendungsbereich der Bundespflegesatzverordnung nach § 1\n\nAbs. 2 BPflV ausgenommen sind.\n\nTerno Seiffert Wendt\n\n Dr. Kessal-Wulf Felsch","source":null,"source_url":null,"url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2003-01-29/iv-zr-257-01","cited_norms":[{"jurabk":"BPflV 1994","ref":"§ 1","ref_norm":"1","n":1},{"jurabk":"BPflV 1994","ref":"§ 2","ref_norm":"2","n":1}],"authoritative_source":null,"attribution":null,"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","attribution":"Source: nu:legal – recht.nulegal.eu","license_url":"https://recht.nulegal.eu/license","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2003-01-29/iv-zr-257-01","retrieved":"2026-07-10 13:57:14.840620+00:00"},"card":{"id":"bgh/2003-01-29/iv-zr-257-01","court":"BGH","court_id":"bgh","court_as_stated":"BGH","panel":"IV. Zivilsenat","date":"2003-01-29","dockets":["IV ZR 257/01"],"decision_type":"Urteil","ecli":null,"ids":{"ecli":null},"cite_as":"BGH, Urteil vom 29.01.2003 – IV ZR 257/01","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2003-01-29/iv-zr-257-01","headnotes":[{"kind":"leitsatz","author":"gericht","text":"AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 94) § 4 Abs. 5 Satz 1 Hat der Versicherer eine Leistungszusage nach § 4 Abs. 5 Satz 1 MB/KK 94 er- teilt, hat er sein Entscheidungsermessen damit endgültig ausgeübt. Eine gleich- wohl vorgenommene Befristung der Zusage ist unwirksam.","basis":"source_field","source":null,"may_include_court_head":true}],"leitsatz_status":"from_court","tenor":{"text":"Auf die Revision der Klägerin wird das Urteil des\n\n4. Zivilsenats des Oberlandesgerichts Düsseldorf vom\n\n25. September 2001 im Kostenpunkt und insoweit auf-\n\ngehoben, als über den abgewiesenen Betrag von\n\n2.030 DM nebst 4% Zinsen seit 15. Juni 2000 hinaus\n\nzum Nachteil der Klägerin erkannt worden ist.\n\nDie Anschlußrevision des Beklagten wird zurückgewie-\n\nsen.\n\nDie Sache wird im Umfang der Aufhebung zur ander-\n\nweiten Verhandlung und Entscheidung, auch über die\n\nKosten des Revisionsverfahrens, an das Berufungsge-\n\nricht zurückverwiesen.","basis":"court_formula","source":null},"tenor_status":"held","cited_norms":[{"id":"BPflV 1994/1","law":"BPflV 1994","abbreviation":"BPflV 1994","ref":"1","label":"§ 1 BPflV 1994","mentions":1},{"id":"BPflV 1994/2","law":"BPflV 1994","abbreviation":"BPflV 1994","ref":"2","label":"§ 2 BPflV 1994","mentions":1}],"cited_norms_basis":"extracted_from_text","normenkette":null,"proceeding":{"entries":[],"has_records":false,"note":"No Verfahrensgang record names this decision. That says nothing about whether earlier or later decisions exist."},"fundstellen":[{"kind":"zeitschrift","cite":"VersR 2003, 360","basis":"cited_by_decisions","votes":2}],"provenance":{"source":null,"source_url":null,"retrieved_at":"2026-07-10T13:57:14.840620+00:00","text_quality":"native","attribution":null},"ai_summary":null,"ai_summary_available":false}}