{"status":"available","ecli":null,"court":"BGH","senate":"3. Strafsenat","decided":"1954-03-18","aktenzeichen":"3 StR 754/53","doktyp":"Urteil","leitsatz":null,"text_plain":",330 051\n\n3. 54R, 754/53\n\nia Samen des Volkes\nIn der Stratlsache\ngegen\n\ndie Krankenschwester Ina Sc ı EB sus no i\ngeboren en. aEmEEED ED ir SCHE / Or? .. |\n\n3\n$\n\n&,\nDe de\n\n”\n\nDE SPIREE\nur\n\nwegen Pahrlässiger \"!ötung\n\nhat der 5. Strafsenat des Bundesgerichtshofs in der\nSitzung vom 18. März 1954, an der teilgenommen haben:\n\nSenatspräsident Dr. Rotberg\nals Vorsitzender,\n\nBundesrichter ?rof, Dr. Busch . |\nBundesrichter \"artin\nBundesrichter Dr, Arndt\nBundesrichter Waass ,'\n\nals beisitzende Richter. “\n\nOCberstastsauwalt\nals Vertreter der Bundesanwaltschaft.\n\nJustizangestellter\n. als Urkundsbeamter der Geschäftsstelle.\n\nfür kecht erkannt:\n\nAuf die Revision der Staatsanraltschaft wird das Urteil\ndes \"“andgerichts in Limburg a.d. Lahn vom 320. Juni 1953,\nsoweit es die Angeklagte Schi vetrirrt. mit den\nFeststellungen aufgehoben,\n\nPe EX FR\n\nIn diesem Umfenge wird die Sache zur neuen Verhandlung\nund Tntscheidung, auch liber die 'iosten des Rechtsmittels, an das Landgericht in Giessen zurückverwiesen.\n\nwu. init\nPR\n\nte\n\nRe ee a Re EN\n\nVon Rechts wegen\n\nam @. EB 1951 starb im Kreiskrankenhaus Tin\nin EEE der Angestellte CB. nachden er ziei. Tage\nzuvor wegen eines Zwölffingerdarmgeschwürs operiert worden\nwar. an einer Borsäurevergi?tung,. Diese Vergiftung wurde dadurch.\nverursacht. dass die zweite Stat!onsschwester dem Patienten\nan Stelie der vom Arzt angeordneten Infusion einer Xochsalz- i\nlösung eine infusion von Borsäurelösung gab. Die Borsäure- i\nlösung hatte die leitende Stationsschwester. die Angeklagte\nIB, in dem Glauben, es sei eine Kochsalzlösung, dem Schrankfach im Sterilisationsraum, in dem die Kochsalzlösungen aufbewahrt zurden, entnommen, weil die Operationsschwester, die\nAngekla;te Sch, der der Sterilisationsreumn unterstand,\nnoch im Operationssaal beschäftigt war. In dem offenen Schrankfach wurden \"wenigstens zeitweise\" auch Gefässe mit Ecrsäurelösung aufbewahrt, Sie waren mit einem B, die Gefässe mit\nKochsalzlösung mit einem K gekennzeichnet. in dem von der\nAngeklagten JB herausgenonrenen Gefäss waren Teile des\nBuchstabens B durch Säure bereits ausgeätzt.\n\n.\n\nBeiden Angeklagten wurde fahrlässige Tötung zur Tası gelegt. Das Landgericht hat die Angeklagte Jg wegen fehrlässiger Tötung an Stelle einer an sich verwirkten Yefängnisstrafe von zwei Lonsten zu zweihundert DU 3eldstrafe verurteilt, die Angeklagte SchB dasesen freigesprochen,\nGegen den Treispruch wendet sich die Revision der Staatsanwaltschaft, Sie hat ürfole. “ 2:\n\nnie\n\nDas Landgericht verkenn. nicht, dass auch das Verhalten\nder ängeklasten Schwarzbeck für den Tod des Patienten C-0) ursächlich gewesen ist. Sie hat die Borsäurelösung in\neinen ofrenen Schrankfach aufbewahrt und es dadurch nöglich\ngemacht, dass andere Personen ohre ihre unnitselbare\nAufsichs Zugang zu dem Schranke hatten, Die Fefässe der\nbeiden Sösungen waren nicht durchweg deutlich erkennbar\n\nbeschriftet. die Borsäurelösung auch nicht vorschrirtismässi,\nDas Landgericht meint aber. die Angeklagte habe sich darauf\nverlassen dürfen, dass andere Krankenschwestern ohne ihre\nGenehrigung sus dem Sterilisationsraum Lösungen nicht heraus.\nholen würden, Weitere Sicherheitsmassregeln von ihr zu verlangen. hiesse die rechtlichen Anforderungen überspannen,\nSie habe die Möglichkeit eines Geschehens, wie es sich hier\nereignet habe, nicht voraussehen können.\n\nDer Begriff der lahrlässigkeit schliesst in sich,\n\ndass der durch ein pflichtwidriges Verhalten herbeigeführte\nErfolg voraussehbar gewesen ist, Zwar braucht der eingetretene Erfolg nur im Andergebnisse voraussehbar gewesen zu\nsein, nicht auch der Ablauf der üreignisse, wie er im einzelnen Falle stattgefunden hat. Die strafrechtliche Verantwortilichkeit entfällt aber Zür Ereignisse. die so sehr ausserheli\nalier Lebenserfahrung liegen, dass sie der \"äter auch bei\nder nach den Umständen dieses \"alles gebotenen und ihm nach '\nseinen psrseönlichen Tähigkeiten und Kenntnissen zuzumutenden\nsorgfältigen Überlegung nicht zu berücksichtigen brauchie.,\nSoweit für die derbeiführung des ürfolges das schuldhafte\nVerhalten eines anderen mit ursächlich ist, kommt es darauf\nen. ob die öglichkeit dieses Verhaltens so sehr ausserhalb\nder Lebenserfahrung selegen nat. dass es der \"äter nicht zu\nbeachten brauchte,\n\nVon diesem schon in der Rechtsprechung des Keichsgerich\nentwickelten Rechtssatze (RGSt 73, 370 /3727) geht das Lundgericht offensichtlich aus. Für seine. Anwendung ist es =\nzunächst von Bedeutung, ob die Täterin zu den Vorsichtsmassregeln, die sie verabsäumt hat. durch besondere \\ei--\nsungen oder allgemeine Unfallverhütungsvorschriften ver-\n»flichtet gewesen oder ob ihre Pflicht zum Ergreiien der\nSchutzmassnehmen erst aus der ihr zuzumutenden Voraugsiuir\n\nvor\n\nder Möglichkeit herzuleiten ist, ihr Handeln könne auf\n\nandere schädlich einwirken. Besondere Weisungen oder allgemeine Unfallverhütungsvorschriften sind das Ergebnis einer auf Überlegung und Erfahrung aufgebauten. umfassenden\n\nVoraussicht möglicher Gefahren. Sie besagen schon durch\nihr Dasein. dess bei Verabsäumung der vorgeschriebenen\n\nVorsichtsmassregeln die Gefahr eines Unfalles im Bereiche der\nMöglichkeit liegt.\n\nEs hätte deshalb zunächst geprüft werden müssen, ob\nfür die Aufbewahrung und die Xennzeichnung von Borsäurelösung in Krankenhäusern allgemein gültige Vorschriften bestehen und welchen Inhalt sie haben, Nach den tatrichterlichen\nFeststellungen war die eingegebene Menge absolut tödlich, Borsäurelösung ist demnach. so verwendet. ein Gift, Es fragt\nsich daher. ob ganz allgemein oder jedenfalls in Krankenhäusern Gefässe, die sie enthalten. mit einem besonderen\nHinweis auf die Giftei.enschaft versehen oder ebenso wie\n\ndie im Arzneimittelhandel verwendeten Gefässe dahin gekennzeichnet sein müssen. dass ihr Inhalt nur zu äusserlicher\n\nVerwendung bestimmt ist, und ob sie unter Verschluss zu halten sind. Wäre dies der Fall, so läge darin bereits ein so\ndeutlicher Hinweis auf die Gefahren einer Verwechslung und\nihrer Folgen, dass deren Voraussehbarkeit schwerlich verneint\nwerden könnte, Das Gleiche hätte bezüglich solcher Anordnungen zu gelten, die für die Aufbewahrung und für die Ausgabe\nsolcher Mittel für dieses Krankenhaus entweder von der zustän-\n\ndigen Verwaltungsbehörde — es handelt sich um ein (öffentliches)\nKreiskrankenhaus - oder doch von dem leitenden Arzt etwa in der\n\nForm einer Hausordnung getroffen worden waren. Das Urteil enthätt zu all dem keinerlei Feststellungen, Es lässt auch nicht\nerkennen. welche Aufgaben die Angeklagte SchB hinsichtlich der Verwahrung, Kennzeichnung und Ausgabe der Medikamente\nund sonstigen Mittel, in Sonderheit aber der Borsäurelösung\nhatte, sondern beschränkt sich auf die sehr allgemeine Be-\n\n“\nl\nH\n\nPre \"rs\n\nmerkung, sie sei mit der anderen - zur Tatzeit in Urlaub\nbefindlichen -— Operationsschwester für diese Medikaments\nwie für den Sterilisationsraun \"normalerweise ausschliesslich zuständig\" gewesen. Es würdigt diesen Umstand dahin,\ndie Angeirlagte hätte dadurch in der Meinung bestärkt worden\nsein können, andere Schwestern würden ohne ihr \"issen nicht\nin ihre Zuständigkeit eingreifen. zutreffend macht die Revision geltend, dass das Landgericht alle diese Fragen hätte aufklären müssen, da nur eine Erörterung aller Tatsachen,\ndie für die Annahme einer Fahrlässigkeit möglicherweise von\nBedeutung seien. das Revisionsgericht in den Stand setze,\ndas angefochtene Urteil auf Rechtsfehler zu überprüfen\n\n(BGH 3 StR 395/53, Urteil vom 17, Dezember 1953),\n\nNach den Feststellungen hat die Angeklagte Schein\nöfter die Putzfrau damit betraut. aus dem Schrankfach Kochsalzlösungen herauszugeben, Das Landgericht meint. gleichwohl\nhabe sie sich \"zum mindesten nach den im Krankenhaus Tn-\n@&B herrschenden Verhältnissen\" ohne Fahrlässigkeit darauf\nverlassen können, dass jedenfalls andere Krankenschwestern\nihrerseits ohne ihre senehmigung aus dem Sterilisationsraum 5\nLösungen nicht herausholen würden. Über die in dem Krankenhauß:\ninsoweit \"herrschenden Verhältnisse\" ist im Zusammenhang hier\nmit im Urteil nichts ausgeführt, Wenn das Landgericht auf die\ntägliche Praxis im Krankenhaus abheben wollte, so würde dies\nzwar nicht der einzige, aber doch ein wesentlicher Gesichtspunkt sein, der für die rechtliche Beurteilung von Bedeutung sein könnte, Es hätten dann aber diese \"Verhältnisse\"\nim Urteil näher dargelegt werden müssen, Das ist nicht geschehen, Die an anderer Stelle des Urteils wiedergegebene\nund als unwiderlegt bezeichnete Einlassung der Angeklagten\nIB, sie habe auch in anderen Fällen die \"ochsalzlösung\nallein aus dem Sterilisationsraum geholt, dabei jedoch\nvorher immer eine der beiden Operationsschwestern gefragt\n\nG\n\nund von dieser die ‘;rlaubnis erhalten, das Gewünschte selbst\nzu holen, lässt, da es sich um eine einzige Krankenschwester handelt, die tägliche Praxis ebensowenig erkennen wie\nder von der Angeklagten Sch@iilB eingeräumte mstand, dass\nsie \"wiederum einmal\" eine andere Schwester auf deren Tragen\n\nmit der Anweisung in den Sterilisationsraum geschickt habe,\nvon der Heizung einen gerade dort befindlichen Xolben mitzu-\n\nnehmen, Auch in diesem Punkte sind die Feststellungen also\n\nunzureichend,\n\nDas Landgericht meint, weitere Vorsichtsmassregeln von\nder Angeklagten Sch zu fordern. hiesse die Sorgfaltspflicht überspannen, und beruft sich für diese Auffassung\nauf Darlegungen, die der Sachverständige Dr. Zenker über\n\"die üblichen, tatsächlichen Verhältnisse in den irankenhäusern und die dort regelmässig herrschenden Auffassungen\" gemacht habe, Der Inhalt dieser Darlegungen ist im Urteil nicht\nangegeben, Das Revisionsgericht ist deshalb auch hier nicht\nin der Lage. die rechtliche Yürdigung des Tatrichters zu\nüberprüfen, insbesondere auch nicht dahin. ob es sich nicht\num Mißstände und rechtlich zu missbilligende Auffassungen\nhandelt.\n\nNach alledem tragen die bisherigen Feststellungen den\nFreispruch nicht. Das Urteil ist deshalb aufzuheben und die\n\nSache zur neuen Verhandlung und Entscheidung an das Landgericht zurückzuverweisen,\n\nFür die neue Entscheidung wird folgendes zu berücksichtigen sein:Wenn. wie vom Tatrichter festgestellt,. die\n\nKochsalz- und die Borsäurelösung nach dem Aussehen nur schwer\n\n%u unterscheiden sind, wenn ferner für die gleiche Lösung\n\nverschieden geartete Gefässe und für beide Lösungen ähnliche Gefässe verwendet wurden, wenn ferner die Beschriftung\nder Gefässe mangelhaft und die Beschriftung der Gefässe mit\n\nBorsäure ausserdem vorschriftswidrig war, so bestand die Ge-\n\nfahr eines Vergreifens mit der Folge, dass Borsäurelösung,\n\n» ar nen.\n\nPR YY 7 ByaS HE Be\n\nPo\" Kae\nm...\n\n= Te\n\ndie zum Ätzen dient. statt Kochsalzlösung zu Infusionen verwendet und dadurch der Tod eines Patienten verursacht wurde,\nDie Gefahr der Verwechslung musste deshalb nicht nur. wie das\nLandgericht zutreffend annimmt. die Angeklagte Jg berücksichtigen, als sie die Lösung dem Schrankfach entnahm, sondern\nauch die Angeklagte Sch@ilB bei der Aufbewahrung der Borsäurelösung. Wenn keine besonderen Massnahmen getroffen waren,\num zu verhindern, dass andere Personen, insbesondere andere\nKrankenschwestern. selbständig Lösungen dem offenen Schrankfach\nentnahmen. ist es kaum denkbar, dass die Angeklagte Schwarzbeck sich bei Anwendung der nach den Umständen erforderlichen\nund ihr zuzumutenden Sorgfalt darauf verlassen konnte, es würden\nandere Personen dies auch auf keinen Fall tun, Denn in einen\nKrankenhaus kann jederzeit der Fall eintreten. dass ein Medikament oder ein Sterilisationsmittel schnell gebraucht wird,\n\nEs besteht dann für denjenigen, der es zur Versorgung des Patien\nten braucht, die Versuchung, das Nittel von dem bekannten, allgemein zugänglichen Aufbewahrungsort sich kurzerhand selbst zu\nholen, wenn die für die Ausgabe zuständige Person für einige\nZeit nicht erreichbar ist.\n\nDas Landgericht wird weiter zu berücksichtigen haben.\ndass die zweite Operationsschwester. die gemeinsam mit der\nAngeklagten SchB den Sterilisationsraum unter sich hatte,\nzur Tatzeit in Urlaub war, Wenn für die beurlaubte Operationsschwester keine Vertretung vorhanden geviesen und die Angeklagt®\nSchu die sonst beiden obliegenden Aufgaben während dieser Zeit allein zu erfüllen gehabt haben sollte, so wird es orte\nvorgekommen sein, dass die Stationsschwestern sie nicht alsbald\nerreichen konnten. wenn sic Medikamente benötigten, Sie werden\ndeshalb gerade in dieser Zeit in Versuchung gekommen sein. di®\nschnell benötigten Medikamente selbst zu holen. und sie werden\nhierzu mehr Gelegenheit gehabt haben als sonst. weil der Sterii\n\n(:\n\nsationsraum in dieser Zeit weniger benufsichtigt gewesen sein wird als während der Anwesenheit beider\nOperationsschwestern, Es könnte daher sehr wohl so\n\nsein, dass die Urlaubsabwesenheit der anderen Operationsschwester die Angeklagte Sch hätte veran.-\nlassen müssen, besondere Vorsichtsmassregeln zu treffen.\nEndlich wird das Landgericht zu berücksichtigen haben,\n\ndass eingerissene Unsitten. Sorglosigkeiten oder Mißhräu-\n\nche die Angeklagte Schwarzbeck ebensowenig wie die Mitangeklagte I für die das im Urteil ausdrücklich hervorgehoben wird, ohne weiteres entschuldigen können. . Im Gegenteil wird davon auszugehen sein, dass vorhandene\nMißstände bei der Entnahme von Medikamenten und Sterilisationsmitteln es um so wahrscheinlicher machten. dass\ndie von der Angeklagten Schi) beliebte Aufbewahrung\nund Xennzeichnung der Gefässe mit Borsäurelösung zur Verwechslung der Mittel mit der Folge der Tötung eines Patienten führen könnte,\n\nDie Entscheidung entspricht dem Antrage des Oberbundes--\n\nanwaltss\n\n..\n\nTen\n\n.. DD\n’\nrun.tte\n\n..\n„ra 9\ns\n\nDer Senat hat von der Befugnis des § 354 Abs 2\nS 2 StPO Gebrauch genacht,\n\nRotberg Busch\n\n. zugleich für den duroh Urlaubsabwesenheit am Unter-\n\nschreiben verhinderten Bun-\n\ndesrichter Dr. Arndt.\n\n- Martin Maass","source":null,"source_url":null,"url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/1954-03-18/3-str-754-53","cited_norms":[],"authoritative_source":null,"attribution":null,"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","attribution":"Source: nu:legal – recht.nulegal.eu","license_url":"https://recht.nulegal.eu/license","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/1954-03-18/3-str-754-53","retrieved":"2026-08-21 23:12:18.112007+00:00"},"card":{"id":"bgh/1954-03-18/3-str-754-53","court":"BGH","court_id":"bgh","court_as_stated":"BGH","panel":"3. 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