{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR__11-07","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2009-02-18","aktenzeichen":"IV ZR 11/07","doktyp":"Urteil","leitsatz":"AVB Private Krankenversicherung 1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Kranken- versicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für ambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für All- gemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augen- heilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt vorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der hausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin (\"haus- ärztlicher Internist\") gleichsteht. 2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 11/07 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n18. Februar 2009 \nHeinekamp \nJustizhauptsekretär \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: nein \n\nBGHR: ja \n\nAVB Private Krankenversicherung \n\n1. Eine im Rahmen eines so genannten Elementartarifs eines privaten Kranken-\nversicherers vereinbarte Klausel, welche die volle Erstattung der Kosten für \nambulante Heilbehandlung nur bei (Erst-)Behandlung durch einen Arzt für All-\ngemeinmedizin/praktischen Arzt oder durch Fachärzte für Gynäkologie, Augen-\nheilkunde, Kinder- und Jugendmedizin oder einen Not- bzw. Bereitschaftsarzt \nvorsieht, ist nicht dahin auszulegen, dass den genannten Ärzten ein an der \nhausärztlichen Versorgung teilnehmender Facharzt für Innere Medizin (\"haus-\närztlicher Internist\") gleichsteht. \n\n2. In dieser Auslegung ist die genannte Tarifklausel wirksam. \n\nBGH, Urteil vom 18. Februar 2009 - IV ZR 11/07 - LG München I \n AG München \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin \n\nDr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung \n\nvom 18. Februar 2009 \n\nfür Recht erkannt: \n\nDie Revision gegen das Urteil der 13. Zivilkammer des \n\nLandgerichts München I vom 5. Dezember 2006 wird \n\nauf Kosten des Klägers zurückgewiesen. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\n1 \n\nDer Kläger, der bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-\n\nversicherung hält, bei der ein so genannter Elementartarif (EL) verein-\n\nbart ist, begehrt die Feststellung, dass die Beklagte die Kosten für die \n\nHeilbehandlung durch einen an der hausärztlichen Versorgung teilneh-\n\nmenden Internisten (\"hausärztlichen Internisten\") in gleicher Weise zu \n\nerstatten hat wie die Kosten für die Heilbehandlung durch einen Arzt für \n\nAllgemeinmedizin oder einen praktischen Arzt. \n\n2 \n\nDem Krankenversicherungsvertrag liegen Musterbedingungen für \n\ndie Krankheitskostenversicherung (MB/KK) zugrunde. Soweit hier von In-\n\nteresse, lauten die Bestimmungen des Tarifs EL auszugsweise: \n\n\"(2) Erstattung ambulanter Heilbehandlung \n\n80 % \n\ndes erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch \nnotwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch \nÄrzte einschließlich verordneter Arzneimittel bzw. \n\n100 % \n\ndes erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch \nnotwendige Heilbehandlung - außer Psychotherapie - durch \nÄrzte einschließlich verordneter Arzneimittel, wenn für die \nBehandlung ein Arzt für Allgemeinmedizin/praktischer Arzt, \nein Facharzt für Gynäkologie, für Augenheilkunde (Augen-\narzt), für Kinder- und Jugendmedizin (Kinderarzt) oder ein \nNot- bzw. Bereitschaftsarzt in Anspruch genommen wird \noder der Versicherte von einem der vorgenannten Ärzte zur \nMit-/Weiterbehandlung an einen anderen Facharzt überwie-\nsen wird. Die Erstbehandlung ist durch die Erstbehandlungs-\nrechnung zu belegen.\" \n\n3 \n\nDer Kläger behauptet, bei einem hausärztlichen Internisten in fort-\n\nlaufender Behandlung zu sein. Bei Erstattung von lediglich 80% der in-\n\nsoweit entstehenden Heilbehandlungskosten entstünde ihm ein durch-\n\nschnittlicher jährlicher Ausfall von etwa 500 €. Seiner Auffassung nach \n\nist diese Behandlung aber derjenigen durch einen Arzt für Allgemeinme-\n\ndizin oder praktischen Arzt mit Blick auf die Erstattung der Behandlungs-\n\nkosten gleichzustellen. \n\n4 \n\nDie Vorinstanzen haben die Klage abgewiesen. Mit seiner Revision \n\nverfolgt der Kläger sein Klagebegehren weiter. \n\n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n \n\n5 \n\n6 \n\nEntscheidungsgründe: \n\nDas Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg. \n\nI. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Bedingungen des Ta-\n\nrifs EL bestimmten ausdrücklich, dass eine hundertprozentige Kostener-\n\nstattung nur für die Heilbehandlung durch einen Arzt für Allgemeinmedi-\n\nzin/praktischen Arzt, einen Gynäkologen, Augenarzt, Kinderarzt oder ei-\n\nnen Not- oder Bereitschaftsarzt in Betracht komme. Zu diesen Ärzten \n\nzähle ein hausärztlicher Internist nicht. Der Begriff des Hausarztes werde \n\nin den Tarifbedingungen nicht verwendet. Angesichts dieses klaren Wort-\n\nlautes seien bei der Behandlung durch einen hausärztlichen Internisten \n\ndiese besonderen Voraussetzungen nicht erfüllt. \n\n7 \n\nDie vom Kläger beanstandete Tarifklausel sei wirksam. Ihr Wort-\n\nlaut sei klar; auf § 305c Abs. 2 BGB könne sich der Kläger deshalb nicht \n\nberufen. Die Klausel sei auch nicht überraschend. Ein durchschnittlicher \n\nVersicherungsnehmer könne erkennen, dass ihm im Grundsatz 80% und \n\nnur bei Vorliegen besonderer Voraussetzungen 100% der Heilbehand-\n\nlungskosten erstattet würden. Da der hausärztliche Internist nicht zu den \n\nin der Ausnahmeregelung aufgezählten Ärzten gehöre, könne der Kläger \n\nauch nur eine Kostenerstattung zu 80% erwarten. \n\n8 \n\nSchließlich halte die Klausel der Inhaltskontrolle nach § 307 Abs. 1 \n\nund 2 BGB stand. Sie widerspreche nicht der gesetzlichen Regelung in \n\n§ 178b Abs. 1 VVG a.F., wonach der Versicherer für Kosten einer medi-\n\nzinisch notwendigen Heilbehandlung nur \"im vereinbarten Umfang\" ein-\n\nzustehen habe. Etwas anderes ergebe sich auch nicht aus der für die \n\ngesetzliche Krankenversicherung geltenden Bestimmung des § 73 \n\nAbs. 1a Satz 1 Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an der \n\nhausärztlichen Versorgung teilnehmen. Als Versicherter einer privaten \n\nKrankenversicherung könne der Kläger nicht erwarten, so versichert zu \n\nsein wie ein Mitglied der gesetzlichen Krankenversicherung. Die Tarif-\n\nklausel gefährde auch nicht den Vertragszweck. Der Kläger habe die \n\nMöglichkeit, sich bei Erforderlichkeit der Behandlung durch einen Inter-\n\nnisten von einem Arzt für Allgemeinmedizin/praktischen Arzt dorthin \n\nüberweisen zu lassen, um wiederum in den Genuss der vollen Kostener-\n\nstattung zu kommen. Deshalb und weil der eingeschränkten Leistungs-\n\npflicht des Versicherers ein unbestritten günstiger Beitragssatz gegen-\n\nüberstehe, benachteilige die Tarifklausel den Versicherungsnehmer auch \n\nnicht unangemessen i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. \n\n9 \n\n10 \n\nII. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand. \n\n1. Der Umfang des dem Kläger in der hier vorliegenden Krank-\n\nheitskostenversicherung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt \n\nsich aus seinem mit der Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, \n\nden zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen (AVB), den diese \n\nergänzenden Tarifen mit Tarifbedingungen sowie aus gesetzlichen Vor-\n\nschriften (§ 1 Abs. 3 AVB). Daraus ergibt sich hier: Nach § 1 Abs. 1 lit. a \n\nAVB gewährt der Versicherer im Versicherungsfall (\"medizinisch notwen-\n\ndige Heilbehandlung einer versicherten Person wegen Krankheit oder \n\nUnfallfolgen\" - § 1 Abs. 2 Satz 1 AVB) Ersatz von Aufwendungen für die \n\nHeilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Ver-\n\nsicherungsleistungen ergeben sich nach § 4 Abs. 1 AVB aus dem ver-\n\neinbarten Tarif - hier EL - mit seinen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteile \n\nvom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03 - NJW-RR 2005, 260 [nur Leitsatz, \n\nVolltext der Entscheidung veröffentlicht auf der Internetseite des Bun-\n\ndesgerichtshofs und in juris] unter II 1; 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - \n\nVersR 1999, 745 unter II 1 a). \n\n11 \n\n2. Das Berufungsgericht hat die vom Kläger beanstandete Tarifbe-\n\ndingung \"Erstattung ambulanter Heilbehandlung\" des vereinbarten Ele-\n\nmentartarifs (EL) zutreffend dahin ausgelegt, dass ein an der hausärztli-\n\nchen Versorgung teilnehmender Internist (vgl. zu diesem Begriff § 73 \n\nAbs. 1a Nr. 3 SGB V) weder unter die dort aufgezählten Ärzte fällt noch \n\nihnen für die Frage der vollen Erstattung von Heilbehandlungskosten \n\ngleichzusetzen ist. Dieses eindeutige Auslegungsergebnis lässt für die \n\nAnwendung der Unklarheitenregelung des § 305c Abs. 2 BGB keinen \n\nRaum. \n\n12 \n\na) Allgemeine Versicherungsbedingungen - dazu zählen auch die \n\nTarifbedingungen - sind so auszulegen, wie ein durchschnittlicher Versi-\n\ncherungsnehmer sie bei aufmerksamer Durchsicht und Berücksichtigung \n\ndes erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muss; dabei kommt es \n\nauf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers ohne ver-\n\nsicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf seine In-\n\nteressen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig). Der Versiche-\n\nrungsnehmer wird in erster Linie vom Wortlaut einer Klausel ausgehen. \n\nDanach ergibt sich hier, dass grundsätzlich lediglich eine Erstattung von \n\n80% des erstattungsfähigen Rechnungsbetrages für medizinisch not-\n\nwendige Heilbehandlungen vereinbart ist. Nur wenn die Behandlung \n\ndurch einen der im Weiteren aufgeführten Ärzte durchgeführt oder von \n\ndiesen nach Erstbehandlung mittels Überweisung an einen anderen \n\nFacharzt veranlasst ist, werden 100% der Behandlungskosten erstattet. \n\nDer Versicherungsnehmer erkennt dabei, dass die Aufzählung von Ärz-\n\nten sich an deren beruflicher Qualifikation und nicht an der Art der aus-\n\ngeübten Tätigkeit orientiert. Ein Facharzt für innere Medizin, mag er auch \n\nan der hausärztlichen Versorgung teilnehmen, wird von der Aufzählung \n\nnicht erfasst. \n\n13 \n\nb) Zu Unrecht beruft sich der Kläger darauf, dass Elementartarife \n\nwie der vorliegende landläufig als \"Hausarzttarife\" bezeichnet würden, \n\nweshalb die Tarifbedingung dahin zu verstehen sei, dass jeder als Haus-\n\narzt tätige Mediziner, insbesondere auch ein hausärztlicher Internist, die \n\nbedingungsgemäßen Voraussetzungen für die Erstattung der vollen Heil-\n\nbehandlungskosten erfülle. Im Wortlaut der Tarifbedingungen findet die-\n\nse Interpretation keine Stütze. Der von der Rechtsprechung entwickelte \n\nAnsatz, Versicherungsbedingungen so auszulegen, wie ein verständiger \n\ndurchschnittlicher Versicherungsnehmer ohne besondere versicherungs-\n\nrechtliche Kenntnisse sie verstehen kann, orientiert sich gerade deshalb \n\nzunächst und in erster Linie am Bedingungswortlaut, weil der Versiche-\n\nrungsnehmer davor geschützt werden soll, bei der Auslegung mit ihm \n\nunbekannten Details der Entstehungsgeschichte einer Klausel oder Moti-\n\nven des Versicherers konfrontiert zu werden (BGH, Urteil vom 17. Mai \n\n2000 - IV ZR 113/99 - VersR 2000, 1090 unter 2 m.w.N.). Umgekehrt \n\ngeht es aber nicht an, dass der durchschnittliche Versicherungsnehmer \n\nseinerseits seinem Verständnis der Klausel ein vermeintliches Motiv des \n\nVersicherers zugrunde legt, solange dieses im Wortlaut oder Sinnzu-\n\nsammenhang der Klausel keinen Niederschlag findet und der Versicherer \n\nauch nicht anderweitig den Eindruck erweckt, dass ein solches Motiv für \n\ndas Klauselverständnis bedeutsam sei. \n\n14 \n\nc) Ohne Erfolg macht die Revision deshalb geltend, der Zweck der \n\nTarifklausel bestehe lediglich darin, den Versicherungsnehmer von der \n\neigenmächtigen Inanspruchnahme fachärztlicher Leistungen abzuhalten, \n\nweshalb es für die Höhe der Kostenerstattung allein darauf ankomme, ob \n\ner einen Haus- oder einen Facharzt aufsuche. Der hausärztliche Internist \n\nsei bei dieser Unterscheidung als Hausarzt anzusehen. \n\n15 \n\nDas trifft so nicht zu. Die Annahme, es gehe dem Versicherer le-\n\ndiglich um eine Unterscheidung zwischen der Heilbehandlung durch ei-\n\nnen Haus- oder Facharzt, findet im Bedingungswortlaut keine ausrei-\n\nchende Stütze. Die Tarifbedingung unterscheidet, wie bereits ausgeführt, \n\nvielmehr allein nach der beruflichen Qualifikation und nicht nach der \n\nausgeübten Tätigkeit des behandelnden Arztes. Zutreffend weist die Be-\n\nklagte darauf hin, dass das Wort \"Hausarzt\" in den Tarifbedingungen \n\nnicht verwendet wird. Die Anknüpfung allein an die berufliche Qualifikati-\n\non macht - für den Versicherungsnehmer erkennbar - gerade deshalb \n\nSinn, weil auch Fachärzte für innere Medizin an der hausärztlichen Ver-\n\nsorgung teilnehmen und insoweit geklärt wird, dass die Erstbehandlung \n\ndurch solche hausärztliche Internisten der privilegierten Kostenerstattung \n\n(von 100%) nicht unterfällt. Anders als die Revision meint, bedarf es ei-\n\nnes weiteren, ausdrücklichen Ausschlusses hausärztlicher Internisten \n\ndaneben nicht. \n\n16 \n\nd) Daraus, dass nach § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V Internisten ohne \n\nSchwerpunktbezeichnung, die die Teilnahme an der hausärztlichen Ver-\n\nsorgung gewählt haben, als Hausärzte im Sinne des Hausarztmodells \n\nder gesetzlichen Krankenversicherung anerkannt sind, kann der Kläger \n\nnichts für sich herleiten. Schon wegen der grundlegenden Strukturunter-\n\nschiede beider Systeme können Versicherte einer privaten Krankenver-\n\nsicherung nicht erwarten, in gleicher Weise versichert zu sein wie die \n\nMitglieder der gesetzlichen Krankenversicherung (st. Rspr., vgl. u.a. Se-\n\nnatsurteile vom 15. Februar 2006 - IV ZR 192/04 - VersR 2006, 641 unter \n\nII 3; 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa \n\nm.w.N; 22. Mai 1991 - IV ZR 232/90 - VersR 1991, 911 unter 2 b; OLG \n\nHamm VersR 2004, 321). Vielmehr haftet der Versicherer in der privaten \n\nKrankheitskostenversicherung nach § 178b Abs. 1 VVG a.F./§ 192 \n\nAbs. 1 VVG n.F. nur \"im vereinbarten Umfang\". Ein im Hinblick auf die \n\nhier streitige Frage näher konkretisiertes gesetzliches Leitbild ist der Re-\n\ngelung des § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V deshalb nicht zu entnehmen. \n\n17 \n\n3. In dieser Auslegung verstößt die Tarifklausel \"(2) Erstattung \n\nambulanter Heilbehandlung\" des Tarifs EL nicht gegen § 305c Abs. 1 \n\nBGB. \n\n18 \n\nEin - überraschenden Klauseln innewohnender - Überrumpelungs-\n\neffekt liegt hier nicht vor, weil die Tarifbedingung nicht von den Erwar-\n\ntungen des Versicherungsnehmers in einer Art und Weise deutlich ab-\n\nweicht, mit der er nach den Umständen vernünftigerweise nicht zu rech-\n\nnen brauchte. Schon die zunächst vorgenommene Beschränkung der \n\nKostenerstattung auf 80% des Rechnungsbetrages und die im Weiteren \n\ndazu getroffene Ausnahmeregelung lenken die Aufmerksamkeit des Ver-\n\nsicherungsnehmers auf die Frage, unter welchen besonderen Vorausset-\n\nzungen eine volle Kostenerstattung in Betracht kommt. Eine Erwartung, \n\nes würden Behandlungskosten in voller Höhe erstattet, solange es sich \n\nbeim Erstbehandler ungeachtet seiner beruflichen Qualifikation nur um \n\neinen als Hausarzt tätigen Arzt handelt, findet - wie oben bereits darge-\n\nlegt - in der eindeutigen Formulierung der Tarifklausel keinen Anhalt. \n\n19 \n\n4. Die beanstandete Tarifbedingung modifiziert das Hauptlei-\n\nstungsversprechen des Versicherers und unterliegt deshalb der Inhalts-\n\nkontrolle nach § 307 BGB (vgl. dazu BGHZ 123, 83, 84; Senatsurteile \n\nvom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 unter II 2 c; \n\n19. Mai 2004 aaO unter II 3 b); sie ist aber auch insoweit nicht zu \n\nbeanstanden. \n\n20 \n\na) Die Nichteinbeziehung hausärztlicher Internisten in die Aus-\n\nnahmeregelung über die Kostenerstattung zu 100% weicht nicht vom \n\nGrundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 Abs. 2 Nr. 1 \n\nBGB). § 73 Abs. 1a Nr. 3 SGB V, wonach hausärztliche Internisten an \n\nder kassenärztlichen hausärztlichen Versorgung \n\nteilnehmen, bean-\n\nsprucht für den Bereich der privaten Krankheitskostenversicherung keine \n\nGeltung (vgl. dazu oben II 2 d). \n\n21 \n\n22 \n\nb) Die Tarifbedingung gefährdet auch nicht den Vertragszweck \n\n(§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). \n\naa) Selbst eine unmittelbar wirkende Leistungsbegrenzung - erst \n\nrecht die Nichteinbeziehung eines bestimmten Sachverhaltes in eine die \n\nVersicherungsleistung erweiternde Klausel - bedeutet für sich genommen \n\nnoch keine Vertragszweckgefährdung, sondern bleibt zunächst grund-\n\nsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versicherers \n\nüberlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung beim \n\nVersicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, 137, \n\n143; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b aa). Eine Gefähr-\n\ndung des Vertragszwecks ist erst anzunehmen, wenn mit der Einschrän-\n\nkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und damit in Be-\n\nzug auf das zu versichernde Risiko zwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 \n\nund ständig). \n\n23 \n\nbb) Das ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluss eines Kranken-\n\nversicherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer eine Abde-\n\nckung seines krankheitsbedingten Kostenrisikos \n\n(Senatsurteil vom \n\n17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die hier in Rede stehende \n\nTarifbedingung gerecht. Das grundsätzliche Leistungsversprechen einer \n\nKostenübernahme zu 80% für die medizinisch notwendige ärztliche Heil-\n\nbehandlung bleibt von der Ausnahmeregelung zur vollen Kostenerstat-\n\ntung unangetastet. Die Ausnahmeregelung schafft, soweit sie die Be-\n\nhandlung durch hausärztliche Internisten nicht erfasst, für den Versiche-\n\nrungsnehmer auch kein unzumutbares Hindernis für eine volle Kostener-\n\nstattung. Er wird insoweit zwar mittelbar in seiner Wahl des Erstbehand-\n\nlers eingeschränkt, ihm verbleiben indes ausreichende Möglichkeiten, ei-\n\nnen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzusuchen. Daran \n\nändert auch die lediglich allgemeine Erwägung des Klägers nichts, es \n\nkönne in ländlichen Gebieten im Einzelfall erforderlich werden, Entfer-\n\nnungen von bis zu 30 Kilometern zurückzulegen, um einen Facharzt für \n\nAllgemeinmedizin oder einen (früher so bezeichneten) praktischen Arzt \n\nanstelle eines hausärztlichen Internisten aufzusuchen. \n\n24 \n\nc) Die fragliche Klausel benachteiligt den Versicherungsnehmer \n\nschließlich auch nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben un-\n\nangemessen, § 307 Abs. 1 Satz 1 BGB. Der Versicherer - als Verwender \n\nder Tarifbedingung - versucht damit nicht treuwidrig einseitig eigene Inte-\n\nressen auf Kosten des Vertragspartners durchzusetzen, ohne von vorn-\n\nherein auch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ \n\n141, 137, 147; Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb). \n\n25 \n\nBei der insoweit gebotenen Abwägung fällt ins Gewicht, dass der \n\nVersicherer ein berechtigtes Interesse daran hat, der Entstehung und Er-\n\nstattung von Behandlungskosten für vermeidbar mehrfache identische \n\nfachärztliche Leistungen entgegenzuwirken. Diese Gefahr besteht unter \n\nanderem dann, wenn der behandelnde Hausarzt zugleich Facharzt für \n\nInnere Medizin ist und deshalb auch selbst fachärztliche (internistische) \n\nLeistungen erbringen kann. \n\n26 \n\nDas Nebeneinander von Haus- und Fachärzten kann zu einem \n\nÜbermaß an diagnostischen Leistungen und zur Überbehandlung gering-\n\nfügiger Erkrankungen führen (vgl. für die gesetzliche Krankenversiche-\n\nrung: BT-Drucks. 11/6380 S. 59, 63, 64). \n\n27 \n\nDie gestaffelte Kostenerstattung im Elementartarif der Beklagten \n\nwird von dem Interesse getragen, eine ökonomisch sinnvoll abgestufte, \n\nkoordinierte ambulante ärztliche Versorgung zu erreichen und damit ins-\n\nbesondere einer Zunahme spezieller fachärztlicher Leistungen entge-\n\ngenzuwirken. Diesem Interesse entspricht eine klare Trennung zwischen \n\nder haus- und der fachärztlichen Versorgung und Leistungsabrechnung. \n\n28 \n\nDer mit der Tarifbedingung nur mittelbar einhergehenden Ein-\n\nschränkung des Versicherungsnehmers bei der Wahl seines Hausarztes \n\nwird dabei unstreitig durch einen günstigeren Beitragssatz Rechnung ge-\n\ntragen. Der Versicherungsnehmer hat danach die Wahl, entweder als \n\nErstbehandler einen der in der Tarifbedingung aufgezählten Ärzte aufzu-\n\nsuchen, sich anderenfalls mit der grundsätzlich vereinbarten Kostener-\n\nstattung von lediglich 80% zu begnügen oder aber sich zu einem teure-\n\nren Tarif zu versichern, der die hier beanstandete Einschränkung nicht \n\nenthält. Eine treuwidrige Missachtung der Belange des Versicherungs-\n\nnehmers ist dem Versicherer bei alldem nicht vorzuwerfen. \n\nTerno Seiffert Wendt \n\n Dr. Kessal-Wulf Felsch \n\nVorinstanzen: \n\nAG München, Entscheidung vom 18.08.2006 - 133 C 16969/06 - \n\nLG München I, Entscheidung vom 05.12.2006 - 13 S 16689/06 -","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR__11-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2009-02-18/iv-zr-11-07","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 307","ref_norm":"307","n":5},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 73","ref_norm":"73","n":5},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 305c","ref_norm":"305c","n":3},{"jurabk":"VVG 2008","ref":"§ 192","ref_norm":"192","n":1}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR__11-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR__11-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","attribution":"Source: nu:legal – recht.nulegal.eu","license_url":"https://recht.nulegal.eu/license","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2009-02-18/iv-zr-11-07","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR__11-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 19:13:00.531112+00:00"}}