{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR_212-07","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2009-06-24","aktenzeichen":"IV ZR 212/07","doktyp":"Urteil","leitsatz":"MB/KK 94 § 4 (4) Zur Wirksamkeit einer Tarifbedingung in der privaten Krankheitskostenversicherung, die die Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich geförderte Kliniken vorgegebenen Entgelte beschränkt.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 212/07 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n24. Juni 2009 \nHeinekamp \nJustizhauptsekretär \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: nein \n\nBGHR: ja \n\nMB/KK 94 § 4 (4) \n\nZur Wirksamkeit einer Tarifbedingung in der privaten Krankheitskostenversicherung, \n\ndie die Erstattung von Kosten privater Krankenhäuser auf höchstens 150% der durch \n\ndie Bundespflegesatzverordnung bzw. das Krankenhausentgeltgesetz für öffentlich \n\ngeförderte Kliniken vorgegebenen Entgelte beschränkt. \n\nBGH, Urteil vom 24. Juni 2009 - IV ZR 212/07 - LG Köln \n AG Köln \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsitzenden \n\nRichter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und die Richte-\n\nrin Harsdorf-Gebhardt auf die mündliche Verhandlung vom 24. Juni 2009 \n\nfür Recht erkannt: \n\nDie Revision gegen das Urteil der 23. Zivilkammer des \n\nLandgerichts Köln vom 27. Juni 2007 wird auf Kosten \n\ndes Klägers zurückgewiesen. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\n1 \n\nDer Kläger, der Erstattung restlicher Krankenhauskosten verlangt, \n\nunterhält seit Oktober 2004 bei der Beklagten eine private Krankheits-\n\nkostenversicherung. Dem Vertrag liegen die Allgemeinen Versicherungs-\n\nbedingungen der Beklagten zugrunde, deren Teil I den §§ 1 bis 19 \n\nMB/KK 94 entspricht (vgl. Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. S. 1805 ff.). Teil II \n\nenthält die Tarifbedingungen (im Folgenden: TB), die jeweils einzelnen \n\nVorschriften der Allgemeinen Versicherungsbedingungen zugeordnet \n\nsind. \n\n2 \n\nSie ergänzen die Bestimmung in § 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 über \n\nden in der Krankheitskostenversicherung zugesagten Versicherungs-\n\nschutz wie folgt: \n\nNr. 1 Preisliche Angemessenheit \n\nDie Aufwendungen für Heilbehandlungen und sonst ver-\neinbarte Leistungen werden - soweit sich aus § 4 MB/KK \n94 einschließlich der Nummern 9 bis 13 TB nichts anderes \nergibt - bis zu angemessenen Beträgen anerkannt. \n\n3 \n\nZu der Bestimmung über die freie Wahl unter öffentlichen und pri-\n\nvaten Krankenhäusern in § 4 (4) MB/KK 94 heißt es in der sich anschlie-\n\nßenden Tarifbedingung: \n\nNr. 12 Angemessene Entgelte \n\n(1) Für Krankenhäuser, die dem Geltungsbereich der \nBundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausent-\ngeltgesetz unterliegen, bestimmt sich die Angemessenheit \ndes Entgelts durch die genannten Rechtsgrundlagen in \nder jeweils gültigen Fassung. \n\n(2) Entgelte, die nicht nach Abs. 1 zu berechnen sind, gel-\nten als angemessen, sofern sie die im Vergleich zu dem \ndurch die Bundespflegesatzverordnung bzw. das Kranken-\nhausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte um nicht mehr \nals 50% überschreiten. \n\n4 \n\n5 \n\nSchließlich bestimmt ein Krankheitskostentarif, der als Teil III in \n\nVerbindung mit den Teilen I und II gültig ist, dass die Kosten einer stati-\n\nonären Behandlung zwar zu 100% erstattet werden, aber begrenzt auf \n\nden erstattungsfähigen Rechnungsbetrag. \n\nDer Kläger wurde am 8./9. August 2005 in einer Sportklinik, die \n\nnicht der Bundespflegesatzverordnung oder dem Krankenhausentgeltge-\n\nsetz unterliegt, wegen eines Knorpel- und Innenmeniskusschadens am \n\nlinken Knie stationär behandelt. Die Rechnung belief sich auf 4.081,20 €. \n\nIm Hinblick auf die Obergrenze von 150% des durchschnittlichen, nach \n\nder Bundespflegesatzverordnung bzw. dem Krankenhausentgeltgesetz \n\nzu berechnenden Entgelts erstattete die Beklagte 2.615,68 €. \n\n6 \n\nDas Amtsgericht hat dem Kläger nach Abzug eines Selbstbehalts \n\nweitere 1.395,08 € zugesprochen. Auf die Berufung der Beklagten hat \n\ndas Landgericht die Klage abgewiesen. Mit der Revision begehrt der \n\nKläger die Wiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils. \n\n7 \n\n8 \n\nEntscheidungsgründe: \n\nDas Rechtsmittel bleibt ohne Erfolg. \n\nI. Das Berufungsgericht hält die Vorschrift der Nr. 12 (2) TB im Ge-\n\ngensatz zum Amtsgericht nicht für intransparent (§ 307 Abs. 1 Satz 2 \n\nBGB). Vielmehr werde dem durchschnittlichen Versicherungsnehmer hin-\n\nreichend klar und deutlich, wie sich der Erstattungsbetrag bei einer stati-\n\nonären Heilbehandlung errechne. Er müsse den exakten Betrag nicht \n\nselbst aus dem Bedingungswerk herauslesen können. Ohne eine be-\n\nstimmte Abstraktion sei eine über den Einzelfall hinausgehende Rege-\n\nlung nicht möglich. Wenn der Versicherungsnehmer wissen wolle, wie \n\nsich die ausbedungene Leistungsbegrenzung konkret auswirke, müsse er \n\nsich durch Nachfragen sachkundig machen. \n\n9 \n\nII. Das hält im Ergebnis rechtlicher Nachprüfung stand. \n\n10 \n\n1. § 307 Abs. 3 BGB steht einer Kontrolle der streitigen Klausel \n\nnicht entgegen. Nr. 12 TB gestaltet das in § 1 (1) Buchst. a MB/KK 94 \n\ngegebene Hauptleistungsversprechen näher aus im Sinne der schon in \n\nNr. 1 TB vorgesehenen Beschränkung der zu erstattenden Aufwendun-\n\ngen auf angemessene Beträge. Solche Klauseln sind kontrollfähig (vgl. \n\nBGHZ 152, 262, 265). \n\n11 \n\n2. Soweit das Amtsgericht angenommen hat, die Klausel verstoße \n\nschon deshalb gegen das Transparenzgebot (§ 307 Abs. 1 Satz 2 BGB), \n\nweil dem Versicherungsnehmer die mit ihr bestimmte Einschränkung der \n\nLeistungspflicht des Versicherers im Rahmen des Gesamtklauselwerks \n\nnicht hinreichend deutlich werde, ist dem nicht zu folgen. Auf die Be-\n\nschränkung des Versicherungsschutzes \"bis zu angemessenen Beträ-\n\ngen\" wird schon in der Tarifbedingung Nr. 1 zu § 1 (1) Buchst. a MB/KK \n\n94 hingewiesen. Diese Tarifbedingung enthält zudem einen ausdrückli-\n\nchen Hinweis auf § 4 MB/KK und die dazu vereinbarten Tarifbedingun-\n\ngen unter Nr. 9 bis 13, also auch auf die Nr. 12 TB. Letztere lässt den \n\ndurchschnittlichen, um Verständnis bemühten Versicherungsnehmer mit \n\nhinreichender Deutlichkeit erkennen, welche von Krankenhäusern gefor-\n\nderte Entgelte vom Versicherer noch als angemessen und daher erstat-\n\ntungsfähig angesehen werden. Die Klausel findet sich nicht an versteck-\n\nter Stelle, sondern im Anschluss an die in § 4 (4) MB/KK 94 geregelte \n\nfreie Wahl des Versicherungsnehmers unter öffentlichen und privaten \n\nKrankenhäusern, für die sie Bedeutung haben kann. Sie steht auch nicht \n\nin Widerspruch mit der in Teil III der Tarifbedingungen unter A vorgese-\n\nhenen Erstattung von Kosten einer stationären Behandlung in Höhe von \n\n100% (statt nur 90% der Kosten etwa einer Psychotherapie oder von \n\nHeilmitteln). Denn diese Prozentsätze beziehen sich nach der Bestim-\n\nmung zu C des Teils III der Tarifbedingungen stets auf den erstattungs-\n\nfähigen Rechnungsbetrag. Teil III verweist abschließend auf die Teile I \n\nund II und damit auch auf die Beschränkung der Erstattungsfähigkeit von \n\nKrankenhauskosten in Nr. 12 TB. \n\n12 \n\nAllein aus der in Nr. 12 TB vorgesehenen Beschränkung der Leis-\n\ntungspflicht bei Behandlungen in privaten Krankenhäusern an sich ergibt \n\nsich auch kein Verstoß gegen § 305c Abs. 1 BGB. Der Versicherungs-\n\nnehmer wird in Anbetracht des durch die Versicherungsbedingungen \n\ngrundsätzlich weit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskosten-\n\nversicherung davon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsverspre-\n\nchen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht \n\nausschließt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR \n\n2004, 1035 unter II 3 a; vom 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - VersR \n\n2006, 497 Tz. 15). Darauf wird der Versicherungsnehmer - wie darge-\n\nlegt - auch ausreichend hingewiesen. \n\n13 \n\n3. a) Die Revision beanstandet zwar nicht, dass sich allein aus \n\nNr. 12 TB ohne Rückfrage beim Versicherer der exakte Erstattungsbe-\n\ntrag nicht entnehmen lässt. Eine Klausel, die von den Erwartungen des \n\nVersicherungsnehmers deutlich abweiche und mit der er nicht zu rech-\n\nnen brauche, sei jedoch überraschend i.S. von § 305c Abs. 1 BGB (vgl. \n\nSenatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO), zumindest aber intransparent und \n\ndeshalb unwirksam. Das treffe hier für die Kappungsgrenze zu, weil sie \n\nauf 150% der durch die Bundespflegesatzverordnung oder das Kranken-\n\nhausentgeltgesetz vorgegebenen Entgelte bezogen sei. Dieser Referenz-\n\nrahmen sei für eine Privatklinik weder \"vorgegeben\" noch überhaupt \n\nmaßgebend. Privatkliniken orientierten sich vielmehr an Marktpreisen. Es \n\nsei willkürlich, stattdessen auf die für öffentliche Krankenhäuser gelten-\n\nden Regelungen zurückzugreifen. Angemessene Fallpauschalen privater \n\nKrankenhäuser könnten um 900% über den Preisen öffentlich geförderter \n\nHäuser liegen (BGHZ 154, 154, 156). In Wahrheit bewirke Nr. 12 (2) TB \n\nnicht eine Beschränkung auf angemessene Preise, sondern der Sache \n\nnach eine von Teil III der Tarifbedingungen abweichende, von vornherein \n\nauf einen Bruchteil der Kosten beschränkte Erstattung, die aber nicht of-\n\nfen gelegt, sondern verschleiert werde. Damit werde die freie Klinikwahl \n\nwesentlich stärker eingeschränkt, als dem durchschnittlich aufmerksa-\n\nmen Leser der Bedingungen erkennbar werde. \n\n14 \n\nb) Auch unter diesem Blickwinkel lässt sich indessen weder ein \n\nVerstoß gegen § 305c Abs. 1 BGB, noch ein solcher gegen das Transpa-\n\nrenzgebot oder eine unangemessene Benachteiligung des Versiche-\n\nrungsnehmers feststellen. \n\n15 \n\naa) Dass die Beschreibung der Kappungsgrenze, die als Basis auf \n\ndie Krankenhausentgelte nach der Bundespflegesatzverordnung oder \n\ndem Krankenhausentgeltgesetz zurückgreift, für sich genommen gegen \n\ndas Überraschungsverbot des § 305c Abs. 1 BGB verstößt, ist nicht er-\n\nsichtlich. Denn eine Beschränkung des Leistungsrahmens, mit der der \n\nVersicherungsnehmer - wie dargestellt - rechnen muss, bedarf einer An-\n\nknüpfungsgröße; wenn diese dem Bereich gesetzlich geregelter Entgelte \n\nentnommen wird, ist das für sich genommen weder überraschend i.S. \n\nvon § 305c Abs. 1 BGB noch intransparent i.S. von § 307 Abs. 1 Satz 2 \n\nBGB. Dass sich die Intransparenz nicht schon daraus herleiten lässt, \n\ndass der Versicherungsnehmer die Konkrete Leistungspflicht der Höhe \n\nnach nicht ohne weitere Nachfrage ermitteln kann, räumt die Revision \n\nselbst ein. Die Klarheit und Durchschaubarkeit der Versicherungsbedin-\n\ngungen würde dadurch, dass ihnen die in Bezug genommene Bundes-\n\npflegesatzverordnung sowie das Krankenhausentgeltgesetz im Wortlaut \n\nbeigefügt würden, nicht verbessert. Das Transparenzgebot verlangt eine \n\ndem Versicherungsnehmer verständliche Darstellung insbesondere der \n\nvon ihm hinzunehmenden Nachteile und Belastungen nur soweit, wie \n\ndies den Umständen nach gefordert werden kann (BGHZ 147, 354, 372; \n\n141, 137, 143; Römer in Römer/Langheid, VVG 2. Aufl. Vorbem. zu § 1 \n\nRdn. 14). Diesen Anforderungen wird § 12 TB gerecht. \n\n16 \n\nbb) Bedenken gegen die Wirksamkeit der Klausel könnten sich al-\n\nlerdings unter dem Gesichtspunkt der Transparenz oder jedenfalls einer \n\nunangemessenen Benachteiligung ergeben, wenn die geregelte Be-\n\nschränkung der Leistungspflicht für Privatkrankenhäuser dazu führt, dass \n\nderen geforderte Entgelte regelmäßig nicht abgedeckt werden; damit \n\nwürde zugleich die versprochene (§ 4 Abs. 4 MB/KK) freie Wahl unter \n\nden öffentlichen und privaten Krankenhäusern eingeschränkt. \n\n17 \n\n(1) Die Kosten für private Kliniken sind grundsätzlich höher als die \n\nin der Bundespflegesatzverordnung und dem Krankenhausentgeltgesetz \n\nberücksichtigten Kosten, zu denen insbesondere wesentliche Investiti-\n\nonskosten nicht gehören (vgl. BGHZ 154, 154, 160 ff.). Reine Privatklini-\n\nken sind daher in der Regel nicht in der Lage, ihre Preise so günstig zu \n\ngestalten wie in den Krankenhausplan aufgenommene Häuser. Dem \n\nkann der Krankenversicherer, auch wenn er aus Gründen der Kosten-\n\ndämpfung an die Entgelte öffentlich geförderter Krankenhäuser anknüpft, \n\ngrundsätzlich dadurch angemessen Rechnung tragen, dass er seine \n\nObergrenze deutlich über 100% der von öffentlichen Häusern geforder-\n\nten Preise zieht. Auf diese Weise können allerdings nur gleichartig gebil-\n\ndete Preise verglichen werden. In der von der Revision angesprochenen \n\nEntscheidung ging es dagegen um einen Vergleich zwischen Fallpau-\n\nschalen einerseits und tagesgleichen Pflegesätzen andererseits (BGHZ \n\n154, 154, 156). Daraus ergab sich der Eindruck, die Fallpauschale des \n\nprivaten Krankenhauses liege neunmal höher als die Preise öffentlich ge-\n\nförderter Krankenhäuser. \n\n18 \n\n(2) Der Kläger hat nicht behauptet, dass auch andere Privatklini-\n\nken für die bei ihm durchgeführte Operation oder andere ärztliche Leis-\n\ntungen Entgelte berechnen, die die Kappungsgrenze des § 12 Abs. 2 TB \n\nüberschreiten. Demgegenüber hat die Beklagte in den Tatsacheninstan-\n\nzen darauf hingewiesen, dass sich die durchschnittlichen Entgelte öffent-\n\nlich geförderter Krankenhäuser heute ebenfalls nach Fallpauschalen (Di-\n\nagnosebezogenen Fallgruppen) bestimmen, die zwischen den Kranken-\n\nkassen und der Deutschen Krankenhausgesellschaft ausgehandelt wür-\n\nden. Die Beklagte hat behauptet, der ganz überwiegende Teil der Privat-\n\nkliniken rechne anhand von Sätzen ab, die unterhalb der hier vereinbar-\n\nten Kappungsgrenze lägen. Diesem Vorbringen hat der Kläger nicht wi-\n\ndersprochen und insbesondere keine Beweisanträge etwa dahin gestellt, \n\ndass die Preise privater Kliniken ganz allgemein und insbesondere für \n\ndie bei ihm durchgeführte Meniskusoperation in der Regel wesentlich \n\nüber den in Nr. 12 (2) TB vorgesehenen 150% lägen. Der Kläger ist aber \n\nfür die Tatsachen beweispflichtig, aus denen er eine Unwirksamkeit von \n\nVertragsklauseln nach §§ 305c, 307 BGB herleitet (vgl. BGH, Urteil vom \n\n21. November 1995 - XI ZR 255/94 - NJW 1996, 388 unter II 2 b bb \n\nm.w.N.). \n\n19 \n\nDeshalb kann nicht festgestellt werden, dass die hier in Nr. 12 (2) \n\nTB gezogene Obergrenze für Entgelte privater Kliniken den Versiche-\n\nrungsnehmer unangemessen benachteiligt oder seine Wahlfreiheit zwi-\n\nschen öffentlichen und privaten Krankenhäusern beeinträchtigt. \n\nTerno Dr. Schlichting Wendt \n\n Felsch Harsdorf-Gebhardt \n\nVorinstanzen: \n\nAG Köln, Entscheidung vom 10.10.2006 - 146 C 119/06 - \n\nLG Köln, Entscheidung vom 27.06.2007 - 23 S 69/06 -","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR_212-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2009-06-24/iv-zr-212-07","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 305c","ref_norm":"305c","n":6},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 307","ref_norm":"307","n":5}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR_212-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR_212-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2009-06-24/iv-zr-212-07","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2007/IV_ZR_212-07.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 19:39:14.801774+00:00"}}