{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2005/IV_ZR_131-05","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2006-02-08","aktenzeichen":"IV ZR 131/05","doktyp":"Urteil","leitsatz":"ZPO § 256; AVB Krankheitskostenversicherung (MB/KK 94 § 1) Zur Zulässigkeit einer Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenver- sicherung (hier: medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kie- ferorthopädischen Heil- und Kostenplans).","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 131/05 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n8. Februar 2006 \nHeinekamp \nJustizhauptsekretär \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: nein \n\nBGHR: ja \n_____________________ \n\nZPO § 256; AVB Krankheitskostenversicherung (MB/KK 94 § 1) \n\nZur Zulässigkeit einer Klage auf Feststellung der Leistungspflicht in der Krankenver-\nsicherung (hier: medizinische Notwendigkeit der Heilbehandlung aufgrund eines kie-\nferorthopädischen Heil- und Kostenplans). \n\nBGH, Urteil vom 8. Februar 2006 - IV ZR 131/05 - LG Bremen \n AG Bremen \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, die Richter Seiffert, Wendt, die Richterin Dr. Kes-\n\nsal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung vom \n\n8. Februar 2006 \n\nfür Recht erkannt: \n\nAuf die Revision der Klägerin wird das Urteil der \n\n6. Zivilkammer des Landgerichts Bremen vom 12. Mai \n\n2005 aufgehoben. \n\nDie Sache wird zur neuen Verhandlung und Entschei-\n\ndung, auch über die Kosten des Revisionsverfahrens, \n\nan das Berufungsgericht zurückverwiesen. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\n1 \n\nDie Parteien streiten in der Revisionsinstanz nur noch über die \n\nVerpflichtung des beklagten Krankenversicherers, der an einer Fehlstel-\n\nlung der Zähne leidenden Klägerin für die in einem Heil- und Kostenplan \n\nihres Kieferorthopäden beschriebene Behandlung Versicherungsschutz \n\nzu gewähren. \n\n2 \n\nDem zwischen \n\nihnen bestehenden Krankheitskostenversiche-\n\nrungsvertrag \n\nliegen neben Allgemeinen Versicherungsbedingungen \n\n(MB/KK 94) Tarifbedingungen (TB) der Beklagten zugrunde. Nach dem \n\nvereinbarten Tarif 741 hat sie der Klägerin unter anderem 75% der Kos-\n\nten für kieferorthopädische Leistungen zu erstatten. \n\n3 \n\nDer von der Klägerin aufgesuchte Kieferorthopäde empfahl zu-\n\nnächst einen zur Behandlung ihrer mandibulären Rethrognathie bzw. \n\nmaxillären Prognathie (ganzseitige Vorlage des Oberkiefers bzw. Rück-\n\nlage des Unterkiefers) üblichen kieferchirurgischen Eingriff im Rahmen \n\neiner so genannten KFO-KCH-Therapie, den sie aber wegen negativer \n\nErfahrungen bei einer 2001 durchgeführten Operation ablehnte. Darauf \n\nschlug er eine rein kieferorthopädische Therapie mit voraussichtlicher \n\nDauer von 12 Quartalen vor und erstellte einen kieferorthopädischen Be-\n\nhandlungsplan, wonach sich die veranschlagten Kosten für die im Ein-\n\nzelnen vorgesehenen Behandlungsmaßnahmen mit ihren jeweiligen Kos-\n\ntenansätzen insgesamt auf 5.596,95 € belaufen. \n\nNach Vorlage des von der Beklagten zur Prüfung der Leistungs-\n\npflicht geforderten Heil- und Kostenplanes lehnte diese die von der Klä-\n\ngerin erbetene Deckungszusage ab, weil die in Aussicht genommene \n\nBehandlung ohne chirurgischen Eingriff nicht Erfolg versprechend sei. \n\nDie Vorinstanzen haben die Feststellungsklage auf bedingungs-\n\ngemäße Übernahme von 75% der im Heil- und Kostenplan ausgewiese-\n\nnen Kosten abgewiesen. Mit der insoweit vom Berufungsgericht zugelas-\n\nsenen Revision verfolgt die Klägerin, die inzwischen mit der Behandlung \n\nbegonnen hat, ihr Feststellungsbegehren weiter. \n\n4 \n\n5 \n\nEntscheidungsgründe:\n\n6 \n\n7 \n\nDie Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des angefochte-\n\nnen Urteils und Zurückverweisung der Sache an das Berufungsgericht. \n\nI. Das Berufungsgericht hält - im Gegensatz zum Amtsgericht - die \n\nFeststellungsklage für zulässig. Die Klägerin habe ein rechtliches Inte-\n\nresse, durch die begehrte Feststellung Sicherheit dafür zu bekommen, \n\ndass die Beklagte verpflichtet ist, ihr die Kosten für die nach ihrer Dar-\n\nstellung medizinisch notwendigen Behandlungsmaßnahmen des Heil- \n\nund Kostenplans zu erstatten. \n\n8 \n\nDie Klage sei aber unbegründet, weil sich gegenwärtig nicht sicher \n\nsagen lasse, dass die ärztlich vorgesehenen Maßnahmen auch tatsäch-\n\nlich anfallen und sie sich dann auch als medizinisch notwendig erweisen \n\nwürden. Das lasse sich erst im Nachhinein beurteilen; einen Anspruch \n\nauf Erteilung einer Deckungszusage im Vorfeld einer Behandlung enthal-\n\nte die nachschüssig konzipierte Krankenversicherung der Klägerin nicht. \n\n9 \n\n10 \n\nII. Das hält rechtlicher Nachprüfung nicht in allen Punkten stand. \n\nDie Parteien streiten im Kern nur darüber, ob die im Heil- und Kos-\n\ntenplan ausgewiesene rein kieferorthopädische Langzeitbehandlung me-\n\ndizinisch notwendig ist. Das verneint die Beklagte, weil bei den extrem \n\nskelettalen und dentalen Abweichungen diese Behandlung zu keiner \n\nFunktionsverbesserung führen könne; letztere sei vielmehr nur über eine \n\nkombinierte kieferchirurgische/kieferorthopädische Therapie zu errei-\n\nchen. Die Klägerin ist demgegenüber der Auffassung - gestützt auf die \n\nAngaben ihres behandelnden Arztes -, dass auch ohne vorherigen chi-\n\nrurgischen Eingriff die von ihm vorgeschlagenen kieferorthopädischen \n\nKorrekturmaßnahmen zu einer funktionell viel besseren Situation als der \n\ngegenwärtigen führen werden. Die bereits bei Erstellung des Behand-\n\nlungsplanes gegebene aktuelle Behandlungsbedürftigkeit des bei der \n\nKlägerin bestehenden Beschwerdebildes steht außer Frage. Der bloße \n\nStreit, ob ein spezifisches, ärztlich vorgesehenes therapeutisches Vor-\n\ngehen bei unstreitig unmittelbar gebotener medizinischer Versorgung von \n\nBeschwerden unter den Versicherungsschutz der hier genommenen \n\nKrankenversicherung fällt, kann Gegenstand einer Feststellungsklage \n\nsein; das gilt unbeschadet ihrer Rechtsnatur als Passivenversicherung. \n\nGegen die Zulässigkeit der Feststellungsklage bestehen hier nach den \n\ngegebenen Umständen - wie das Berufungsgericht richtig sieht - keine \n\nBedenken (1.). Ob sie begründet ist, lässt sich dagegen nicht - wie das \n\nBerufungsgericht annimmt - mit Blick auf einen noch nicht ganz sicher \n\nfeststehenden Behandlungsverlauf verneinen und wird in solchen Fällen \n\nregelmäßig nicht ohne sachverständige Beratung zu beurteilen sein (2.). \n\n11 \n\n1. Inwieweit bei einer Krankheitskostenversicherung auf Feststel-\n\nlung der Eintrittspflicht des Versicherers für die Kosten einer Behandlung \n\ngeklagt werden kann, wird unterschiedlich beurteilt. \n\n12 \n\na) Ein Teil der instanzgerichtlichen Rechtsprechung und der Litera-\n\ntur lehnt dies wegen des Charakters dieser Versicherung als Passiven-\n\nversicherung, die den Versicherer nur zum Ersatz bereits entstandener \n\nKosten verpflichtet, grundsätzlich ab und zwar wegen der sich ständig \n\nändernden organischen Abläufe im menschlichen Körper und der fort-\n\nschreitenden medizinischen Entwicklung auch dann, wenn es nur um die \n\nFrage der medizinischen Notwendigkeit der Heilbehandlung geht. Aus-\n\nnahmen werden lediglich in Betracht gezogen, wenn bereits von der \n\nNotwendigkeit einer konkreten Behandlungsmaßnahme ausgegangen \n\nwerden könne - etwa aufgrund eines Heil- und Kostenplans - und wenn \n\nauf diese sonst verzichtet werden müsse (vgl. LG Gießen RuS 2000, \n\n474; AG Berlin-Schöneberg RuS 1999, 520; OLG Köln RuS 1998, 125; \n\nOLGR Stuttgart 1998, 23; Schoenfeldt/Kalis in Bach/Moser, Private \n\nKrankenversicherung 3. Aufl. § 1 MB/KK Rdn. 88 und 4 m.w.N.). \n\n13 \n\nEin anderer Teil lässt demgegenüber, wenn die Behandlung noch \n\nnicht abgeschlossen ist, eine solche Klage grundsätzlich zu (vgl. OLG \n\nSchleswig VersR 2002, 428; LG Landshut NJW 2000, 2752; LG Berlin \n\nNVersZ 2000, 230; LG Aachen RuS 1998, 76; Prölss in Prölss/Martin, \n\nVVG 27. Aufl. MB/KK 94 § 1 Rdn. 70). Einschränkungen sollen indes gel-\n\nten, wenn die Möglichkeit von Änderungen eines körperlichen Zustandes \n\nbestehe - wie etwa bei geplanten Krankenhausbehandlungen -, es sei \n\ndenn, der Versicherungsnehmer würde dann einem unzumutbaren Kos-\n\ntenrisiko ausgesetzt (vgl. Prölss, aaO m. vielen w.N.). \n\n14 \n\nDer Senat hat die Zulässigkeit von Feststellungsklagen dieser Art \n\nseit längerem jedenfalls dann bejaht, wenn die Feststellung ein gegen-\n\nwärtiges Rechtsverhältnis in dem Sinne betrifft, dass die zwischen den \n\nParteien des Rechtsstreits bestehenden Beziehungen schon zur Zeit der \n\nKlageerhebung wenigstens die Grundlage bestimmter Ansprüche bilden. \n\nDas ist der Fall, wenn das Begehren nicht nur auf künftige, mögliche, \n\nsondern auf bereits aktualisierte, ärztlich für notwendig erachtete, bevor-\n\nstehende Behandlungen gerichtet ist. Außerdem muss ein Feststellungs-\n\ninteresse dahingehend bestehen, dass durch ein Feststellungsurteil eine \n\nsachgemäße und erschöpfende Lösung des Streits über die Erstattungs-\n\npflichten zu erwarten ist (vgl. Senatsurteile vom 17. Dezember 1986 \n\n- IVa ZR 275/85 - VersR 1987, 280 betreffend den ersten Behandlungs-\n\nzyklus einer IVF-Behandlung; vom 23. September 1987 - IVa ZR 59/86 - \n\nVersR 1987, 1107 betreffend weitere Behandlungszyklen einer IVF-\n\nBehandlung; vom 13. Mai 1992 - IV ZR 213/91 - VersR 1992, 950 betref-\n\nfend zahnprothetische Behandlungen und vom 16. Juni 2004 - IV ZR \n\n257/03 - VersR 2004, 1037 betreffend Fortsetzung einer psychothera-\n\npeutischen Behandlung). \n\n15 \n\nb) An diesen Grundsätzen der Senatsrechtsprechung ist festzuhal-\n\nten. Sie tragen auf der einen Seite den berechtigten Interessen des \n\nKrankenversicherers Rechnung, bei einer Passivenversicherung grund-\n\nsätzlich nur zum Ersatz derjenigen Aufwendungen verpflichtet zu sein, \n\ndie dem Versicherungsnehmer in Bezug auf das versicherte Risiko zur \n\nErfüllung von Verpflichtungen aus berechtigten Ansprüchen Dritter er-\n\nwachsen sind (BGHZ 154, 154, 158). Auf der anderen Seite bieten sie \n\nVersicherungsnehmern Schutz davor, ein für sie nicht abzuschätzendes \n\nKostenrisiko eingehen zu müssen, obwohl eine medizinische Behandlung \n\nangesichts des Beschwerdebildes ärztlicherseits aktuell, unter spezifi-\n\nzierter Darstellung der geplanten Vorgehensweise für geboten erachtet \n\nund deswegen angeraten wird. In solchen Fallgestaltungen fehlt es we-\n\nder an einem gegenwärtigen Rechtsverhältnis, das es zu klären gilt, \n\nnoch an einem Feststellungsinteresse, das eine endgültige Streitbeile-\n\ngung verspricht. Die finanziellen Verhältnisse eines Versicherungsneh-\n\n16 \n\n17 \n\nmers spielen für die Entscheidung über die Zulässigkeit einer solchen \n\nFeststellungsklage keine Rolle. \n\nc) Danach bestehen hier gegenüber der von der Klägerin erhobe-\n\nnen Klage keine Zulässigkeitsbedenken. \n\nDie Klägerin hat mit der Vorlage des Heil- und Kostenplans, der \n\nvon der Beklagten zur Beurteilung ihrer Leistungspflicht sogar selbst an-\n\ngefordert worden ist, dargelegt, dass die darin vorgeschlagene Behand-\n\nlung aus ärztlicher Sicht erforderlich ist. Mit der vorangegangenen aus-\n\nführlichen Voruntersuchung ist diese Behandlung bereits eingeleitet wor-\n\nden (vgl. BGH, Urteile vom 14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR \n\n1978, 271 unter II 1 und 20. Dezember 1956 - II ZR 8/56 - VersR 1957, \n\n55 unter 1). Damit hat sich ihre Notwendigkeit in Bezug auf einen Erstat-\n\ntungspflichten auslösenden Versicherungsfall so weit verdichtet, dass \n\nsich aus dem Kreis der im Versicherungsvertrag allgemein angelegten \n\nvielfältigen Anspruchsmöglichkeiten ein das Feststellungsbegehren \n\nrechtfertigendes gegenwärtiges Rechtsverhältnis gebildet hat (vgl. Se-\n\nnatsurteil vom 13. Mai 1992 aaO unter I 2). \n\n18 \n\nVon einem Feststellungsurteil ist auch zu erwarten, dass der be-\n\nstehende Streit, ob für die in Aussicht genommene Behandlungsmethode \n\nVersicherungsschutz besteht, bereits jetzt sachgemäß und erschöpfend \n\nbeigelegt werden kann. Dem damit gegebenen Feststellungsinteresse \n\nsteht nicht - wie die Revisionserwiderung meint - entgegen, dass sich die \n\nmaßgeblichen Umstände bis zur Durchführung der einzelnen Behand-\n\nlungsmaßnahmen noch ändern könnten. Diese Erwägungen können al-\n\nlenfalls die Beurteilung der Notwendigkeit der Heilbehandlung beeinflus-\n\nsen, von der Versicherungsschutz dem Grunde nach wesentlich abhängt, \n\nund betreffen damit die Begründetheit, nicht aber die Zulässigkeit der \n\nKlage. Das Interesse, die Eignung einer rein kieferorthopädischen Kor-\n\nrekturbehandlung schon bei Behandlungsbeginn festgestellt zu bekom-\n\nmen, wird damit nicht in Frage gestellt. Ob sich im Verlauf der Behand-\n\nlung einzelne Schritte nicht (mehr) als medizinisch notwendig und damit \n\nnicht abrechnungsfähig erweisen sollten, ist davon unabhängig und be-\n\nrührt die Zulässigkeit des Feststellungsbegehrens der Klägerin nicht. \n\n19 \n\n2. Die Begründetheit der Feststellungsklage hängt hier entschei-\n\ndend davon ab, wie das Berufungsgericht im Ansatz ebenfalls noch rich-\n\ntig sieht, ob das therapeutische Konzept im Sinne der Bedingungen als \n\nHeilbehandlung medizinisch notwendig ist. Sie lässt sich indes nicht mit \n\nseinen Überlegungen zur Nachschüssigkeit des Versicherungsvertrages \n\nund gegenwärtigen - also im Vorfeld der Behandlung - unsicheren Beur-\n\nteilung der medizinischen Notwendigkeit der Behandlungsmethode oder \n\nauch nur einzelner dabei vorgesehener Schritte verneinen. \n\n20 \n\na) Zutreffend weist die Revisionsbegründung darauf hin, dass die-\n\nse Betrachtung einerseits Fragen der Zulässigkeit mit denen der Begrün-\n\ndetheit vermischt und andererseits die Sachkunde vermissen lässt, die \n\nzur Klärung der zwischen den Parteien strittigen Frage erforderlich ist. \n\nEin gegenwärtiges Rechtsverhältnis, das durch ein Feststellungsbegeh-\n\nren geklärt werden kann, ist - wie vorstehend ausgeführt - gegeben. Die \n\nfür den Erfolg der Klage maßgebliche Frage nach dem medizinischen \n\nNutzen des Behandlungskonzepts im Sinne der Versicherungsbedingun-\n\ngen bedarf der tatrichterlichen Klärung; ohne Hinzuziehung einer sach-\n\nverständigen Hilfe wird sie nach derzeitiger Sach- und Rechtslage nicht \n\nzu beantworten sein (vgl. BGHZ 133, 208, 215). Entsprechende Beweis-\n\nanträge liegen vor. Allgemeine Mutmaßungen über ständige Verände-\n\nrungen organischer Abläufe und medizinischer Erkenntnisse (vgl. OLG \n\nStuttgart aaO) vermögen die erforderliche tatrichterliche Überzeugungs-\n\nbildung auf einer fundierten Sachgrundlage zur Beurteilung der aufge-\n\nworfenen Frage nicht zu ersetzen. \n\n21 \n\nb) Dabei ist zu beachten, dass mit dem Begriff der medizinisch not-\n\nwendigen Heilbehandlung nach ständiger Rechtsprechung des Senats \n\nzur Bestimmung des Versicherungsfalles ein objektiver, vom Vertrag \n\nzwischen Arzt und Patient unabhängiger Maßstab eingeführt wird (Urteil \n\nvom 21. September 2005 - IV ZR 113/04 - für BGHZ vorgesehen unter II \n\n3 a; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, 208, 212 f.; Senatsurteil vom \n\n14. Dezember 1977 - IV ZR 12/76 - VersR 1978, 271 unter II 1). Insoweit \n\nhängt die Beurteilung nicht allein von der Auffassung des Versiche-\n\nrungsnehmers oder des ihn behandelnden Arztes ab (BGHZ 133 aaO \n\nm.w.N.), sondern von den objektiven medizinischen Befunden und Er-\n\nkenntnissen im Zeitpunkt der Vornahme der Behandlung. Steht danach \n\ndie Eignung einer Behandlung, eine Krankheit zu heilen oder zu lindern, \n\nnach medizinischen Erkenntnissen fest, folgt daraus grundsätzlich auch \n\ndie Eintrittspflicht des Versicherers (BGHZ 133 aaO). Medizinisch not-\n\nwendig kann eine Behandlung aber auch dann sein, wenn ihr Erfolg nicht \n\nsicher vorhersehbar ist. Es genügt insoweit, wenn die medizinischen Be-\n\nfunde und Erkenntnisse es im Zeitpunkt der Behandlung vertretbar er-\n\nscheinen lassen, die Behandlung als notwendig anzusehen (Senatsurteil \n\nvom 21. September 2005 aaO; BGHZ 154, 154, 166 f.; 133, aaO jeweils \n\nm.w.N.). Ob dies der Fall ist bzw. gegenwärtig bereits geklärt werden \n\nkann, lässt sich nur anhand der im Einzelfall maßgeblichen objektiven \n\nGesichtspunkte mit Rücksicht auf die Besonderheiten der jeweiligen Er-\n\nkrankung und der auf sie bezogenen Heilbehandlung bestimmen (vgl. \n\nBGHZ 133, 208, 215). Davon hängt die Begründetheit der Klage ab. \n\n22 \n\nDie von der Revisionserwiderung gegenüber dem Klageantrag \n\nwegen seiner weiten Fassung geäußerten Bedenken machen die Klage \n\nnicht unbegründet. Die Klägerin will ersichtlich nur die medizinische Not-\n\nwendigkeit der im Heil- und Kostenplan vorgeschlagenen Behandlungs-\n\nmethode und die daran anknüpfende grundsätzliche Leistungsverpflich-\n\ntung der Beklagten festgestellt wissen; das lässt vertragliche Einwen-\n\ndungen der Beklagten aus anderen Gesichtspunkten unberührt. Der \n\nFeststellungsantrag zielt mithin lediglich darauf, dass sich der von der \n\nBeklagten zu gewährende Versicherungsschutz auf diese Art der Heilbe-\n\nhandlung erstreckt, nicht aber auf weitere Voraussetzungen, von denen \n\ndie Erstattungsfähigkeit in Rechnung gestellter Kosten im Einzelnen ab-\n\nhängen kann. \n\nTerno Seiffert Wendt \n\n Dr. Kessal-Wulf Felsch \n\nVorinstanzen: \n\nAG Bremen, Entscheidung vom 30.11.2004 - 4 C 144/04 - \n\nLG Bremen, Entscheidung vom 12.05.2005 - 6 S 408/04 -","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2005/IV_ZR_131-05.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2006-02-08/iv-zr-131-05","cited_norms":[],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2005/IV_ZR_131-05.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2005/IV_ZR_131-05.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","attribution":"Source: nu:legal – recht.nulegal.eu","license_url":"https://recht.nulegal.eu/license","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2006-02-08/iv-zr-131-05","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2005/IV_ZR_131-05.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 20:18:24.343982+00:00"}}