{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2004/IV_ZR_244-04","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2006-01-18","aktenzeichen":"IV ZR 244/04","doktyp":"Urteil","leitsatz":"AVB Krankheitskostenversicherung (§§ 4 (1), 5 (1) g MB/KK 94) Die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten kann durch Einführung von Höchstgrenzen unter Anknüpfung an bestimmte Leistungen in einer dem gewähl- ten Tarif angehängten so genannten Sachkostenliste beschränkt werden.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 244/04 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n18. Januar 2006 \nHeinekamp \nJustizhauptsekretär \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: nein \n\nBGHR: ja \n_____________________ \n\nAVB Krankheitskostenversicherung (§§ 4 (1), 5 (1) g MB/KK 94) \n\nDie Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten kann durch Einführung von \nHöchstgrenzen unter Anknüpfung an bestimmte Leistungen in einer dem gewähl-\nten Tarif angehängten so genannten Sachkostenliste beschränkt werden. \n\nBGH, Urteil vom 18. Januar 2006 - IV ZR 244/04 - LG Köln \n AG Köln \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno und die Richter Dr. Schlichting, Wendt, Felsch und \n\nDr. Franke auf die mündliche Verhandlung vom 18. Januar 2006 \n\nfür Recht erkannt: \n\nAuf die Revision der Beklagten wird das Urteil der 23. Zi-\n\nvilkammer des Landgerichts Köln vom 29. September \n\n2004 aufgehoben. \n\nDie Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsge-\n\nrichts Köln vom 30. März 2004 wird zurückgewiesen. \n\nDer Kläger trägt die Kosten beider Rechtsmittelzüge. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\n1 \n\n2 \n\nDie Parteien streiten um die Erstattung von Sachkosten einer \n\nzahnärztlichen Behandlung des Klägers. \n\nDer Kläger hält bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-\n\nversicherung. Dem Versicherungsvertrag liegen seit dem 1. Juli 1998 \n\nu.a. die Tarifbedingungen (TB) des Tarifes \"ECO 2500\" zugrunde. Dieser \n\nsieht eine grundsätzliche Erstattung von Zahnbehandlungskosten in Hö-\n\nhe von 90% vor. Zur Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher Be-\n\nhandlung heißt es in Nr. 10b (1) TB: \n\n\"Die Erstattung von Sachkosten bei zahnärztlicher und kie-\nferorthopädischer Behandlung richtet sich nach den in der \nSachkostenliste des versicherten Tarifes genannten Leis-\ntungsinhalten und Höchstpreisen, soweit nichts anderes \nvereinbart ist.\" \n\n3 \n\nDer zweiseitigen - ausdrücklich auch für den Tarif \"ECO 2500\" gül-\n\ntigen - Sachkostenliste, die fortlaufend nummeriert einzelne Leistungsin-\n\nhalte mit Preisobergrenzen benennt, sind u.a. folgende \"Informationen \n\nzur Sachkostenliste\" vorangestellt: \n\n\"1. Die Liste bezeichnet abschließend die Leistungen, die \nvon einem Zahnarzt/einer Zahnärztin oder einem zahntech-\nnischen Labor als Sachkosten gemäß § 9 GOZ erbracht \nwerden und im Rahmen des Versicherungsschutzes erstat-\ntungsfähig sind. \n\n2. … Leistungen, die nicht in dieser Liste enthalten sind \noder Preise, soweit sie über den genannten liegen, sind \nnicht Gegenstand des Versicherungsschutzes. …\" \n\n4 \n\n5 \n\n2002 unterzog sich der Kläger einer zahnärztlichen Behandlung, \n\nfür die ihm insgesamt 12.235,46 € in Rechnung gestellt wurden, davon \n\n6.572,22 € Laborkosten. Unter Hinweis auf die Geltung der Sachkosten-\n\nliste verweigerte die Beklagte die Regulierung des Laboranteils in Höhe \n\nvon 2.726,85 €. \n\nDas Amtsgericht hat die auf diesen Betrag gerichtete Zahlungs-\n\nklage abgewiesen. Auf die Berufung des Klägers hat das Berufungsge-\n\nricht, dessen Entscheidung in RuS 2005, 208 veröffentlicht ist, den Ver-\n\n6 \n\n7 \n\nsicherer antragsgemäß verurteilt. Mit seiner Revision erstrebt dieser die \n\nWiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils. \n\nEntscheidungsgründe:\n\nDie Revision hat Erfolg. Sie führt zur Aufhebung des Berufungsur-\n\nteils und zur Abweisung der Klage. \n\nI. Das Berufungsgericht hält die Sachkostenliste gemäß § 307 \n\nAbs. 1 Satz 2 BGB für intransparent. Sie beruhe auf der sog. BEL-Liste \n\n(Bundeseinheitliches Verzeichnis zahntechnischer Leistungen nach § 88 \n\nSGB V), auf deren Grundlage nach seiner ständigen Rechtsprechung \n\nnicht abgerechnet werden dürfe. Die Üblichkeit erstattungsfähiger Preise \n\nan den Maßstäben der BEL-Liste auszurichten, verkenne die Unter-\n\nschiede zwischen gesetzlicher und privater Krankenversicherung. Die \n\nmit der Sachkostenliste verbundenen erheblichen Erstattungskürzungen \n\nwürden dem Versicherungsnehmer nicht deutlich. Vielmehr suggeriere \n\nihm Nr. 1 der \"Informationen zur Sachkostenliste\", dass es sich bei den \n\nBeträgen der Sachkostenliste um die tatsächlichen Ansätze der Labore \n\nhandele. Dass diese in Wirklichkeit höher sein könnten und insoweit \n\nnicht erstattungsfähig seien, bleibe unklar. \n\n8 \n\nII. Diese Ausführungen halten rechtlicher Nachprüfung bereits im \n\nAnsatz nicht stand. \n\n9 \n\n1. Das Berufungsgericht verstellt sich durch seinen sogleich vor-\n\ngenommenen vergleichenden Rückgriff auf die BEL-Liste den Blick auf \n\ndie im konkreten Fall maßgeblichen Rechtsgrundlagen des zu gewäh-\n\nrenden Versicherungsschutzes. Dieser ergibt sich allein aus dem zwi-\n\nschen den Parteien geschlossenen Versicherungsvertrag, den Allgemei-\n\nnen Versicherungsbedingungen und den diese ergänzenden Tarifen und \n\nTarifbedingungen (vgl. BGHZ 154, 154, 166; Senatsurteil vom 19. Mai \n\n2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II 1). Zwar ist das für die \n\nKrankenversicherung des Klägers geltende Bedingungswerk nur rudi-\n\nmentär zu den Akten gereicht worden. Gleichwohl ist dem Senat eine \n\nabschließende Entscheidung über die Berechtigung des vom Kläger er-\n\nhobenen Erstattungsanspruchs auf der insoweit unstreitigen Vertrags-\n\ngrundlage möglich. Diese enthält keinen Anhalt dafür, dass die BEL-\n\nListe auf den vereinbarten Leistungsumfang in irgendeiner Weise Ein-\n\nfluss nehmen könnte. Auch wenn diese Liste möglicherweise als Vorbild \n\nfür die Sachkostenliste der Beklagten gedient haben oder deren Einfüh-\n\nrung durch die Abschaffung der BEL-Liste zum 1. Januar 1998 motiviert \n\ngewesen sein sollte, ist die über den gewählten Tarif geltende Sachkos-\n\ntenliste allein für die Erstattungsfähigkeit zahnärztlicher Sachkosten \n\nmaßgeblich. \n\n10 \n\n2. Zutreffend geht das BG allerdings davon aus, dass Nr. 10b (1) \n\nTB zu den Allgemeinen Versicherungsbedingungen zählt, da sie \n\n- unabhängig von ihrer Bezeichnung im Einzelfall - eine Bestimmung mit \n\nRegelungscharakter ist, die einer Vielzahl von Versicherungsverträgen \n\nohne Rücksicht auf individuelle Verschiedenheiten der einzelnen Wag-\n\nnisse zugrunde gelegt wird (vgl. Prölss in Prölss/Martin, VVG 27. Aufl. \n\nVorbem. I Rdn. 13, 13b). Das gilt gleichermaßen für die Sachkostenliste. \n\nAuch sie hat insofern Regelungsgehalt, als sie unmittelbar die Erstat-\n\ntungsfähigkeit einzelner Rechnungsposten festlegt. Ob dies in gleicher \n\nWeise für die vorangestellten \"Informationen zur Sachkostenliste\" gilt, \n\ndie den Regelungsgehalt des Nr. 10b (1) TB nur erläutern, kann dage-\n\ngen dahinstehen. Die \"Informationen\" bestimmen jedenfalls nachhaltig \n\ndas Verständnis des durchschnittlichen Versicherungsnehmers vom In-\n\nhalt der Allgemeinen Versicherungsbedingungen, auf dessen Sicht es \n\nbei der Auslegung allein ankommt (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und \n\nständig). \n\n11 \n\n3. Vor diesem Hintergrund begegnet die von der Beklagten ge-\n\nwählte Vertragskonstruktion, wonach die erstattungsfähigen zahnärztli-\n\nchen Sachkosten ihrer Art nach abschließend und ihrer Höhe nach be-\n\ngrenzt in einer Art Anhang zu dem jeweils gewählten Tarif aufgelistet \n\nwerden, keinen rechtlichen Bedenken (vgl. zur Zulässigkeit von Verwei-\n\nsungen in AGB auf Anlagen BGH, Urteil vom 1. Februar 1996 - I ZR \n\n44/94 - NJW 1996, 2374 unter II 2 a). Der Senat kann die Allgemeinen \n\nVersicherungsbedingungen selbständig auslegen, da deren unterschied-\n\nliche Auslegung durch verschiedene Berufungsgerichte denkbar ist (vgl. \n\nBGH, Urteil vom 5. Juli 2005 - X ZR 60/04 - zur Veröffentlichung in \n\nBGHZ 163, 321 bestimmt). \n\n12 \n\na) Insbesondere liegt der vom Berufungsgericht angenommene \n\nVerstoß gegen das Transparenzgebot des § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB \n\nnicht vor. § 10b (1) TB lässt den durchschnittlichen, um Verständnis be-\n\nmühten Versicherungsnehmer den ihm mit der Sachkostenliste verspro-\n\nchenen Sachkostenersatz einschließlich der damit verbundenen wirt-\n\nschaftlichen Nachteile und Belastungen klar und durchschaubar erken-\n\nnen (vgl. BGH, Urteil vom 11. Mai 2005 - IV ZR 25/04 - VersR 2005, 976 \n\nunter 1 c aa und bb; BGHZ 141, 137, 143). Sowohl die Geltung der \n\nSachkostenliste an sich als auch die mit ihr verbundenen Beschränkun-\n\ngen bei Art und Höhe erstattungsfähiger Sachkosten werden mit weni-\n\ngen und leicht verständlichen Worten vermittelt. Danach weiß der Versi-\n\ncherungsnehmer, dass ihm von den Zahnbehandlungskosten ohnehin \n\nuneingeschränkt 90% erstattet werden. Die TB 10 betrifft lediglich den \n\nTeilbereich der Sachkosten. Sie will - für den Versicherungsnehmer wie-\n\nderum deutlich auszumachen - eine Begrenzung durch Einführung von \n\nHöchstpreisen herbeiführen. Das setzt die Anknüpfung an bestimmte \n\nSachkosten voraus, die in der Liste dann im Einzelnen abschließend \n\naufgeführt werden. Dieses Verständnis wird durch Nr. 2 der \"Informatio-\n\nnen zur Sachkostenliste\" zusätzlich verstärkt, wonach \"... Leistungen, \n\ndie nicht in dieser Liste enthalten sind oder Preise, soweit sie über den \n\ngenannten liegen, ... nicht Gegenstand des Versicherungsschutzes“ \n\nsind. Eine weitergehende Unterrichtung kann und braucht aus Transpa-\n\nrenzgesichtspunkten nicht geleistet zu werden. Will der Versicherungs-\n\nnehmer vor Vertragsschluss ermessen, wie sich diese Begrenzung bei \n\nmöglichen prothetischen Versorgungsmaßnahmen im Einzelnen auswir-\n\nken können, liegt es zwar bei ihm, sich vorher sachkundig zu machen. \n\nVon dem generellen Umfang des angebotenen Versicherungsschutzes \n\neinschließlich seiner Grenzen kann er sich aber - entgegen der Auffas-\n\nsung der Revisionserwiderung - ein realistisches Bild machen. \n\n13 \n\nDem steht die vom Berufungsgericht in diesem Zusammenhang \n\nherangezogene Nr. 1 der \"Informationen\" mit ihrem erläuternden Hinweis \n\nauf die gemäß § 9 GOZ zu erbringenden Leistungen nicht entgegen. \n\nHieraus wird ein verständiger Versicherungsnehmer auch ohne rechtli-\n\n14 \n\n15 \n\nche Vorbildung nicht schließen können, dass die in der Sachkostenliste \n\nenthaltenen Ansätze mit den tatsächlichen Ansätzen der Labors iden-\n\ntisch sind. Nr. 1 der \"Informationen\" spricht nicht von einer Erstattungs-\n\nfähigkeit im Rahmen des § 9 GOZ, sondern unmissverständlich von Er-\n\nstattungsfähigkeit \"im Rahmen des Versicherungsschutzes\". Diese Er-\n\nstattungsfähigkeit muss mit erbrachten Leistungen nach § 9 GOZ zu-\n\nsammentreffen. \n\nb) Auch im Übrigen begegnet die Vereinbarung der Sachkostenlis-\n\nte keinen rechtlichen Bedenken. \n\n(1) Ein Verstoß gegen das Überraschungsverbot des § 305c \n\nAbs. 1 BGB liegt nicht vor. Ein Versicherungsnehmer wird in Anbetracht \n\ndes durch die Allgemeinen Versicherungsbedingungen grundsätzlich \n\nweit gesteckten Leistungsrahmens der Krankheitskostenversicherung \n\ndavon ausgehen, dass das allgemeine Leistungsversprechen näherer \n\nAusgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen nicht ausschließt (vgl. \n\nSenatsurteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - VersR 2004, 1035 unter II \n\n3 a). Darauf wird der Versicherungsnehmer mit Nr. 10b (1) TB, der die \n\nBedeutung der Sachkostenliste des jeweiligen Tarifs für die konkrete Er-\n\nstattungsfähigkeit ausdrücklich hervorhebt, deutlich hingewiesen. \n\n16 \n\n(2) Ebenso wenig weicht die Geltung der Sachkostenliste von we-\n\nsentlichen Grundgedanken einer gesetzlichen Regelung ab (§ 307 \n\nAbs. 2 Nr. 1 BGB). In diesem Zusammenhang können Regelungen aus \n\ndem Bereich der gesetzlichen Krankenversicherung, wie etwa insbeson-\n\ndere die BEL-Liste, nicht herangezogen werden. Private Versicherungen \n\nsind nach ihren eigenen privatrechtlichen Regelungen und ihrem eige-\n\nnen Vertragszweck zu beurteilen. Die Gesetze zur Sozialversicherung \n\ngeben wegen ihrer Andersartigkeit und ihrer anderen Leistungsvoraus-\n\nsetzungen insoweit keinen tauglichen Maßstab für die Beurteilung, ob \n\nder Versicherungsnehmer einer privaten Krankenversicherung unange-\n\nmessen benachteiligt wird (vgl. BGH, Urteil vom 21. Februar 2001 - IV \n\nZR 11/00 - VersR 2001, 576 unter 3 b aa m.w.N.). Abgesehen davon \n\ngeht die Beklagte nach ihrem unbestritten gebliebenen Vortrag mit der \n\nSachkostenliste im Mittel sogar 20% über das Leistungsniveau der ent-\n\nsprechenden sozialversicherungsrechtlichen Regelungen hinaus. \n\n17 \n\n(3) Schließlich ist mit der Sachkostenliste keine Vertragszweckge-\n\nfährdung verbunden (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB). Eine solche wäre erst \n\ndann anzunehmen, wenn mit der Leistungseinschränkung der Vertrag \n\nausgehöhlt werden könnte und er so in Bezug auf das zu versichernde \n\nRisiko zwecklos würde (Senatsurteile vom 29. September 2004 - IV ZR \n\n233/03 - VersR 2004, 1449 unter 2 a (2); vom 19. Mai 2004 aaO unter II \n\n3 b aa). Das ist bei der vorgesehenen bloßen Beteiligung des Versiche-\n\nrungsnehmers an den Sachkosten zahnärztlicher Behandlung nicht der \n\nFall. Im Hinblick auf den auch im Interesse des einzelnen Versiche-\n\nrungsnehmers liegenden Zweck der Sachkostenliste, dem Versicherer \n\neine sichere, vertretbare Prämiengestaltung zu ermöglichen (vgl. Se-\n\nnatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II 3 b bb für die eingeschränkte \n\nErstattung von Hilfsmitteln) und so die Prämie niedrig zu halten, werden \n\ndie Belange des Versicherungsnehmers hinreichend berücksichtigt. \n\n18 \n\nIII. Da weitere Feststellungen nicht zu treffen sind, ist der Senat \n\nzu einer eigenen, klageabweisenden Sachentscheidung berufen (§ 563 \n\nAbs. 3 ZPO). \n\nTerno Dr. Schlichting Wendt \n\n Felsch Dr. Franke \n\nVorinstanzen: \n\nAG Köln, Entscheidung vom 30.03.2004 - 146 C 185/03 - \n\nLG Köln, Entscheidung vom 29.09.2004 - 23 S 42/04 -","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2004/IV_ZR_244-04.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2006-01-18/iv-zr-244-04","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 307","ref_norm":"307","n":4},{"jurabk":"GOZ 1987","ref":"§ 9","ref_norm":"9","n":4},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 305c","ref_norm":"305c","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 563","ref_norm":"563","n":1},{"jurabk":"SGB 5","ref":"§ 88","ref_norm":"88","n":1}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2004/IV_ZR_244-04.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2004/IV_ZR_244-04.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2006-01-18/iv-zr-244-04","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2004/IV_ZR_244-04.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 20:13:49.653653+00:00"}}