{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR__97-03","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2004-09-22","aktenzeichen":"IV ZR 97/03","doktyp":"Urteil","leitsatz":"AVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 76) § 8a Zu den Voraussetzungen und den Berechnungsmaßstäben für eine Prämienan- passung durch den Krankenversicherer vor Inkrafttreten des Dritten Durchfüh- rungsgesetzes/EWG zum VAG vom 21. Juli 1994.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 97/03 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n22. September 2004 \nHeinekamp \nJustizobersekretär \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: ja \n_____________________ \n\nAVB f. Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldvers. (MB/KK 76) § 8a \n\nZu den Voraussetzungen und den Berechnungsmaßstäben für eine Prämienan-\npassung durch den Krankenversicherer vor Inkrafttreten des Dritten Durchfüh-\nrungsgesetzes/EWG zum VAG vom 21. Juli 1994. \n\nBGH, Urteil vom 22. September 2004 - IV ZR 97/03 - LG Saarbrücken \n AG Saarbrücken \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert, die Richterin \n\nDr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung \n\nvom 22. September 2004 \n\nfür Recht erkannt: \n\nDie Revision gegen das Urteil der 2. Zivilkammer des \n\nLandgerichts Saarbrücken vom 13. März 2003 wird auf \n\nKosten des Klägers zurückgewiesen. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\nDer 1938 geborene Kläger unterhält beim Beklagten, einem Versi-\n\ncherungsverein auf Gegenseitigkeit, seit 1963 eine Krankheitskostenver-\n\nsicherung nach den Tarifen AH 100/1 (ambulante Heilbehandlung mit ei-\n\nner Selbstbeteiligung von 400 DM), KH 100/1 (stationäre Heilbehand-\n\nlung) und ZHN 100 (zahnärztliche Behandlung). Dem Vertrag liegen All-\n\ngemeine Versicherungsbedingungen für die Krankheitskosten- und Kran-\n\nkenhaustagegeldversicherung (AVB) zugrunde, die in ihrem Teil I mit den \n\nMusterbedingungen 1976 des Verbandes der privaten Krankenversiche-\n\nrung (MB/KK 76) übereinstimmen und in ihrem Teil II ergänzende Tarif-\n\nbedingungen des Beklagten enthalten. § 8a über die \"Beitragsberech-\n\nnung\" hat folgenden Wortlaut: \n\n\"Teil I \n\n(1) Die Berechnung der Beiträge erfolgt auf der Grundlage \nder Richtlinien für die Aufstellung technischer Geschäfts-\npläne in der Krankenversicherung und ist geschäftsplan-\nmäßig festgelegt. \n\n(2) Bei einer Änderung der Beiträge, auch durch Änderung \ndes Versicherungsschutzes, wird das Geschlecht und das \n(die) bei Inkrafttreten der Änderung erreichte tarifliche Le-\nbensalter (Lebensaltersgruppe) der versicherten Person be-\nrücksichtigt. Dabei wird dem Eintrittsalter der versicherten \nPerson dadurch Rechnung getragen, daß die Deckungs-\nrückstellung, die geschäftsplanmäßig nach den für die Bei-\ntragsberechnung festgelegten Grundsätzen gebildet ist, ge-\nschäftsplanmäßig angerechnet wird. Eine Erhöhung der \nBeiträge oder eine Minderung der Leistungen des Versiche-\nrers wegen des Älterwerdens der versicherten Person ist \njedoch während der Dauer des Versicherungsverhältnisses \nausgeschlossen, soweit nach dem Geschäftsplan eine Dek-\nkungsrückstellung für das mit dem Alter der versicherten \nPerson wachsende Wagnis zu bilden ist. \n\n(3) Bei Beitragsänderungen kann der Versicherer auch be-\nsonders vereinbarte Beitragszuschläge ändern. \n\nTeil II \n\n1. … \n\n2. … \n\n3. Im Rahmen der vertraglichen Leistungszusage können \nsich die Leistungen des Versicherers z.B. wegen steigender \nHeilbehandlungskosten oder einer häufigeren Inanspruch-\nnahme medizinischer Leistungen ändern. \n\nDementsprechend vergleicht der Versicherer zumindest \njährlich die erforderlichen mit den kalkulierten Versiche-\nrungsleistungen. Ergibt diese der Aufsichtsbehörde vorzu-\n\nlegende Gegenüberstellung eine Veränderung von mehr als \n10%, so werden alle Tarifbeiträge vom Versicherer über-\nprüft und, soweit erforderlich, nach aufsichtsbehördlicher \nGenehmigung angepaßt. Bei einer Veränderung von mehr \nals 5% können alle Tarifbeiträge vom Versicherer überprüft \nund, soweit erforderlich, nach aufsichtsbehördlicher Ge-\nnehmigung angepaßt werden. \n\nIn beiden Fällen können auch betragsmäßig festgelegte \nSelbstbehalte angepaßt werden. \n\nVon einer Beitragsanpassung kann abgesehen werden, \nwenn nach übereinstimmender Beurteilung durch die Auf-\nsichtsbehörde und den Versicherer die Veränderung der \nVersicherungsleistungen als vorübergehend anzusehen ist. \nDer Umfang der Anpassung wird dem Versicherungsneh-\nmer schriftlich mitgeteilt und zum Beginn des zweiten Mo-\nnats wirksam, der auf den Zugangszeitpunkt folgt, sofern \nnicht mit Genehmigung der Aufsichtsbehörde ein anderer \nZeitpunkt bestimmt wird. \n\n…\" \n\nZum 1. Juli 1994 erhöhte der Beklagte aufgrund der Beitragsan-\n\npassungsklausel in § 8a Teil II Abs. 3 AVB mit Genehmigung der Auf-\n\nsichtsbehörde die monatlichen Prämien \n\nim Tarif AH 100/1 von \n\n158,18 DM auf 213,54 DM, \n\nim Tarif KH 100/1 von 228,30 DM auf \n\n340,34 DM und im Tarif ZHN 100 von 85,77 DM auf 109,64 DM. Dage-\n\ngen wendet sich der Kläger mit dem Antrag festzustellen, daß die Prämi-\n\nenerhöhung unwirksam sei. Er meint, die Erhöhung entspreche insbe-\n\nsondere deshalb nicht der Billigkeit im Sinne von § 315 Abs. 3 BGB, weil \n\nsie ältere Versicherte übermäßig belaste. Das beruhe darauf, daß der \n\nBeklagte die Prämie von vornherein zu niedrig kalkuliert habe. Schon bei \n\nder Kalkulation der Einstiegstarife hätten die bis zum Ende der Vertrags-\n\nlaufzeit, also bis zum Lebensende des Versicherten zu erwartenden Ko-\n\nstensteigerungen und die Erhöhung der Lebenserwartung mitberücksich-\n\ntigt werden müssen, um eine höhere Alterungsrückstellung zu bilden. Da \n\ndies nicht geschehen sei und der Beklagte den Kläger bei Vertragsab-\n\nschluß darüber nicht aufgeklärt habe, bestehe auch ein Schadensersatz-\n\nanspruch aus Verschulden bei Vertragsschluß in Höhe der verlangten \n\nMehrprämie. Es werde auch bestritten, daß die Neuberechnung der Prä-\n\nmie richtig vorgenommen worden sei. Nach Darstellung des Beklagten \n\nentspricht die Prämienkalkulation und die Neuberechnung den vertragli-\n\nchen und gesetzlichen Vorgaben. \n\nDas Amtsgericht hat die Klage abgewiesen. Das Landgericht hat \n\ndurch Urteil vom 8. Oktober 1998 die Berufung zurückgewiesen und die \n\nauf die Prämienerhöhungen 1996 und 1997 bezogene erweiterte Klage \n\nabgewiesen. Beide Gerichte haben eine umfassende Überprüfung der \n\nPrämienerhöhung wegen der von der Aufsichtsbehörde erteilten Geneh-\n\nmigung und wegen des Interesses des Beklagten an der Geheimhaltung \n\nseiner Kalkulationsgrundlagen abgelehnt. \n\nAuf die Verfassungsbeschwerde des Klägers hat das Bundesver-\n\nfassungsgericht durch Beschluß vom 28. Dezember 1999 (VersR 2000, \n\n214) festgestellt, daß die Urteile sein Grundrecht auf wirkungsvollen \n\nRechtsschutz verletzten, das Urteil des Landgerichts aufgehoben und die \n\nSache an das Landgericht zurückverwiesen. \n\nIm neuen Berufungsverfahren hat der Beklagte die für die Prämi-\n\nenanpassung zum 1. Juli 1994 maßgeblichen Unterlagen eingereicht. \n\nDas Berufungsgericht hat dazu ein umfangreiches versicherungsmathe-\n\nmatisches Sachverständigengutachten und eine ergänzende Stellung-\n\nnahme des Sachverständigen eingeholt und die Berufung des Klägers \n\nerneut zurückgewiesen. Die gegen die Prämienerhöhungen 1996 und \n\n1997 gerichtete Klage hatte er zurückgenommen. Mit seiner Revision er-\n\nstrebt er die Feststellung, daß die Prämienerhöhung zum 1. Juli 1994 \n\nunwirksam sei. \n\nEntscheidungsgründe: \n\nDie Revision hat keinen Erfolg. Der Beklagte hat Anspruch auf die \n\nerhöhte Prämie. \n\nI. Das Berufungsgericht hat die verfassungsrechtlich gebotene um-\n\nfassende tatsächliche und rechtliche Überprüfung der Prämienerhöhung \n\nvorgenommen. Der gerichtliche Sachverständige hat die Neuberechnung \n\nanhand der dafür maßgeblichen Unterlagen des Beklagten vollständig \n\nüberprüft mit dem Ergebnis, daß sie nachvollziehbar ist, die Festlegun-\n\ngen des Technischen Geschäftsplans eingehalten sind, dieser den auf-\n\nsichtsbehördlichen Richtlinien entspricht, die Neuberechnung nach den \n\nallgemein anerkannten versicherungsmathematischen Methoden erfolgt \n\nund insgesamt sachgerecht ist und zu keiner überhöhten Prämie geführt \n\nhat. Das Berufungsgericht hat das Beweisergebnis rechtlich dahinge-\n\nhend gewürdigt, daß die Prämienerhöhung angemessen sei, weil sie mit \n\nden vertraglichen Regelungen in § 8a AVB übereinstimme und die Lei-\n\nstungsbestimmung des Beklagten billigem Ermessen nach § 315 BGB \n\nentspreche. Dabei hat es offengelassen, ob wegen der erforderlichen \n\nGenehmigung der Aufsichtsbehörde nicht der dem Beklagten günstigere \n\nKontrollmaßstab der offenbaren Unbilligkeit nach §§ 317 Abs. 1, 319 \n\nAbs. 1 BGB anzuwenden ist. Wegen der Einzelheiten wird auf das ange-\n\nfochtene Urteil Bezug genommen (VersR 2003, 1115). \n\nII. Das Berufungsgericht hat richtig entschieden. \n\n1. Der Überprüfung der Prämienanpassung liegt im Ergebnis ein \n\nzutreffender Maßstab zugrunde. Für die zivilgerichtliche Kontrolle von \n\nPrämienanpassungen in der Krankenversicherung ist zu unterscheiden \n\nzwischen der seit dem 29. Juli 1994 geltenden und der früheren Rechts-\n\nlage. \n\na) Durch das am 29. Juli 1994 in Kraft getretene Dritte Gesetz zur \n\nDurchführung versicherungsrechtlicher Richtlinien des Rates der Euro-\n\npäischen Gemeinschaften (Drittes Durchführungsgesetz/EWG zum VAG) \n\nvom 21. Juli 1994 (BGBl. I 1630) ist das Versicherungsaufsichtsgesetz \n\ngrundlegend geändert worden; zudem ist die Krankenversicherung erst-\n\nmals im Versicherungsvertragsgesetz geregelt worden (§§ 178a ff. VVG). \n\n§ 178g Abs. 2 VVG enthält ein gesetzliches Prämienanpassungsrecht \n\ndes Versicherers, das durch die Bestimmungen des Aufsichtsrechts nä-\n\nher ausgestaltet ist. Die Berechtigung zur Prämienanpassung und die \n\nPrämienkalkulation unterliegen danach strengen öffentlich-rechtlichen \n\nund zivilrechtlichen Vorgaben, die die Dispositionsfreiheit des Versiche-\n\nrers stark beschränken. Durch Urteil vom 16. Juni 2004 (IV ZR 117/02, \n\nVersR 2004, 991, zur Veröffentlichung in BGHZ vorgesehen) hat der Se-\n\nnat entschieden, daß eine Prämienanpassung, die nach aktuariellen (all-\n\ngemein anerkannten versicherungsmathematischen) Grundsätzen als mit \n\nden dafür bestehenden Rechtsvorschriften in Einklang stehend anzuse-\n\nhen ist, keiner darüber hinausgehenden allgemeinen zivilrechtlichen \n\nKontrolle auf Billigkeit oder Angemessenheit nach §§ 315, 317, 319 BGB \n\nunterliegt. \n\nb) Für Prämienanpassungen des Versicherers, die - wie hier - nach \n\nder früheren Rechtslage zu beurteilen sind, gilt nicht generell der Maß-\n\nstab der Billigkeit im Sinne von §§ 315, 317, 319 BGB. Dieser Maßstab \n\nfür das Leistungsbestimmungsrecht ist nur im Zweifel anzuwenden, also \n\ndann nicht, wenn die Parteien einen anderen Maßstab vereinbart haben. \n\nDas ist hier durch die Bestimmungen über die Prämienberechnung und \n\ndie Prämienanpassung in § 8a AVB geschehen. Nach § 8a Teil I Abs. 1 \n\nAVB ist die Prämie auf der Grundlage der zu § 12 VAG a.F. erlassenen \n\naufsichtsbehördlichen Richtlinien für die Aufstellung technischer Ge-\n\nschäftspläne in der Krankenversicherung (abgedruckt bei Bach/Moser, \n\nPrivate Krankenversicherung 2. Aufl. Anh. A und bei Prölss/Schmidt/ \n\nFrey, VAG 10. Aufl. § 12 nach Rdn. 2) und den Festlegungen im Techni-\n\nschen Geschäftsplan zu berechnen. § 8a Teil I Abs. 2 AVB enthält weite-\n\nre Bestimmungen für die Beitragsänderung und die Anrechnung der Alte-\n\nrungsrückstellung. Die Voraussetzungen für die Beitragsanpassung er-\n\ngeben sich aus § 8a Teil II Abs. 3 AVB. Soweit diese Regelungen weni-\n\nger strenge Vorgaben enthalten als die jetzt geltenden Rechtsvorschrif-\n\nten und dem Versicherer einen Ermessensspielraum eröffnen, ist die Er-\n\nmessensausübung auf ihre Billigkeit nach § 315 BGB zu prüfen. Dage-\n\ngen sind die §§ 317 Abs. 1, 319 Abs. 1 BGB trotz der Mitwirkung der \n\nAufsichtsbehörde nicht anzuwenden, weil die Prämienanpassung ihr \n\nnicht überlassen war und nicht ihr Einvernehmen, sondern nur ihre Ge-\n\nnehmigung voraussetzte. Weitere Ausführungen dazu sind mehr als \n\n10 Jahre nach Wegfall des Genehmigungserfordernisses nicht veranlaßt. \n\nDie Bestimmungen in § 8a AVB über die Abänderbarkeit der Versi-\n\ncherungsbeiträge halten nach der Rechtsprechung des Senats der In-\n\nhaltskontrolle nach § 9 AGBG stand (BGHZ 119, 55, 59 f.). \n\n2. Das Berufungsgericht hat auch zu Recht angenommen, daß die \n\nPrämienberechnung den vertraglichen Vereinbarungen und, soweit da-\n\nnach noch ein Ermessensspielraum des Beklagten bestand, auch der Bil-\n\nligkeit entspricht. Es hat insbesondere zutreffend dargelegt, daß die \n\nNeuberechnung nicht gegen § 8a Teil I Abs. 2 Satz 3 AVB verstößt, wo-\n\nnach eine Erhöhung der Beiträge wegen des Älterwerdens der versicher-\n\nten Person während der Dauer des Versicherungsverhältnisses ausge-\n\nschlossen ist, soweit nach dem Geschäftsplan eine Deckungsrückstel-\n\nlung für das mit dem Alter der versicherten Person wachsende Wagnis \n\nzu bilden ist. \n\na) Der Prämienberechnung liegt nach § 8a Teil I AVB vereinba-\n\nrungsgemäß das damals nicht nur übliche, sondern auch aufsichtsrecht-\n\nlich vorgegebene Kalkulationsmodell für die nach Art der Lebensversi-\n\ncherung betriebene Krankenversicherung zugrunde (siehe dazu im ein-\n\nzelnen Gutachten der Unabhängigen Expertenkommission zur Untersu-\n\nchung der Problematik steigender Beiträge der privat Krankenversicher-\n\nten im Alter, BT-Drucks. 13/4945). Danach müssen die Prämien nach \n\nversicherungsmathematischen Grundsätzen so gebildet werden, daß sie \n\n- bei gleichbleibenden Verhältnissen - vom Vertragsschluß bis zum Ver-\n\ntragsende (Tod des Versicherten) gleich bleiben. Dabei wird der Risiko-\n\nprämie ein Zuschlag hinzugerechnet (Sparanteil), der so zu kalkulieren \n\nist, daß die Alterungsrückstellung gerade ausreicht, um die Prämie für \n\ndie gesamte Lebensdauer des Versicherten konstant zu halten. Die der \n\nKalkulation zugrunde gelegten Rechnungsgrundlagen bleiben aber unter \n\nanderem wegen allgemeiner Preissteigerungen, spezieller Kostensteige-\n\nrungen im Gesundheitswesen, Anstieg der Lebensdauer und Stornover-\n\nminderungen nicht konstant. Deshalb sind Prämienerhöhungen erforder-\n\nlich, um die dauernde Erfüllbarkeit der Versicherungsleistungen zu ge-\n\nwährleisten. Die Neuberechnung erfolgt nach dem Grundsatz des indivi-\n\nduellen Äquivalenzprinzips (vgl. dazu Gutachten der Expertenkommis-\n\nsion S. 14) nicht auf der Basis des Eintrittsalters des Versicherten, son-\n\ndern seines inzwischen erreichten risikoträchtigeren Alters, was in § 8a \n\nTeil I Abs. 2 AVB auch ausdrücklich so bestimmt ist. Das bedeutet, daß \n\ndie Nettoprämie nicht nur im Ausmaß etwa der Erhöhung der Kopfschä-\n\nden angepaßt werden muß, sondern daß darüber hinaus eine Erhöhung \n\nwegen der inzwischen für den Zweck eines konstanten Beitrags nicht \n\nmehr ausreichenden Alterungsrückstellung erfolgen muß. Das führt dazu, \n\ndaß die Beitragserhöhungen für die älteren Versicherten relativ höher \n\nsind als die aktuellen Preis- und Kostensteigerungen, und zwar umso \n\nhöher, je älter der Versicherte ist. \n\nDie in den letzten Jahrzehnten zunehmend verstärkt aufgetretene \n\nProblematik steigender Prämien im Alter hat der Gesetzgeber aufgrund \n\nder Empfehlungen der Expertenkommission nicht zum Anlaß genommen, \n\ndas Kalkulationsmodell grundlegend zu ändern. Er ist vielmehr der Emp-\n\nfehlung gefolgt, das Problem durch eine erhöhte Überzinszuschreibung \n\nund einen prozentualen Beitragszuschlag zu lösen (Art. 14 des Gesetzes \n\nzur Reform der gesetzlichen Krankenversicherung ab dem Jahr 2000 \n\nvom 22. Dezember 1999, BGBl. I 2626). \n\nb) Das Berufungsgericht hat ausführlich begründet, daß die Prämi-\n\nenberechnung im Prinzip und in allen Einzelheiten den vereinbarten Be-\n\nrechnungsgrundsätzen und der Billigkeit entspricht. Das läßt - auch unter \n\nBerücksichtigung des Revisionsvorbringens - keinen Rechtsfehler erken-\n\nnen. Der Senat nimmt deshalb insoweit zur Vermeidung von Wiederho-\n\nlungen auf das Berufungsurteil Bezug. Die vom Kläger auch im Revisi-\n\nonsverfahren weiter vertretene Auffassung, auch noch nicht näher be-\n\nkannte, in fernerer Zukunft zu erwartende Kostensteigerungen und Erhö-\n\nhungen der Lebensdauer hätten von vornherein in die Kalkulation einbe-\n\nzogen werden müssen, läuft - worauf schon der Beklagte in den Vorin-\n\nstanzen hingewiesen hat - auf eine grundlegende nachträgliche Ände-\n\nrung der mit § 8a Teil I Abs. 1 und 2 AVB vereinbarten Kalkulations-\n\ngrundlagen seiner Krankenversicherung hinaus. Darauf hat er keinen \n\nAnspruch. Die Auffassung des Klägers hätte zudem auch zur Folge, daß \n\nvon Anfang an wesentlich höhere Prämien zu zahlen gewesen wären. \n\nDie Ansicht, bei der Prämienneuberechnung hätten größere Altersgrup-\n\npen gebildet werden müssen, würde das in der privaten Krankenversi-\n\ncherung geltende Anwartschaftsdeckungsverfahren dem Umlageverfah-\n\nren der gesetzlichen Krankenversicherung annähern. Nach der jetzigen \n\nRechtslage sind wegen des Grundsatzes der risikogerechten Prämienge-\n\nstaltung in der Regel sogar nur noch nach Einzelaltern erstellte Prämien-\n\nstaffeln zugelassen (§ 10 Abs. 1 KalV, dazu amtliche Begründung BR-\n\nDrucks. 414/96 S. 24 f.). \n\nUnter diesen Umständen ist für den geltend gemachten Schadens-\n\nersatzanspruch kein Anhaltspunkt ersichtlich. \n\nTerno Dr. Schlichting Seiffert \n\n Dr. Kessal-Wulf Felsch","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR__97-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-09-22/iv-zr-97-03","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 315","ref_norm":"315","n":5},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 317","ref_norm":"317","n":4},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 319","ref_norm":"319","n":4},{"jurabk":"VAG 2016","ref":"§ 12","ref_norm":"12","n":1}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR__97-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR__97-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-09-22/iv-zr-97-03","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR__97-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 15:57:59.251353+00:00"}}