{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_257-03","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2004-06-16","aktenzeichen":"IV ZR 257/03","doktyp":"Urteil","leitsatz":"BGB § 307 Bk; AVB Krankenversicherung Eine Tarifbedingung in einer privaten Krankenversicherung, mit der die Erstattung von Aufwendungen für Psychotherapie auf bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr beschränkt wird, ist wirksam.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 257/03 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n16. Juni 2004 \nFritz \nJustizangestellte \nals Urkundsbeamtin \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: nein \n_____________________ \n\nBGB § 307 Bk; AVB Krankenversicherung \n\nEine Tarifbedingung in einer privaten Krankenversicherung, mit der die Erstattung \nvon Aufwendungen für Psychotherapie auf bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr \nbeschränkt wird, ist wirksam. \n\nBGH, Urteil vom 16. Juni 2004 - IV ZR 257/03 - LG Berlin \n AG Charlottenburg \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin \n\nDr. Kessal-Wulf und den Richter Felsch auf die mündliche Verhandlung \n\nvom 16. Juni 2004 \n\nfür Recht erkannt: \n\nDie Revision gegen das Urteil der Zivilkammer 7 des \n\nLandgerichts Berlin vom 7. Oktober 2003 wird auf Ko-\n\nsten der Klägerin zurückgewiesen. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\nDie Klägerin hat bei der Beklagten eine private Krankheitskosten-\n\nversicherung genommen. Dem Versicherungsvertrag liegen Allgemeine \n\nVersicherungsbedingungen zugrunde, die in ihrem Teil I Rahmenbedin-\n\ngungen (RB/KK i.d.F. 1994) und in ihrem Teil II Tarifbedingungen (TB/KK \n\ni.d.F. 1999) enthalten. § 1 (1) TB/KK 99 lautet u.a.: \n\n\"Sofern der Tarif nichts anderes bestimmt, umfaßt der Ver-\nsicherungsschutz auch die Psychotherapie, soweit sie me-\ndizinisch notwendige Heilbehandlung wegen Krankheit ist \nund von einem niedergelassenen Arzt durchgeführt wird. \n\n…. \n\nAufwendungen für Psychotherapie werden bis zu 30 Sit-\nzungen je Kalenderjahr in tariflichem Umfang erstattet.\" \n\nDie Klägerin begab sich im Jahre 2002 in psychotherapeutische \n\nBehandlung. Die Beklagte erstattete die Aufwendungen für den stationä-\n\nren Aufenthalt vom 19. Februar bis zum 10. Mai 2002 und für sich an-\n\nschließende 29 ambulante Therapiesitzungen. Mit Schreiben vom 14. Ja-\n\nnuar 2003 erhielt die Klägerin für das laufende Kalenderjahr eine Ko-\n\nstenzusage, die auf weitere 30 ambulante Therapiesitzungen begrenzt \n\nwar. Über 30 Sitzungen hinausgehende Versicherungsleistungen für \n\n2002 und die Folgejahre lehnte die Beklagte ab. \n\nDie Klägerin ist der Auffassung, die Leistungsbeschränkung auf \n\n30 Sitzungen je Kalenderjahr sei unwirksam; die Beklagte habe die ge-\n\nsamten Kosten der psychotherapeutischen Behandlung zu übernehmen, \n\nsoweit sich diese als medizinisch notwendig erweise. Amtsgericht und \n\nLandgericht haben ihre hierauf gerichtete Feststellungsklage abgewie-\n\nsen. Dagegen wendet sich die Klägerin mit der Revision. \n\nEntscheidungsgründe: \n\nDas Rechtsmittel hat keinen Erfolg. \n\nI. Das Berufungsgericht hat ausgeführt, die Klausel in § 1 (1) \n\nTB/KK 99 benachteilige die Klägerin nicht unangemessen im Sinne der \n\n§§ 9 AGBG, 307 BGB n.F.. Sie belasse der Klägerin einen Kernbereich \n\nan Versicherungsschutz, der das durchschnittliche Kostenrisiko für medi-\n\nzinisch notwendige psychotherapeutische Behandlungen abdecke. Nach \n\ndem Ergebnis der aus anderen Verfahren beigezogenen Sachverständi-\n\ngengutachten seien trotz der Leistungsbeschränkung etwa zwei Drittel \n\nder psychotherapeutischen Behandlungen abgedeckt. Die Kurzzeitthera-\n\npie, die etwa ein Drittel der Behandlungen ausmache, habe einen Um-\n\nfang von bis zu 25 Stunden. Bei Langzeittherapien lasse sich ein weite-\n\nres Drittel der Behandlungen mit etwa 30 Sitzungen jährlich unter der \n\nVoraussetzung abdecken, daß zwei Jahresleistungen - also 60 vom Ver-\n\nsicherer zu erstattende Sitzungen - unmittelbar aufeinander folgten. \n\nII. Das hält rechtlicher Nachprüfung stand. \n\n1. Der Umfang des der Klägerin zu gewährenden Versicherungs-\n\nschutzes ergibt sich insbesondere aus dem mit der Beklagten geschlos-\n\nsenen Versicherungsvertrag, den diesem zugrunde liegenden Allgemei-\n\nnen Versicherungsbedingungen - Rahmenbedingungen, Tarifbedingun-\n\ngen und Tarif - sowie aus den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 (3) RB/KK \n\n94). Das bedeutet hier: Nach § 1 (1) a RB/KK 94 gewährt der Versicherer \n\nim Versicherungsfall - \"medizinisch notwendige Heilbehandlung einer \n\nversicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen\" (§ 1 (2) Satz 1 \n\nRB/KK 94) - Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und sonst \n\nvereinbarte Leistungen; Art und Höhe der Versicherungsleistungen erge-\n\nben sich nach § 4 (1) RB/KK 94 aus dem Tarif, den Rahmen- und den \n\nTarifbedingungen. Letztere regeln in § 1 (1) Satz 1 TB/KK 99 zunächst, \n\ndaß - sofern der Tarif nichts anderes bestimmt - der Versicherungsschutz \n\nauch die Psychotherapie erfaßt, soweit sie medizinisch notwendige Heil-\n\nbehandlung wegen Krankheit ist. Aufwendungen für Psychotherapie wer-\n\nden gemäß § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 bis zu 30 Sitzungen pro Kalender-\n\njahr in tariflichem Umfang erstattet. Leistungen verspricht die Beklagte \n\nbei psychotherapeutischen Behandlungen - liegen die Voraussetzungen \n\ndes § 1 (1) Satz 1 TB/KK 99 vor - nur bis zu dieser Höchstgrenze im \n\nJahr; darüber hinaus besteht kein Leistungsanspruch des Versiche-\n\nrungsnehmers, selbst wenn 30 Sitzungen für eine Heilung der Erkran-\n\nkung nicht ausreichen oder sich - nach zunächst abgeschlossener The-\n\nrapie - noch im laufenden Kalenderjahr herausstellt, daß die Behandlung \n\nwegen einer erneuten Erkrankung des Versicherungsnehmers oder aus \n\nanderen Gründen wieder aufgenommen werden muß. \n\n2. Diese in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 enthaltene Leistungsgrenze \n\nunterliegt der Inhaltskontrolle nach § 9 AGBG, § 307 Abs. 1 und 2 BGB. \n\nAllerdings trifft es zu, daß § 8 AGBG, § 307 Abs. 3 BGB die Inhaltskon-\n\ntrolle auf Klauseln beschränken, die von Rechtsvorschriften abweichen \n\noder diese ergänzen. Damit unterliegen bloße Leistungsbeschreibungen, \n\ndie Art, Umfang und Güte der geschuldeten Leistung festlegen, aber die \n\nfür die Leistungen geltenden gesetzlichen Vorschriften unberührt lassen, \n\nnicht der Inhaltskontrolle. Hingegen sind Klauseln, die das Hauptlei-\n\nstungsversprechen einschränken, verändern, ausgestalten oder modifi-\n\nzieren, inhaltlich zu kontrollieren. Damit verbleibt für die der Prüfung ent-\n\nzogene Leistungsbeschreibung nur der enge Bereich der Leistungsbe-\n\nzeichnungen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Be-\n\nstimmbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag \n\nnicht mehr angenommen werden kann (vgl. BGHZ 123, 83, 84; 127, 35, \n\n41; Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - VersR 1999, 745 \n\nunter II 2 b und c). Zu diesem Bereich der Leistungsbeschreibung gehört \n\ndie Bestimmung des § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 nicht. Bereits in § 1 (1) a \n\nRB/KK 94 hat die Beklagte ihr Hauptleistungsversprechen - Ersatz von \n\nAufwendungen für die Heilbehandlung - so beschrieben, daß der wesent-\n\nliche Vertragsinhalt bestimmt werden kann; diese Leistungsbeschreibung \n\nreicht aus, um einen wirksamen Vertrag anzunehmen. Dagegen modifi-\n\nziert § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 den Anspruch auf Versicherungsschutz in \n\neinschränkender Weise, \n\nindem Aufwendungen \n\nfür Psychotherapie \n\n- obgleich Heilbehandlung - nur bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr er-\n\nstattet werden. \n\n3. Die Klausel in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 erweist sich als wirksam. \n\na) Durch sie werden keine wesentlichen Rechte und Pflichten, die \n\nsich aus der Natur der von der Klägerin genommenen Krankheitskosten-\n\nversicherung ergeben, so eingeschränkt, daß die Erreichung des Ver-\n\ntragszwecks gefährdet wäre (§ 307 Abs. 2 Nr. 2 BGB n.F., § 9 Abs. 2 \n\nNr. 2 AGBG). \n\n(1) Mit Abschluß eines Vertrages über eine Krankheitskostenversi-\n\ncherung bezweckt der Versicherungsnehmer die Abdeckung des Kosten-\n\nrisikos, das ihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten ent-\n\nsteht. Das schließt regelmäßig jede Art der Behandlung ein, wenn sie \n\nsich als zur Heilung oder Linderung einer Krankheit als erforderlich er-\n\nweist (Senatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Der von der \n\nBeklagten angebotene Versicherungsvertrag trägt diesem Zweck Rech-\n\nnung, indem er im Versicherungsfall - der medizinisch notwendigen Heil-\n\nbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen - den Ersatz von Aufwen-\n\ndungen für die Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistungen ver-\n\nspricht. § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 ändert an dieser Einordnung nichts; er \n\nbestätigt sie vielmehr. Denn mit dieser Regelung nimmt die Beklagte den \n\nErsatz von Aufwendungen für psychotherapeutische Behandlung nicht \n\ngrundsätzlich von ihrem Leistungsversprechen aus, sondern beschränkt \n\ndie Erstattungsfähigkeit lediglich auf die Aufwendungen, die - unab-\n\nhängig von der Höhe der entstandenen Kosten - für bis zu 30 Sitzungen \n\nje Kalenderjahr anfallen. \n\n(2) Nicht jede Leistungsbegrenzung, wie hier in § 1 (1) Satz 3 \n\nTB/KK 99 enthalten, bedeutet für sich genommen schon eine Gefährdung \n\ndes Vertragszwecks. Eine solche liegt erst dann vor, wenn die Ein-\n\nschränkung der Leistung den Vertrag seinem Gegenstand nach aushöhlt \n\nund in bezug auf das zu versichernde Risiko zwecklos macht (vgl. BGHZ \n\n137, 174, 176; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 - IV ZR 11/00 - VersR \n\n2001, 576 unter 3 a). Das ist hier zu verneinen. \n\nDurch die Regelung in § 1 (1) Abs. 3 TB/KK 99 wird dem Versiche-\n\nrungsnehmer nicht für jede, sondern lediglich für eine bestimmte Art der \n\nHeilbehandlung - die Psychotherapie - eine Kostenbeteiligung auferlegt, \n\nwenn die dort genannte Anzahl von Sitzungen je Kalenderjahr überschrit-\n\nten wird. Der Anspruch auf Übernahme der Kosten für bis zu 30 Sitzun-\n\ngen steht dem Versicherungsnehmer zudem für jedes Kalenderjahr er-\n\nneut zu. Selbst nach Ausschöpfung des von der Beklagten zugesagten \n\nKostenrahmens im laufenden Kalenderjahr bleibt er berechtigt, in den \n\nnachfolgenden Jahren Erstattung seiner Aufwendungen für psychothera-\n\npeutische Behandlung zu verlangen, wenn auch jeweils beschränkt auf \n\nbis zu 30 Sitzungen. Darin unterscheidet sich der vorliegende Sachver-\n\nhalt von dem, der dem Senatsurteil vom 17. März 1999 (aaO) zugrunde \n\nlag. Dort hatte der Versicherer seine Leistungen auf 30 Sitzungen wäh-\n\nrend der gesamten Vertragsdauer beschränkt. Eine solche Leistungsbe-\n\ngrenzung, die trotz Eintritts des Versicherungsfalles jedwede Leistung für \n\ndie Folgezeit ausschließt, weil bei einem vorausgegangenen Versiche-\n\nrungsfall die Höchstgrenze erreicht worden ist, greift in die berechtigten \n\nErwartungen des Versicherungsnehmers auf Versicherungsschutz auch \n\nfür psychotherapeutische Behandlung in erheblicher, den Versicherungs-\n\nzweck gefährdende Weise ein; die Tarifbedingung war deshalb unwirk-\n\nsam. Hingegen ist der Versicherungsnehmer hier, falls die Behandlung \n\nüber den Zeitraum von einem Kalenderjahr hinausgeht oder er nach zu-\n\nnächst abgeschlossener Therapie zu einem späteren Zeitpunkt erneut \n\nerkrankt, nicht gehindert, von der Beklagten in den jeweiligen Kalender-\n\njahren Versicherungsleistungen in Höhe der Aufwendungen für bis zu \n\n30 Sitzungen zu verlangen. Das zeigt, daß dem Versicherungsvertrag \n\ntrotz der Leistungsbegrenzung nicht seine inhaltliche Grundlage entzo-\n\ngen wird und die versprochene Abdeckung des Kostenrisikos auch für \n\npsychische Erkrankungen für die Klägerin ihren Sinn behält. \n\nHinzu tritt, daß nach den Feststellungen des Berufungsgerichts, \n\ngegen die sich die Revision insoweit nicht wendet, der Versicherungs-\n\nnehmer mit 30 erstattungsfähigen Sitzungen je Kalenderjahr die Kosten \n\neiner Kurzzeittherapie abdecken kann; eine solche reicht nach den vom \n\nBerufungsgericht beigezogenen Gutachten in etwa einem Drittel aller \n\npsychotherapeutischen Behandlungen aus. In diesen Fällen werden dem \n\nVersicherungsnehmer trotz der in § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 enthaltenen \n\nLeistungsbegrenzung die Kosten der Behandlung in voller Höhe erstattet. \n\nVon der Leistungsbeschränkung sind damit nur die Langzeittherapie oder \n\ndie innerhalb eines Jahres wiederholte Kurzzeittherapie betroffen; selbst \n\ndann ist aber für den Versicherungsnehmer immer noch ein nicht uner-\n\nheblicher Teil der Kosten abgedeckt, denn er erhält Versicherungslei-\n\nstungen für bis zu 30 Sitzungen je Kalenderjahr. \n\nb) Die Klausel läßt auch sonst keine unangemessene Benachteili-\n\ngung des Versicherungsnehmers entgegen den Geboten von Treu und \n\nGlauben erkennen (§ 307 Abs. 1 Satz 1 und 2 BGB n.F., § 9 Abs. 1 \n\nAGBG). Eine Regelung in Allgemeinen Geschäftsbedingungen ist nur \n\ndann unangemessen, wenn der Verwender - hier die Beklagte - entgegen \n\nden Geboten von Treu und Glauben einseitig eigene Interessen auf Ko-\n\nsten des Vertragspartners durchzusetzen versucht, ohne von vornherein \n\nauch dessen Belange hinreichend zu berücksichtigen (BGHZ 141, 137, \n\n147; Senatsurteil vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b). Dabei bedeutet \n\nnicht jede Schmälerung des Versicherungsschutzes zugleich eine unan-\n\ngemessene Beeinträchtigung der Belange des Versicherungsnehmers; \n\nsie muß vielmehr den berechtigten Interessen des Versicherers gegen-\n\nübergestellt werden und im Vergleich mit diesen von einigem Gewicht \n\nsein (Senatsurteile vom 6. Dezember 1995 - IV ZR 363/94 - VersR 1996, \n\n322 unter 2 b cc; vom 21. Februar 2001 aaO unter 3 b cc). \n\nIn § 1 (1) Satz 3 TB/KK 99 wird dem Versicherungsnehmer klar \n\nund verständlich vor Augen geführt, daß er an den Kosten langwieriger \n\noder wiederholter psychotherapeutischer Behandlungen beteiligt werden \n\nsoll. Er kann der Regelung ohne weiteres entnehmen, daß ihm zwar Ver-\n\nsicherungsschutz auch für die Psychotherapie versprochen wird, jedoch \n\nnicht in jedem Fall die Aufwendungen für eine solche Heilbehandlung in \n\nvoller Höhe abgedeckt sind. Die Klausel beschränkt die Anzahl der er-\n\nstattungsfähigen Behandlungseinheiten auf bis zu 30 je Kalenderjahr; \n\ndamit macht sie die mit ihr verbundenen wirtschaftlichen Nachteile und \n\nBelastungen ausreichend deutlich (vgl. BGHZ 141, 137, 143). \n\nHinter dieser Leistungsgrenze steht das gewichtige Interesse des \n\nVersicherers, sein bei zeitintensiven psychotherapeutischen Behandlun-\n\ngen besonders schwer kalkulierbares Kostenrisiko zu begrenzen. Zu-\n\ngleich wird dem wohlverstandenen Interesse der Gesamtheit der Versi-\n\ncherungsnehmer an bezahlbaren Prämien Rechnung getragen. Die Be-\n\nschränkung des Leistungsversprechens ist nach alledem durch sachli-\n\nche, die beiderseitigen Belange beachtende Gründe gerechtfertigt (vgl. \n\nOLG Karlsruhe RuS 1999, 292; Prölss in Prölss/Martin, VVG 26. Aufl. § 4 \n\nMB/KK 94 Rdn. 3). Eine unangemessene Benachteiligung des Versiche-\n\nrungsnehmers läßt sich zudem auch deshalb nicht erkennen, weil er \n\n- wie ausgeführt - trotz der Leistungsbeschränkung einen zumindest \n\nnicht unwesentlichen Teil der ihm durch eine psychotherapeutische Be-\n\nhandlung erwachsenen Kosten erstattet erhält. \n\nTerno Dr. Schlichting Wendt \n\n Dr. Kessal-Wulf Felsch","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_257-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-06-16/iv-zr-257-03","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 307","ref_norm":"307","n":2}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_257-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_257-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-06-16/iv-zr-257-03","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_257-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 15:37:59.760524+00:00"}}