{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_176-03","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2004-05-19","aktenzeichen":"IV ZR 176/03","doktyp":"Urteil","leitsatz":"AGBG §§ 3, 5, 9 Bk, Cl; TB/KK Nr. 2 d zu MB/KK § 4 Abs. 3; TB/KK Nr. 1 zu MB/KK § 5 a) Schlafapnoegeräte sind Hilfsmittel i.S. von Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK und keine Heilapparate i.S. von Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK. b) Die abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Hilfsmittel in Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK ist wirksam (§§ 3, 5, 9 AGBG).","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 176/03 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n19. Mai 2004 \nHeinekamp \nJustizobersekretär \nals Urkundsbeamter \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: nein \n_____________________ \n\nAGBG §§ 3, 5, 9 Bk, Cl; TB/KK Nr. 2 d zu MB/KK § 4 Abs. 3; TB/KK Nr. 1 zu \nMB/KK § 5 \n\na) Schlafapnoegeräte sind Hilfsmittel i.S. von Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK \n\nund keine Heilapparate i.S. von Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK. \n\nb) Die abschließende Aufzählung erstattungsfähiger Hilfsmittel in Nr. 2 d TB/KK zu \n\n§ 4 Abs. 3 MB/KK ist wirksam (§§ 3, 5, 9 AGBG). \n\nBGH, Urteil vom 19. Mai 2004 - IV ZR 176/03 - LG Bückeburg \n AG Rinteln \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch die Richter \n\nSeiffert, Dr. Schlichting, Wendt, die Richterin Dr. Kessal-Wulf und den \n\nRichter Felsch auf die mündliche Verhandlung vom 19. Mai 2004 \n\nfür Recht erkannt: \n\nAuf die Revision des Beklagten wird das Urteil der \n\n1. Zivilkammer des Landgerichts Bückeburg vom \n\n26. Juni 2003 aufgehoben. \n\nDie Berufung des Klägers gegen das Urteil des Amtsge-\n\nrichts Rinteln vom 16. Oktober 2002 wird zurückgewie-\n\nsen. \n\nDer Kläger trägt die Kosten des Berufungs- und des \n\nRevisionsverfahrens. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\nDie Parteien streiten darüber, ob der Beklagte als privater Kran-\n\nkenversicherer des unter einem Schlafapnoe-Syndrom leidenden Klägers \n\ndie Anschaffungskosten für ein Nachtbeatmungsgerät (CPAP-Gerät) er-\n\nstatten muß. \n\nDem zwischen den Parteien bestehenden Krankheitskostenver-\n\nsicherungsvertrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen \n\n(MB/KK) sowie die Tarifbedingungen (TB/KK) des Beklagten zugrunde. \n\nVereinbart waren die Tarife 170/182, die eine 50%ige Erstattung vorse-\n\nhen. Mit Wirkung zum 1. Januar 2000 fügte der Beklagte seiner Tarifbe-\n\nstimmung Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK das Wort \"ausschließlich\" \n\nhinzu, so daß diese Klausel nunmehr lautet: \n\n\"Soweit tariflich vorgesehen, werden die Kosten für medizini-\nsche Hilfsmittel und deren Reparaturen erstattet; als solche \ngelten ausschließlich: Brillengläser, Brillengestelle bis zu ei-\ninsen, \nnem Rechnungsbetrag von 215,15 DM (110 €), Kontaktl\nHörgeräte, Sprechgeräte (elektronische Kehlköpfe), Arm- und \nBeinprothesen, Geh- und Stützapparate, orthopädische Schu-\nhe (abzüglich einer Selbstbeteiligung von 195,58 DM (100 €)), \nKrankenfahrstühle bis zu einem Rechnungsbetrag von \n1.564,66 DM (800 €) sowie in einfacher Ausführung B ruch-\nbänder, Leibbinden, Gummistrümpfe und Einlagen. Leistun-\ngen für jedes Hilfsmittel werden nur einmal im Kalenderjahr \ngewährt.\" \n\nWeiter enthalten die TB/KK u. a. folgende Regelungen: \n\nNr. 2 c zu § 4 Abs. 3 MB/KK: \n\"Als Heilmittel gelten ausschließlich: Medizinische Bäder, \nMassagen, Bestrahlungen, Inhalationen, elektrische und phy-\nsikalische Heilbehandlung, Heilgymnastik.\" \n\nNr. 1 zu § 5 MB/KK: \n\"Nicht erstattungsfähig sind auch bei ärztlicher Verordnung: \nKosten für die Beschaffung von Heilapparaten (Massagegerä-\nte, Heizkissen, Bestrahlungslampen, Fieberthermometer \nu.ä.)...“ \n\nEine ärztliche Untersuchung 2001 ergab bei dem Kläger ein \n\nschweres Schlafapnoe-Syndrom mit Atempausen \n\nim Schlaf bis zu \n\n42 Sekunden und dadurch bedingten erheblich erhöhten Gesundheitsri-\n\nsiken durch Herzinfarkt, Bluthochdruck und Schlaganfall. Ihm wurde ein \n\nCPAP-Gerät verordnet, das er für 4.733,50 DM erwarb. \n\nDer Beklagte verweigert eine Kostenerstattung, weil es sich bei \n\ndem CPAP-Gerät um einen Heilapparat handele und im übrigen auch die \n\nAufzählung der Hilfsmittel abschließend sei. \n\nDie Parteien gehen übereinstimmend davon aus, daß für die Regu-\n\nlierung dieses Versicherungsfalls die Hilfsmittelklausel in der ursprüngli-\n\nchen Fassung ohne das Wort \"ausschließlich\" zugrunde zu legen ist. \n\nDas Amtsgericht hat die auf Zahlung von 1.210,10 €\n\n nebst Zinsen \n\ngerichtete Klage abgewiesen, das Berufungsgericht hat ihr bis auf einen \n\nTeil der Zinsen stattgegeben. Mit der Revision begehrt der Beklagte \n\nWiederherstellung des amtsgerichtlichen Urteils. \n\nEntscheidungsgründe: \n\nDie Revision hat Erfolg. Die vom Kläger genommene Versicherung \n\nsieht nach den zugrunde liegenden Versicherungsbedingungen eine Ko-\n\nstenerstattung für das Nachtbeatmungsgerät nicht vor. Sein Zahlungsbe-\n\ngehren ist daher nicht begründet. \n\nI. Das Berufungsgericht hat ausgeführt: Bei dem CPAP-Gerät han-\n\ndele sich nicht um einen Heilapparat, sondern um ein Hilfsmittel. Heilap-\n\nparate seien nur die erforderlichen Geräte für bestimmte Behandlungs-\n\nformen, die mit dem unter Nr. 2 c TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK aufgeführ-\n\nten Heilmitteln gemeint seien, sowie Diagnosegeräte. Das CPAP-Gerät \n\ndiene hingegen dazu, die Funktionsbeeinträchtigung der Atmungsorgane \n\ndurch Sicherstellung der Sauerstoffversorgung auszugleichen, ohne die \n\nkörperliche Behinderung zu heilen, und sei mithin ein medizinisches \n\nHilfsmittel im Sinne der Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK. \n\nDieser Klausel fehle es allerdings an einer sprachlich eindeutigen \n\nFormulierung, der entnommen werden könne, daß die Hilfsmittelaufzäh-\n\nlung abschließend sei, weitere auch medizinisch notwendige Hilfsmittel \n\nalso nicht erstattet würden. Ob die nachträgliche Einfügung des Wortes \n\n\"ausschließlich\" dazu ausreiche, könne dahingestellt bleiben. Angesichts \n\nder Leistungszusage für andere medizinische Hilfsmittel, die weniger le-\n\nbensbedrohliche Erscheinungen lindern sollten, dürfe der rechtsunkundi-\n\nge Durchschnittsbürger nach der Lektüre der Versicherungsbedingungen \n\ndavon ausgehen, daß das CPAP-Gerät erstattet werde. Im übrigen kom-\n\nme die Anschaffung dieses Gerätes unter Umständen auch dem Beklag-\n\nten zugute, da möglicherweise höhere Folgekosten vermieden würden. \n\nII. Das hält rechtlicher Nachprüfung in einem entscheidenden \n\nPunkt nicht stand. \n\n1. Der Umfang des dem Kläger in der Krankheitskostenversiche-\n\nrung zu gewährenden Versicherungsschutzes ergibt sich aus dem mit \n\ndem Beklagten geschlossenen Versicherungsvertrag, den zugrundelie-\n\ngenden Versicherungsbedingungen, den diese ergänzenden Tarife mit \n\nTarifbedingungen sowie den gesetzlichen Vorschriften (§ 1 Abs. 3 \n\nMB/KK). Daraus folgt hier: Nach § 1 Abs. 1 a MB/KK gewährt der Versi-\n\ncherer im Versicherungsfall (\"medizinisch notwendige Heilbehandlung \n\neiner versicherten Person wegen Krankheit oder Unfallfolgen\"; § 1 Abs. 2 \n\nSatz 1 MB/KK) Ersatz von Aufwendungen für die Heilbehandlung und \n\nsonst vereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen \n\nergeben sich nach § 4 Abs. 1 MB/KK aus dem vereinbarten Tarif mit sei-\n\nnen Tarifbedingungen (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 - IV ZR \n\n137/98 - VersR 1999, 745 unter II 1 a). \n\nWas verordnete medizinische Geräte und nicht ärztliche Anwen-\n\ndungen anlangt, differenzieren die TB/KK zwischen Hilfsmitteln (Nr. 2 d \n\nzu § 4 Abs. 3 MB/KK) einerseits und Heilmitteln (Nr. 2 c zu § 4 Abs. 3 \n\nMB/KK) und Heilapparaten (Nr. 1 zu § 5 MB/KK) andererseits. Für Heil-\n\napparate ist die Erstattung von Anschaffungskosten ausgeschlossen, für \n\nHilfs- und Heilmittel - die nicht abstrakt, sondern über Aufzählungen de-\n\nfiniert werden - ist eine Kostenerstattung nach entsprechender Verord-\n\nnung (§ 4 Abs. 3 MB/KK) vorgesehen. \n\n2. Zutreffend hat das Berufungsgericht das CPAP-Gerät nicht als \n\nHeilapparat, sondern als Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen ein-\n\ngestuft. Verkannt hat es dagegen, daß die Aufzählung der Hilfsmittel, für \n\ndie Erstattungsleistungen zugesagt sind, abschließend ist. Das ergibt die \n\nAuslegung der Tarifklauseln Nr. 2 c und d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK \n\nsowie Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK. Nach gefestigter Rechtsprechung des \n\nSenats sind Allgemeine Versicherungsbedingungen - und dazu rechnen \n\nauch die Tarifbedingungen - so auszulegen, wie sie ein durchschnittli-\n\ncher Versicherungsnehmer bei aufmerksamer Durchsicht und Berück-\n\nsichtigung des erkennbaren Sinnzusammenhangs verstehen muß; dabei \n\nkommt es auf die Verständnismöglichkeiten eines Versicherungsnehmers \n\nohne versicherungsrechtliche Spezialkenntnisse und damit - auch - auf \n\nseine Interessen an (BGHZ 84, 268, 272; 123, 83, 85 und ständig). \n\na) Der Regelungszusammenhang der §§ 1 Abs. 1 a, 1 Abs. 3 und 4 \n\nAbs. 1 MB/KK lenkt den Blick des Versicherungsnehmers gerade auch \n\nbei der Frage der Erstattungsfähigkeit von Gerätekosten deutlich und \n\nunmißverständlich auf die Tarifbedingungen des von ihm genommenen \n\nTarifs (vgl. Senatsurteil vom 14. Dezember 1994, 328 unter II 3 a), denn \n\ndieser Leistungsbereich wird sonst lediglich in § 4 Abs. 3 MB/KK unter \n\nden Gesichtspunkten des Verordnungserfordernisses angesprochen. Bei \n\naufmerksamer Durchsicht dieser Bedingungen wird ihm zunächst klar, \n\ndaß das CPAP-Gerät nicht bei den Heilmitteln unterzubringen ist, weil in \n\nNr. 2 c TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nur Anwendungen aufgeführt sind. \n\nBei den in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK aufgezählten Heilapparaten fällt \n\nihm der Zusammenhang mit den Heilmitteln auf und daß sie vor allem \n\nGeräte bezeichnen, die zur Durchführung der darüber erfaßten Anwen-\n\ndungen verwendet werden können (z.B. Massagegeräte/Massagen; Be-\n\nstrahlungslampen/Bestrahlungen). Diese Beziehung zwischen Heilmitteln \n\nund Heilapparaten drängt sich ihm bereits nach der von dem Beklagten \n\ngewählten Terminologie (\"Heil-\") auf. Bestärkt wird er in diesem Eindruck \n\ndurch die unmittelbare Entsprechung, die diese Geräte bei den Heilmit-\n\nteln finden. Der durchschnittliche Versicherungsnehmer darf und wird \n\ndaher unter Heilapparaten nach Umschreibung und Bezug in den Tarif-\n\nbedingungen Geräte verstehen, die bei Heilmitteln zum Einsatz kommen \n\nkönnen, erweitert um Diagnosegeräte (z.B. Fieberthermometer). Dazu \n\ngehören Nachtbeatmungsgeräte nicht; insbesondere fehlt bei ihnen eine \n\nkorrespondierende Anwendung im Sinne der Heilmittelbeschreibung. Die \n\nHeilapparateklausel ist daher nicht einschlägig. \n\nb) Daß es sich um ein Hilfsmittel im Sinne der Tarifbedingungen \n\nhandelt, erhellt sich dem Versicherungsnehmer sodann vor allem, wenn \n\ner sich Wirkungsweise und Einsatzmodalitäten des CPAP-Gerätes vor \n\nAugen führt. Der ihm im Schlaf über eine dicht schließende Maske zuge-\n\nführte kontinuierliche Luftstrom erzeugt im Nasenrachenraum einen \n\nÜberdruck, der in der Art einer (pneumatischen) Schienung die Atemwe-\n\nge offenhält und so einen temporären Kollaps mit Atemaussetzungen im \n\nGefolge verhindert. Zwar mögen dem durchschnittlichen Versicherungs-\n\nnehmer im Einzelfall die medizinisch-organischen Wirkungszusammen-\n\nhänge nicht stets und umfassend geläufig sein, zumal für nächtliche \n\nAtemaussetzungen auch unterschiedliche körperliche Ursachen in Be-\n\ntracht kommen können. Er erkennt jedoch, daß darüber wie bei den in \n\nNr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK aufgelisteten Hilfsmitteln (z.B. Bril-\n\nlen, Hör- und Sprechgeräte) körperliche Defekte über einen längeren \n\nZeitraum und nicht wie bei den Heilapparaten auf die Dauer einer medi-\n\nzinischen Anwendung begrenzt ausgeglichen werden. Mit dem Gerät \n\nwird - für den Einsatz von Hilfsmitteln kennzeichnend - unmittelbar eine \n\nErsatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen \n\nFunktionsfähigkeit wieder herzustellen (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezem-\n\nber 1986 - IVa ZR 78/85 - VersR 1987, 278 unter II 5; OLG Köln VersR \n\n1989, 1142). Eine etwaige darüber hinausgehende positive Beeinflus-\n\nsung der Grunderkrankung durch den Einsatz des CPAP-Gerätes steht \n\n- wiederum für den Versicherungsnehmer erkennbar - nach den TB/KK \n\nder Einordnung als Hilfsmittel nicht entgegen, denn darin werden auch \n\nsolche aufgeführt, denen zusätzlich Linderungs- und auch gewisse Heil-\n\nwirkungen zukommen können (z.B. Bruchbänder, orthopädische Schuhe, \n\nGummistrümpfe, Einlagen). \n\nc) Entgegen der Auffassung des Berufungsgerichts (in Anlehnung \n\nan OLG Frankfurt VersR 1997, 1473) kommt der Hilfsmittelaufzählung \n\n- unabhängig von der späteren Einfügung des Wortes \"ausschließlich\" - \n\nenumerativer Charakter zu. Das wird dem um Verständnis bemühten \n\nVersicherungsnehmer bereits durch den Vergleich mit der Aufzählung \n\nder Heilapparate in Nr. 1 TB/KK zu § 5 MB/KK deutlich vor Augen ge-\n\nführt. Dort wird die beispielhafte Auflistung durch den Zusatz \"u.ä.\" \n\nkenntlich gemacht, während es bei den Hilfsmitteln an diesem Zusatz ge-\n\nrade fehlt. Die sprachliche Gestaltung dieser Liste mit der Verknüpfung \n\ndes letzten genannten Gegenstandes mit einem \"und\" verdeutlicht den \n\nendgültigen Abschluß der Aufzählung und weist damit zusätzlich auf ih-\n\nren abschließenden Charakter hin. \n\nFür den verständigen Versicherungsnehmer ist das Anliegen des \n\nVersicherers, auf diese Weise eine sonst nicht mehr überschaubare und \n\nsteuerbare Ausuferung des Hilfsmittelersatzes zu verhindern, durchaus \n\nerkennbar und nachvollziehbar. Das zeigt ihm allein schon die bei den \n\naufgeführten Hilfsmitteln ausnahmslos vorgesehene Deckelung durch \n\nBetragsbegrenzungen, Selbstbeteiligungsbeträge und Beschränkungen \n\nauf einfache Ausführungen sowie durch jeweils einmalige Leistung pro \n\nKalenderjahr. Bei einer nicht abschließenden Aufzählung liefe das für \n\ndiesen Leistungsbereich des Hilfsmittelersatzes typischerweise gewählte \n\nKostensteuerungskonzept (vgl. Senatsurteil vom 17. Dezember 1986 \n\naaO) weitgehend \n\nleer. Denn der Versicherer hätte \n\nfür \n\njedwede \n\n- einschließlich derzeit nicht einmal auf dem Markt befindlicher oder ent-\n\nwickelter - Hilfsmittel Ersatz ohne jegliche Kostenbegrenzung zu erbrin-\n\ngen und damit gegenüber den benannten, bei den Erstattungskosten ge-\n\ndeckelten Hilfsmitteln sogar relativ mehr zu leisten. Das hat er - für den \n\nVersicherungsnehmer erkennbar - gerade ausschließen wollen, um so \n\neine auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers liegende \n\nverläßliche, annehmbare moderate Prämienkalkulation zu ermöglichen, \n\ndie sonst nicht mehr zu erreichen wäre. Ein Verständnis, Versicherungs-\n\nnehmer erhielten die Kosten für alle nicht genannten Hilfsmittel in voller \n\nHöhe und unabhängig von der Häufigkeit ihres Erwerbs ersetzt, findet in \n\ndieser Tarifgestaltung bei unbefangener Betrachtung keine Grundlage. \n\nDem Versicherungsnehmer wird das mit der Klauselfassung deutlich vor \n\nAugen geführt; unklar (§ 5 AGBG) bleibt - entgegen der Auffassung der \n\nRevisionserwiderung - insoweit nichts. \n\n3. In dieser Auslegung verstößt Nr. 2 d TB/KK zu § 4 Abs. 3 \n\nMB/KK nicht gegen § 3 AGBG; sie hält auch einer Inhaltskontrolle nach \n\n§ 9 AGBG stand. \n\na) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AGBG innewoh-\n\nnender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen ent-\n\nhalten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich ab-\n\nweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht \n\nzu rechnen brauchte. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungs-\n\nversprechen in § 1 Abs. 1 a MB/KK weit gesteckten Leistungsrahmens, \n\nalle mit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu \n\nübernehmen, wird der Versicherungsnehmer davon ausgehen, daß die-\n\nses Leistungsversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Ein-\n\nschränkungen nicht ausschließt (vgl. Senatsurteil vom 17. März 1999 \n\naaO unter II 3 a, 4 a). Darauf wird er - wie vorstehend ausgeführt - auch \n\nausdrücklich hingewiesen, § 4 Abs. 1 MB/KK. Eine Erwartungshaltung, \n\nihm werde jedes auch erst neu auf den Markt kommende Hilfsmittel \n\n- zumindest aber bei starker medizinischer Indikation - bezahlt, kann er \n\ndanach vernünftigerweise nicht entwickeln. Sie fände in der Vertragsge-\n\nstaltung keinen Anhalt. \n\nb) Die Tarifbedingung ist als eine das Hauptleistungsversprechen \n\neinschränkende Regelung inhaltlich zu kontrollieren. Der Überprüfung ist \n\ngemäß § 8 AGBG nur der enge Bereich von Leistungsbezeichnungen \n\nentzogen, ohne deren Vorliegen mangels Bestimmtheit oder Bestimm-\n\nbarkeit des wesentlichen Vertragsinhalts ein wirksamer Vertrag nicht \n\nmehr angenommen werden kann (BGHZ 123, 83 f. und ständig). Mit § 1 \n\nAbs. 1 a MB/KK ist das Hauptleistungsversprechen in der Krankheitsko-\n\nstenversicherung indes hinreichend bestimmbar beschrieben (vgl. Se-\n\nnatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 2 c). \n\naa) Die Ausgrenzung nicht benannter Hilfsmittel und damit im vor-\n\nliegenden Fall des CPAP-Gerätes gefährdet nicht den Vertragszweck im \n\nSinne von § 9 Abs. 2 Satz 2 AGBG. Nicht jede Leistungsbegrenzung be-\n\ndeutet schon eine Vertragszweckgefährdung, sondern \n\nist zunächst \n\ngrundsätzlich der freien unternehmerischen Entscheidung des Versiche-\n\nrers überlassen, soweit er nicht mit der Beschreibung der Hauptleistung \n\nbeim Versicherungsnehmer falsche Vorstellungen erweckt (BGHZ 141, \n\n137, 143). Eine Gefährdung ist daher erst dann anzunehmen, wenn mit \n\nder Einschränkung der Leistung der Vertrag ausgehöhlt werden kann und \n\ndamit der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko \n\nzwecklos wird (BGHZ 137, 174, 176 und ständig). \n\nDas ist hier nicht der Fall. Mit dem Abschluß eines Krankenversi-\n\ncherungsvertrages bezweckt der Versicherungsnehmer - soweit es die \n\nKrankheitskosten anlangt - eine Abdeckung seines Kostenrisikos, das \n\nihm durch die notwendige Behandlung von Krankheiten entsteht (Se-\n\nnatsurteil vom 17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Dem wird die vom \n\nKläger bei dem Beklagten genommene Krankenversicherung in ihrer ta-\n\nriflichen Ausgestaltung gerecht. Der Bereich der Heilbehandlung als jeg-\n\nliche ärztliche Tätigkeit, die durch die entsprechende Krankheit verur-\n\nsacht worden ist, sofern die Leistung des Arztes von ihrer Art her in den \n\nRahmen der medizinisch notwendigen Krankenpflege fällt und auf Hei-\n\nlung, Besserung oder auch nur Linderung der Krankheit abzielt (BGHZ \n\n133, 208, 211), bleibt vollständig abgedeckt; er wird insbesondere durch \n\nNr. 2 TB/KK zu § 4 Abs. 3 MB/KK nicht beschränkt. Das primäre Lei-\n\nstungsversprechen der Kostenübernahme für die medizinisch notwendige \n\närztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit es die nicht ärztli-\n\nchen sonstigen Leistungen wie z.B. die Hilfsmittel anlangt, steht die Lei-\n\nstungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des entsprechend Vereinbar-\n\nten. Schon deshalb ist für eine Vertragszweckgefährdung im Sinne einer \n\nAushöhlung des Krankenversicherungsvertrages bei einer abschließen-\n\nden Hilfsmittelregelung der vorliegenden Art regelmäßig kein Raum. \n\nDer Zweck einer solchen Versicherung wird nicht bereits dann \n\nmaßgeblich in Frage gestellt, wenn der Versicherungsnehmer nach dem \n\nzugrunde gelegten Tarif im Rahmen eines ärztlich behandelten Befundes \n\ndie Kosten für ein ihm verordnetes Hilfsmittel, das im täglichen Einsatz \n\nAusgleich für die ausgefallene Körperfunktion schaffen soll, selbst zu \n\ntragen hat. Das gilt grundsätzlich auch, wenn diese die Heilbehandlung \n\nbegleitende Maßnahme als notwendig anzusehen ist, um der Möglichkeit \n\nsonst entstehender auch schwerwiegender Gesundheitsrisiken vorzu-\n\nbeugen. Dem Versicherungsnehmer wird damit auch nicht der zunächst \n\nzugesagte effektive Versicherungsschutz über die tariflich geregelte Er-\n\nstattungsfähigkeit sonstiger Leistungen für bestimmte Erkrankungen oder \n\nBehandlungsarten sofort wieder entzogen \n\n(vgl. Senatsurteil vom \n\n17. März 1999 aaO unter II 4 b bb). Ihm wird nur zugemutet, einen Ko-\n\nstenbeitrag zu im übrigen abgesicherten Behandlungen bei dem Einsatz \n\nvon Hilfsmitteln zu leisten. Der generelle Versicherungsschutz bei Er-\n\nkrankungen wird durch solche Kostenbeteiligungen - selbst wenn sie im \n\nEinzelfall nicht unerheblich sind - nicht derart verkürzt, daß er in bezug \n\nauf das versicherte Krankheitsrisiko seinen Zweck verlöre. So bleibt bei \n\ndem in Rede stehenden Schlafapnoe-Syndrom insbesondere die ärztli-\n\nche Versorgung einschließlich verhaltensberatender und medikamentö-\n\nser Therapie in dem vertraglich vorgesehenen Umfang weiterhin abgesi-\n\nchert. Es handelt sich mithin um bloße Leistungsbeschränkungen auf der \n\nEbene unterhalb der (ärztlichen) Heilbehandlung, die nach den jeweili-\n\ngen vom Versicherer angebotenen und vom Versicherungsnehmer ge-\n\nwählten Tarifen unter dem Gesichtspunkt der Vertragszweckgefährdung \n\nnicht zu beanstanden sind. \n\nbb) Daraus folgt zugleich, daß die fragliche Klausel den Versiche-\n\nrungsnehmer nicht entgegen den Geboten von Treu und Glauben unan-\n\ngemessen benachteiligt, § 9 Abs. 1 AGBG. Denn die Versicherer als \n\nVerwender dieser Allgemeinen Geschäftsbedingungen suchen damit \n\nnicht treuwidrig einseitig eigene Interessen auf Kosten des Vertragspart-\n\nners durchzusetzen, ohne von vornherein auch dessen Belange hinrei-\n\nchend zu berücksichtigen (vgl. BGHZ 141, 137, 147). Sie wollen - wie \n\nbereits vorstehend bei der Klauselauslegung dargelegt - mit der ab-\n\nschließenden Aufzählung die Leistungspflichten bei den zum Teil kosten-\n\nintensiven und vor allem angesichts der ständig fortschreitenden medizi-\n\nnisch-technischen Entwicklung kaum zu kalkulierenden Hilfsmitteln über-\n\nschaubar halten. Für eine Tarifkalkulation mit vertretbarer Prämienge-\n\nstaltung fehlte es sonst an den erforderlichen zuverlässigen Grundlagen. \n\nDas liegt aber auch im Interesse des einzelnen Versicherungsnehmers. \n\nDie erforderliche Abwägung der zu beachtenden Interessen läßt eine un-\n\nzulässige Einschränkung der Rechte des Versicherungsnehmers durch \n\ndie Hilfsmittelklausel, an deren Transparenz keine Zweifel angemeldet \n\nwerden und auch sonst nicht ersichtlich sind, nicht erkennen. \n\n4. Ob im Einzelfall nach den Grundsätzen von Treu und Glauben \n\ngemäß § 242 BGB eine Erstattungspflicht für an sich nicht vorgesehene \n\nHilfsmittel geboten sein kann, um einen Leistungsanspruch des Versi-\n\ncherungsnehmers zu begründen, kann offenbleiben. Der Vortrag der in-\n\nsoweit darlegungs- und beweispflichtigen Klägerseite genügt dafür nicht. \n\nSeiffert Dr. Schlichting Wendt \n\n Dr. Kessal-Wulf Felsch","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_176-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-05-19/iv-zr-176-03","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 242","ref_norm":"242","n":1}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_176-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_176-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-05-19/iv-zr-176-03","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_176-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 15:33:40.044497+00:00"}}