{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_141-03","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2004-10-27","aktenzeichen":"IV ZR 141/03","doktyp":"Urteil","leitsatz":"AGBG §§ 3, 9 Cl; AVB - Krankheitskostenversicherung Zur Wirksamkeit von Leistungsbeschränkungen in den Tarifbedingungen einer Krankheitskostenversicherung (hier: Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen für ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprach- und Sprachübungsbehandlung.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF \n\nIM NAMEN DES VOLKES \n\nIV ZR 141/03 \n\nURTEIL \n\nVerkündet am: \n27. Oktober 2004 \nFritz \nJustizangestellte \nals Urkundsbeamtin \nder Geschäftsstelle \n\nin dem Rechtsstreit \n\nNachschlagewerk: ja \n\nBGHZ: nein \n_____________________ \n\nAGBG §§ 3, 9 Cl; AVB - Krankheitskostenversicherung \n\nZur Wirksamkeit von Leistungsbeschränkungen in den Tarifbedingungen einer \nKrankheitskostenversicherung (hier: Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf \nAufwendungen für ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprach- und \nSprachübungsbehandlung. \n\nBGH, Urteil vom 27. Oktober 2004 - IV ZR 141/03 - LG Hamburg \n AG Hamburg \n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, die Richter Dr. Schlichting, Seiffert, Wendt und \n\ndie Richterin Dr. Kessal-Wulf auf die mündliche Verhandlung vom \n\n27. Oktober 2004 \n\nfür Recht erkannt: \n\nDie Revision gegen das Urteil des Landgerichts Ham-\n\nburg, Zivilkammer 15, vom 15. Mai 2003 wird auf Kosten \n\ndes Klägers zurückgewiesen. \n\nVon Rechts wegen \n\nTatbestand: \n\nDer Kläger nimmt die Beklagte als seinen privaten Krankenversi-\n\ncherer auf Erstattung der Kosten einer stimm- und sprechtherapeuti-\n\nschen Behandlung durch eine Atem-, Stimm- und Sprechlehrerin nach \n\nder Methode Schlaffhorst-Andersen (ASSL) in Höhe von 2.500 DM \n\n(1.278,33 €) in Anspruch. \n\nDie Beklagte und der Hamburgische Anwaltverein e.V. schlossen \n\n1986 einen Gruppenversicherungsvertrag über eine Krankheitskosten-, \n\nKrankentagegeld- und Krankenhaustagegeldversicherung. Der Kläger \n\ntrat diesem Gruppenversicherungsvertrag als Versicherter bei. Dem Ver-\n\ntrag liegen die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenver-\n\nsicherung für die Krankheitskosten- und Krankenhaustagegeldversiche-\n\nrung (AVB-G) der Beklagten zugrunde, in denen u. a. folgendes geregelt \n\nist: \n\n\"§ 3 - Gegenstand und Geltungsbereich des Versicherungs-\nschutzes \n\n(1) Der Versicherer bietet Versicherungsschutz für Krankhei-\nten, Unfälle und andere in den Allgemeinen Versicherungs-\nbedingungen der Gruppenversicherung genannte Ereignisse. \n\nEr gewährt im Versicherungsfall \n\na) in der Krankheitskostenversicherung Ersatz von Aufwen-\ndungen für Heilbehandlung und sonst vereinbarte Leistun-\ngen. ... \n\n(2) Versicherungsfall ist die medizinisch notwendige Heilbe-\nhandlung wegen Krankheit und Unfallfolgen. ... \n\n§ 4 - Umfang des Versicherungsschutzes \n\n(1) Der Umfang des Versicherungsschutzes ergibt sich aus \ndem Gruppenversicherungsvertrag, den hierfür geltenden \nAllgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversi-\ncherung, dem jeweiligen Versicherungsausweis sowie den \ngesetzlichen Vorschriften. ... \n\n§ 6 - Umfang der Leistungspflicht \n\n(1) Art und Höhe der Versicherungsleistungen ergeben sich \naus dem Tarif mit Tarifbedingungen. \n\n(2) Dem Versicherten ... steht die Wahl unter den niederge-\nlassenen approbierten Ärzten und Zahnärzten frei. ... \n\n(3) Arznei-, Verband-, Heil- und Hilfsmittel müssen von den \nin Abs. 2 genannten Behandlern verordnet, Arzneimittel au-\nßerdem aus der Apotheke bezogen werden. ... \n\nAls Heilmittel gelten \n\na) physikalisch-medizinische Leistungen ..., wenn sie vom in \neigener Praxis tätigen Masseur, Masseur und medizinischen \nBademeister, Krankengymnasten oder Physiotherapeuten \nausgeführt worden sind. \n\nb) Stimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, wenn sie \nvom Logopäden ausgeführt worden ist. ... \n\nAls Hilfsmittel gelten... .\" \n\nAus den \"Tarifen 80\" der Beklagten ist der Kläger für die ambulan-\n\nte Heilbehandlung nach dem Tarif AD 1 versichert, nach dem Aufwen-\n\ndungen für ärztliche Leistungen, Arznei- und Verbandmittel, Leistungen \n\ndes Masseurs, des medizinischen Bademeisters oder des Krankengym-\n\nnasten, Hilfsmittel im Sinne des § 6 (3) AVB-G und Leistungen der He-\n\nbamme erstattungsfähig sind. \n\nDer Kläger erkrankte an einer hyperfunktionellen Dysphonie. Sein \n\nFacharzt u.a. für Stimm- und Sprechstörungen verordnete ihm deshalb \n\nAnfang 1999 eine stimm- und sprechtherapeutische Behandlung, zu de-\n\nren Durchführung er ihn an eine ASSL - die nicht zugleich Logopädin ist - \n\nüberwies. Für die erfolgreiche Therapie berechnete ihm diese 2.500 DM. \n\nDie Beklagte verweigert die Erstattung unter Hinweis auf die \"Lo-\n\ngopädenklausel\" in § 6 (3) Unterabs. b AVB-G, da die Behandlung nicht \n\ndurch einen Logopäden vorgenommen worden sei. Der Kläger ist der \n\nAnsicht, die in den AVB-G enthaltene Beschränkung auf Logopäden sei \n\nunwirksam, weil sie gegen die §§ 3 und 9 Abs. 2 AGBG verstoße. \n\nMit der Revision verfolgt der Kläger sein in den Vorinstanzen er-\n\nfolglos gebliebenes Zahlungsbegehren weiter. \n\nEntscheidungsgründe: \n\nDie Revision hat keinen Erfolg. Der Kläger hat nach dem von ihm \n\ngenommenen Tarif keinen Anspruch auf Kostenerstattung für die erfolgte \n\nStimm- und Sprechbehandlung. Sein Zahlungsbegehren ist daher unbe-\n\ngründet. \n\nI. Das Berufungsgericht ist der Ansicht, dem Kläger stehe der gel-\n\ntend gemachte Anspruch wegen des Leistungsausschlusses in § 6 (3) \n\nUnterabs. 2 b AVB-G nicht zu. Diese Klausel sei weder überraschend im \n\nSinne des § 3 AGBG noch benachteilige sie Versicherte entgegen den \n\nGeboten von Treu und Glauben unangemessen (§ 9 AGBG). \n\nII. Das Ergebnis des Berufungsgerichts hält rechtlicher Nachprü-\n\nfung stand. \n\nDas Berufungsgericht hat die Revision zugelassen, weil die Frage \n\nder Vereinbarkeit der sogenannten Logopädenklausel mit § 9 AGBG \n\nhöchstrichterlicher Klärung bedürfe. Diese Frage stellt sich hier indes \n\nnicht. Gleichwohl ist der Senat an die Zulassung gebunden (§ 543 Abs. 2 \n\nZPO). \n\n1. Gemäß § 2 (1) b des Gruppenversicherungsvertrages sind Ver-\n\ntragsgrundlage - woraus sich der Umfang des Versicherungsschutzes \n\nergibt - die Allgemeinen Versicherungsbedingungen der Gruppenversi-\n\ncherung für die Krankheitskostenversicherung \"Teil I Allgemeine Bedin-\n\ngungen\" und \"Teil II M-Tarife\", zu denen unter anderem die \"Tarife 80\" \n\nder Beklagten gehören, die die Tarife AD enthalten. Nach § 3 (1) a \n\nAVB-G gewährt der Versicherer im Versicherungsfall (\"medizinisch not-\n\nwendige Heilbehandlung wegen Krankheit oder Unfallfolgen\"; § 3 (2) \n\nSatz 1 AVB-G) Ersatz von Aufwendungen für Heilbehandlung und sonst \n\nvereinbarte Leistungen. Art und Höhe der Versicherungsleistungen erge-\n\nben sich nach § 6 (1) AVB-G aus dem Tarif mit Tarifbedingungen. \n\nFür den Kläger bestand bei der Beklagten nach übereinstimmen-\n\ndem Parteivortrag im streitgegenständlichen Zeitraum eine Krankheits-\n\nkostenversicherung nach dem Tarif AD 1. Nach Nr. 1.1 der dazu vorge-\n\nlegten Tarifbedingungen sind zwar Aufwendungen für alle in den AVB-G \n\naufgelisteten Hilfsmittel erstattungsfähig. Das gilt aber nicht für die in § 6 \n\n(3) AVB-G aufgezählten Heilmittel, zu denen auch die Stimm-, Sprech- \n\nund Sprachübungsbehandlung durch einen nichtärztlichen Behandler ge-\n\nhört. Von den Heilmitteln sind unter Nr. 1.1 der Tarifbedingungen aus-\n\ndrücklich nur Aufwendungen für Leistungen des Masseurs, des medizini-\n\nschen Bademeisters und des Krankengymnasten als erstattungsfähig \n\naufgeführt. Der vom Kläger gewählte und von der Beklagten zugesagte \n\nVersicherungsschutz erstreckt sich mithin von vorneherein nicht auf die \n\nErstattung der Aufwendungen für eine nicht vom Arzt durchgeführte \n\nStimm-, Sprech- und Sprachübungsbehandlung, um deren Kostenersatz \n\ndie Parteien streiten. Auf den Leistungsausschluß in § 6 (3) Unterabs. b \n\nAVB-G kommt es daher nicht an. \n\nDas hat auch der Kläger nach entsprechendem Hinweis des Se-\n\nnats eingeräumt. Er hält dagegen in der Revisionsinstanz nunmehr eine \n\nsolche Vertragsgestaltung selbst gemäß §§ 3 und 9 AGBG für unwirk-\n\nsam. \n\n2. Eine Beschränkung der Erstattungsfähigkeit auf Aufwendungen \n\nfür ärztliche Behandler im Bereich der Stimm-, Sprech- und Sprach-\n\nübungsbehandlung, wie sie der vom Kläger gewählte Tarif vorsieht, be-\n\ngegnet aber keinen rechtlichen Bedenken. Die Vertragsparteien bestim-\n\nmen - wie allgemein im Vertragsrecht - auch im Versicherungsvertrags-\n\nrecht den Inhalt des Versicherungsvertrages. Soweit der Versicherer \n\nverschiedene Tarife mit unterschiedlichen Leistungsinhalten vorhält, \n\nkann der potentielle Versicherungsnehmer auswählen, welche Leistun-\n\ngen zu welchen Konditionen er benötigt. Allerdings müssen solche vor-\n\nformuliert durch Allgemeine Geschäftsbedingungen vorgegebenen Ver-\n\ntragsbedingungen vor allem mit dem Recht der Allgemeinen Geschäfts-\n\nbedingungen vereinbar sein. Das ist hier der Fall. Die Bedingungen der \n\nvon der Beklagten angebotenen Krankheitskostenversicherung zu der \n\nErstattungsfähigkeit von Aufwendungen für stimm- und sprechtherapeu-\n\ntische Behandlungen im Tarif AD 1 verstoßen insbesondere nicht gegen \n\n§ 3 AGBG (jetzt: § 305c BGB) und § 9 AGBG (jetzt: § 307 BGB). \n\na) Ein überraschenden Klauseln im Sinne von § 3 AGBG innewoh-\n\nnender Überrumpelungseffekt scheidet aus, weil keine Regelungen ent-\n\nhalten sind, die von den Erwartungen des Vertragspartners deutlich ab-\n\nweichen und mit denen er nach den Umständen vernünftigerweise nicht \n\nzu rechnen braucht. Gerade in Anbetracht des mit dem Hauptleistungs-\n\nversprechen in § 3 (1) a AVB-G weit gesteckten Leistungsrahmens, alle \n\nmit der Heilbehandlung zusammenhängenden Aufwendungen zu über-\n\nnehmen, wird der Versicherte davon ausgehen, daß dieses Leistungs-\n\nversprechen näherer Ausgestaltung bedarf, die auch Einschränkungen \n\nnicht ausschließt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai 2004 - IV ZR 29/03 - \n\nVersR 2004, 1035 unter II 3 a und vom 17. März 1999 - IV ZR 137/98 - \n\nVersR 1999, 745 unter II 3 a, 4 a). Darauf wird der Versicherte - wie zu-\n\nvor ausgeführt - mit § 6 AVB-G (\"Umfang der Leistungspflicht\") ausdrück-\n\nlich hingewiesen, aus dessen Absatz 1 sich die Bedeutung des Tarifs für \n\ndie Erstattungsfähigkeit deutlich ergibt (vgl. Senatsurteile vom 19. Mai \n\n2004 aaO und vom 17. März 1999 aaO unter II 4 a). Wenn die Beklagte \n\nin Teilbereichen nur die Erstattung von Aufwendungen für die Behand-\n\nlung durch einen Arzt verspricht und sie bei nichtärztlichen Behandlern \n\ndagegen nicht vorsieht, einschränkt oder ausschließt, ist das nicht so \n\nungewöhnlich, daß darauf der Vorwurf einer \"Überrumpelung\" gestützt \n\nwerden kann. Eine Erwartungshaltung, ihm würden die Aufwendungen \n\nfür jedwede Behandler ersetzt, kann der Versicherte daraus vernünfti-\n\ngerweise nicht entwickeln; sie fände in der Vertragsgestaltung keinen \n\nAnhalt. \n\nb) Auch eine Vertragszweckgefährdung im Sinne des § 9 Abs. 2 \n\nNr. 2 AGBG liegt nicht vor. Die Begrenzung der Erstattungspflicht im Be-\n\nreich der Stimm-, Sprech- und Sprachübungstherapie auf ärztliche Be-\n\nhandlung führt nicht zu einer Aushöhlung des Vertrages und damit dazu, \n\ndaß der Versicherungsvertrag in bezug auf das zu versichernde Risiko \n\nzwecklos wird (vgl. BGHZ 137, 174, 176). Es wird insbesondere keine \n\nbestimmte Behandlungsmethode vom Leistungsumfang ausgenommen, \n\nsondern über § 6 (2) AVB-G wird die Erstattungsfähigkeit lediglich auf \n\ndie Behandlung durch niedergelassene approbierte Ärzte beschränkt. \n\nDas primäre Leistungsversprechen der Kostenübernahme für die medizi-\n\nnisch notwendige ärztliche Heilbehandlung bleibt unangetastet. Soweit \n\nes die nichtärztlichen sonstigen Leistungen wie z.B. die Heilmittel an-\n\nlangt, steht die Leistungszusage ohnehin unter dem Vorbehalt des ent-\n\nsprechend Vereinbarten (vgl. Senatsurteil vom 19. Mai 2004 aaO unter II \n\n3 b aa). Daß eine Behandlung durch einen Arzt nicht oder zumindest \n\nnicht in angemessener Zeit zu erhalten wäre und der Versicherungs-\n\nschutz deshalb leer liefe, hat der Kläger nicht vorgetragen und ist auch \n\nsonst nicht ersichtlich. \n\nc) Fehl geht schließlich der weitere Einwand des Klägers, die Ver-\n\ntragsgestaltung genüge nicht dem sich aus § 9 AGBG ergebenden \n\nTransparenzgebot (jetzt: § 307 Abs. 1 Satz 2 BGB). Die Bedeutung des \n\nTarifs für die Erstattungsfähigkeit kommt in den AVB-G ausreichend klar \n\nund verständlich zum Ausdruck (§ 6 (1)). Ein schlichtes Abgleichen der \n\nrasch überschaubaren Auflistung in Nr. 1.1 des Tarifs mit den in den \n\nAVB-G erwähnten Heilmitteln ergibt, daß Stimm-, Sprech- und Sprach-\n\nübungsbehandlungen durch Logopäden ebenso wenig wie durch sonsti-\n\nge nichtärztliche Behandler vom gewählten Tarif erfaßt sind. Damit wer \n\nden dem verständigen Versicherungsnehmer zugleich die wirtschaftli-\n\nchen Nachteile und Belastungen, die diese Versicherungsbedingungen \n\nnach den für ihn erkennbaren Umständen mit sich bringen, deutlich er-\n\nkennbar vor Augen geführt (vgl. BGHZ 147, 354, 362). \n\nTerno Schlichting Seiffert \n\n Wendt Dr. Kessal-Wulf","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_141-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-10-27/iv-zr-141-03","cited_norms":[{"jurabk":"BGB","ref":"§ 307","ref_norm":"307","n":2},{"jurabk":"BGB","ref":"§ 305c","ref_norm":"305c","n":1},{"jurabk":"ZPO","ref":"§ 543","ref_norm":"543","n":1}],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_141-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_141-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2004-10-27/iv-zr-141-03","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2003/IV_ZR_141-03.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 16:03:23.247213+00:00"}}