{"status":"available","doknr":"BGH-Zivilsenate/IV_ZS/2002/IV_ZR_140-02","ecli":null,"court":"BGH","senate":"IV. Zivilsenat","decided":"2003-05-14","aktenzeichen":"IV ZR 140/02","doktyp":"Urteil","leitsatz":"VVG § 6; AGBG § 9 BK, Ce Ein privater Krankenversicherer darf sich auf eine vereinbarte prozentuale Selbst- beteiligung des Versicherungsnehmers für den Fall der Krankenhausbehandlung in den alten Bundesländern auch dann berufen, wenn der Versicherungsnehmer unfreiwillig in einem dort gelegenen Krankenhaus behandelt wird.","text_plain":"BUNDESGERICHTSHOF\n\nIM NAMEN DES VOLKES\n\nIV ZR 140/02\n\nURTEIL\n\nVerkündet am:\n14. Mai 2003\nFritz\nJustizangestellte\nals Urkundsbeamtin\nder Geschäftsstelle\n\nin dem Rechtsstreit\n\nNachschlagewerk: ja\n\nBGHZ: nein\n_____________________\n\nVVG § 6; AGBG § 9 BK, Ce\n\nEin privater Krankenversicherer darf sich auf eine vereinbarte prozentuale Selbst-\nbeteiligung des Versicherungsnehmers für den Fall der Krankenhausbehandlung\nin den alten Bundesländern auch dann berufen, wenn der Versicherungsnehmer\nunfreiwillig in einem dort gelegenen Krankenhaus behandelt wird.\n\nBGH, Urteil vom 14. Mai 2003 - IV ZR 140/02 - Saarländisches OLG\n LG Saarbrücken\n\nDer IV. Zivilsenat des Bundesgerichtshofes hat durch den Vorsit-\n\nzenden Richter Terno, den Richter Dr. Schlichting, die Richterin Ambro-\n\nsius und die Richter Wendt und Felsch auf die mündliche Verhandlung\n\nvom 14. Mai 2003\n\nfür Recht erkannt:\n\nDie Revision des Klägers gegen das Urteil des 5. Zivilse-\n\nnats \n\ndes Saarländischen Oberlandesgerichts \n\nvom\n\n27. März 2002 wird auf seine Kosten zurückgewiesen.\n\nVon Rechts wegen\n\nTatbestand:\n\nDer Kläger ist bei der Beklagten krankenversichert. Die Parteien\n\nstreiten um die Wirksamkeit eines vereinbarten Selbstbehaltes.\n\nDem Versicherungsvertrag lag der Tarif BSS zugrunde, der von\n\nder Beklagten nur in den neuen Bundesländern wohnhaften Versiche-\n\nrungsnehmern angeboten wurde. Bezüglich der Erstattungsfähigkeit von\n\nstationären Behandlungen enthielt der Tarif die folgende bis zum 1. Juni\n\n1999 gültige Klausel:\n\n\"Erstattet werden hundert Prozent der Kosten der allgemei-\nnen Krankenhausleistungen bei medizinisch notwendiger\nstationärer Heilbehandlung wegen Krankheit, Unfall,\nSchwangerschaft oder Entbindung mit der Maßgabe, daß\nsich der Versicherte bei einer stationären Behandlung im\n\nGebiet der bisherigen Bundesrepublik Deutschland - Stand\nvor dem 3.10.1990 - ... mit 20% des Rechnungsbetrages an\nden Kosten beteiligt...\"\n\nAm 15. Dezember 1998 erlitt der Kläger \n\nlebensgefährliche\n\nVerbrennungen. Die Erstbehandlung erfolgte im Städtischen Kranken-\n\nhaus W. . Da eine Weiterbehandlung in einer Fachklinik für Schwer-\n\nbrandverletzte notwendig war, wurde der Kläger, sobald er transportfähig\n\nwar, in das nächstgelegene Zentrum für Schwerbrandverletzte gebracht,\n\ndas sich in der im Westen gelegenen Universitätsklinik L. befand. In\n\nden neuen Bundesländern hätte er in der weiter entfernten Fachklinik in\n\nB.-M. behandelt werden können. Die Beklagte hat unter Berufung\n\nauf die Selbstbeteiligungsklausel nur 80% der von der Universitätsklinik\n\nL. in Rechnung gestellten Krankenhauskosten übernommen.\n\nMit der Klage nimmt der Kläger die Beklagte auf Zahlung der rest-\n\nlichen 20% in Anspruch, die sich auf 38.432,15 DM belaufen. Er vertritt\n\ndie Auffassung, die Selbstbeteiligung könne nur bei einer freiwilligen\n\nWahl des Behandlungsortes durch den Versicherten eingreifen, zu der er\n\naufgrund der Schwere seiner Verletzungen nicht mehr in der Lage gewe-\n\nsen sei. Abgesehen davon sei die Berufung der Beklagten auf die Eigen-\n\nbeteiligung wegen des fehlenden Kostenunterschiedes zwischen den Kli-\n\nniken in L. und B.-M. treuwidrig. Im Behandlungszeitpunkt\n\nseien die Krankenhausbehandlungskosten in den neuen Ländern ganz\n\nallgemein schon auf westdeutsches Niveau angestiegen gewesen.\n\nDas Landgericht hat die Klage abgewiesen. Die Berufung des Klä-\n\ngers ist vom Oberlandesgericht zurückgewiesen worden. Hiergegen\n\nrichtet sich die zugelassene Revision des Klägers, mit der er seinen Kla-\n\ngeantrag weiterverfolgt.\n\nEntscheidungsgründe:\n\nDie Revision bleibt ohne Erfolg. Zu Recht hat das Berufungsgericht\n\nden Anspruch des Klägers an der mit der streitbefangenen Klausel ver-\n\neinbarten Selbstbeteiligung scheitern lassen.\n\n1. a) Zur Auslegung der Klausel hat das Berufungsgericht ausge-\n\nführt: Die Klausel erfasse auch solche Behandlungen, die nicht auf einer\n\nfrei verantwortlichen Willensbestimmung des Versicherten beruhten. Sie\n\ndifferenziere bei der Bestimmung einer Selbstbeteiligung nicht danach,\n\nob die stationäre Heilbehandlung von einer Willensentscheidung des\n\nVersicherten getragen werde, die Selbstbeteiligung erfasse vielmehr alle\n\nFälle einer stationären medizinisch notwendigen Heilbehandlung in den\n\nalten Bundesländern. Insbesondere der Umstand, daß die Klausel bei\n\nden Behandlungsursachen auch den Fall einer wegen eines Unfalls not-\n\nwendigen Behandlung erwähne, widerspreche einem auf eine Willens-\n\nentscheidung abstellenden Klauselverständnis. Denn gerade bei Unfällen\n\nliege eine Notaufnahme des nicht mehr zur freien Willensentscheidung\n\nfähigen Unfallopfers nicht fern. Aus Sicht eines verständigen Versiche-\n\nrungsnehmers schließe der Wortlaut der Klausel mithin das Risiko ein,\n\nsich auch bei einer \"unfreiwilligen\" stationären Heilbehandlung an den\n\nKosten beteiligen zu müssen. Auch der Sinn und Zweck der Klausel\n\nrechtfertigten es nicht, ihre Anwendung auf freiwillige Behandlungen zu\n\nbeschränken. Der Tarif beruhe auf der Idee, die Kostenvorteile einer Be-\n\nhandlung in den neuen Bundesländern durch günstige Tarife an die Ver-\n\nsicherungsnehmer weiterzugeben. Die niedrigere Prämie werde deshalb\n\nallein durch die Lage des Behandlungsortes, nicht durch die Freiwilligkeit\n\nseiner Auswahl kompensiert.\n\nb) Mit diesen Erwägungen hat das Berufungsgericht die streitbe-\n\nfangene Klausel rechtsfehlerfrei ausgelegt. Die dagegen gerichteten An-\n\ngriffe der Revision verfangen nicht.\n\nEntgegen ihrer Auffassung ist der Klausel keine verhüllte Oblie-\n\ngenheit dahin zu entnehmen, kein Krankenhaus in den alten Bundeslän-\n\ndern aufzusuchen; sie gewährt Kostenerstattung vielmehr von vornherein\n\nnur in den von ihr beschriebenen Grenzen. Nach der Rechtsprechung\n\ndes Senats ist für die Unterscheidung zwischen Obliegenheit und Risiko-\n\nbegrenzung entscheidend nicht der Wortlaut, vielmehr der materielle Ge-\n\nhalt der einzelnen Klausel, ob sie nämlich eine individualisierende Be-\n\nschreibung eines bestimmten Wagnisses enthält, für das (allein) der Ver-\n\nsicherer Versicherungsschutz gewähren will, oder ob sie in erster Linie\n\nein bestimmtes Verhalten des Versicherungsnehmers fordert, von dem\n\nes abhängt, ob er einen zugesagten Versicherungsschutz behält oder ob\n\ner ihn verliert. Wird von vornherein nur ausschnittsweise Deckung ge-\n\nwährt und nicht ein gegebener Versicherungsschutz wegen nachlässigen\n\nVerhaltens wieder entzogen, so handelt es sich um eine Risikobegren-\n\nzung (BGH, Urteil vom 14. Dezember 1994 - IV ZR 3/94 - VersR 1995,\n\n328 unter II 2 a unter anderem auch zur Einschränkung der Leistungs-\n\npflicht des Versicherers für Zahnersatz auf 80% des Rechnungsbetra-\n\nges).\n\nDie streitbefangene Klausel bietet keinerlei Anhalt dafür, der Ver-\n\nsicherer wolle den Versicherten zu einem bestimmten Verhalten, etwa\n\nzur Behandlung in Krankenhäusern im Beitrittsgebiet anhalten und dem-\n\ngemäß - wie die Revision aber meint - den Versicherten nur dann einer\n\nEigenbeteiligung aussetzen, wenn er sich freiwillig - mit Blick auf eine\n\nObliegenheit also schuldhaft - in einem Krankenhaus auf dem Gebiet der\n\nalten Bundesländer behandeln läßt. Sie geht vielmehr von Kostenunter-\n\nschieden bei der stationären Heilbehandlung in den beiden Teilbereichen\n\nDeutschlands aus und trägt den vermeintlich höheren Kosten in einem\n\nTeilbereich von vornherein und generell, also ohne Rücksicht auf die im\n\nEinzelfall anfallenden tatsächlichen Kosten, durch eine feste Selbstbetei-\n\nligungsquote Rechnung. Mit der Regelung wird demnach bei stationären\n\nBehandlungen im Gebiet der früheren Bundesrepublik von vornherein nur\n\neingeschränkter Versicherungsschutz - nämlich bis zu 80% der Kosten -\n\nversprochen, nicht aber wird bereits gewährter Versicherungsschutz we-\n\ngen eines Verhaltens des Versicherten wieder entzogen.\n\n2. In dieser Auslegung hält die Klausel auch einer Inhaltskontrolle\n\nnach § 9 AGBG stand.\n\nAllein der Umstand, daß sich der Versicherungsnehmer nach der\n\nKlausel in bestimmtem Umfang an den Krankenhauskosten zu beteiligen\n\nhat, begründet keine unangemessene Benachteiligung im Sinne des § 9\n\nAGBG. Die Selbstbeteiligung beruht auf der zu respektierenden eigen-\n\nverantwortlichen Entscheidung des Versicherungsnehmers. Auch nach\n\n§ 178b Abs. 1 VVG haftet der Versicherer bei der Krankheitskostenversi-\n\ncherung (nur) im \"vereinbarten Umfang\" für die Aufwendungen für medi-\n\nzinisch notwendige Heilbehandlungen; die Möglichkeit einer lediglich\n\nteilweisen Kostendeckung ist also auch gesetzlich anerkannt. Soweit die\n\nRevision meint, in der Krankheitskostenversicherung stellten sich jeden-\n\nfalls solche Selbstbeteiligungsklauseln als vertragszweckwidrig dar, die\n\ndie Eigenbeteiligung nach einem bestimmten Prozentsatz der angefalle-\n\nnen Kosten festlegten, ist ihr nicht zu folgen. Zwar kann eine solche Re-\n\ngelung bei sehr hohen Behandlungskosten dazu führen, daß der Versi-\n\ncherungsnehmer im Einzelfall finanziell überfordert werden kann, der\n\nVersicherungsvertrag also insoweit seine Funktion nicht mehr erfüllt. Das\n\nist aber Folge der eigenverantwortlichen Risikoeinschätzung durch den\n\nVersicherungsnehmer, der - soweit er nicht der Pflichtversicherung un-\n\nterliegt - von einer Krankheitskostenversicherung auch vollständig abse-\n\nhen kann. Die streitbefangene Klausel legt dem verständigen Versiche-\n\nrungsnehmer dieses Risiko - wie bereits das Berufungsgericht zutreffend\n\nanmerkt - auch mit der gebotenen Deutlichkeit offen. Denn es liegt auch\n\nfür den Versicherungsnehmer auf der Hand, daß eine Kostenbeteiligung\n\nmit 20% bei hohen Behandlungskosten zu erheblichen finanziellen Bela-\n\nstungen führen kann.\n\n3. Die auf die vereinbarte Selbstbeteiligung gestützte Ablehnung\n\nweiterer Leistungen durch die Beklagte widerspricht entgegen der Auf-\n\nfassung der Revision den Grundsätzen von Treu und Glauben nicht. Das\n\nmit Eingehung des Vertrages mit einem Quotentarif vom Kläger selbst\n\nübernommene Kostenrisiko bei Behandlungen in den alten Bundeslän-\n\ndern hat sich im konkreten Fall nicht zu seinen Lasten verschoben, ist\n\nvielmehr unverändert geblieben. Sollten sich die Krankenhauskosten in\n\nden neuen Bundesländern denen im früheren Bundesgebiet angenähert\n\nhaben, hat sich bei unveränderter Prämie allenfalls die Leistungsver-\n\npflichtung der Beklagten zu deren Ungunsten geändert. Mit Recht hebt\n\ndas Berufungsgericht insoweit hervor, daß sich daraus gerade unter Be-\n\nrücksichtigung der Grundsätze von Treu und Glauben keine Verpflich-\n\ntung der Beklagten ergeben kann, auf die Selbstbeteiligung des Klägers\n\nnach einer stationären Behandlung in den alten Bundesländern zu ver-\n\nzichten. Der Hinweis der Revision, die Beklagte habe schließlich von der\n\nMöglichkeit Gebrauch machen können zum Ausgleich der erhöhten Ko-\n\nsten die Prämien zu erhöhen, verfängt in diesem Zusammenhang er-\n\nsichtlich nicht. Ein solches Unterlassen ist keinesfalls geeignet, im vor-\n\nliegenden Fall den Vorwurf unzulässiger Rechtsausübung zu stützen.\n\nTerno Dr. Schlichting Ambrosius\n\n Wendt Felsch","source":"bgh","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2002/IV_ZR_140-02.pdf?__blob=publicationFile&v=1","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2003-05-14/iv-zr-140-02","cited_norms":[],"authoritative_source":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2002/IV_ZR_140-02.pdf?__blob=publicationFile&v=1","attribution":{"source":"bundesgerichtshof.de","source_url":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2002/IV_ZR_140-02.pdf?__blob=publicationFile&v=1"},"source_info":{"name":"nu:legal Deutsches Recht","operator":"Nulegal GmbH","terms":"https://recht.nulegal.eu/nutzungsbedingungen","url":"https://recht.nulegal.eu/rechtsprechung/bgh/2003-05-14/iv-zr-140-02","upstream":"https://www.bundesgerichtshof.de/SharedDocs/Entscheidungen/DE/Zivilsenate/IV_ZS/2002/IV_ZR_140-02.pdf?__blob=publicationFile&v=1","retrieved":"2026-07-10 14:23:45.957797+00:00"}}